ΦΕΡΝΟΝΤΑΣ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΠΟΥ ΕΠΙΚΕΝΤΡΩΝΕΤΑΙ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΣΤΟ ΦΩΣ ΤΗΣ ΗΜΕΡΑΣ

J. Lucian Davis

Η τελευταία δεκαετία προκάλεσε μείζονες εξελίξεις στις διαγνωστικές εξετάσεις για την ενεργό φυματίωση (TB), συμπεριλαμβανομένης της έγκρισης πολλών νέων διαγνωστικών μεθόδων από την ΠΟΥ που στηρίχθηκαν σε αυστηρά τεκμηριωμένες ανασκοπήσεις. Δυστυχώς, αυτά τα τεχνολογικά επιτεύγματα παραμένουν απρόσιτα για τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που υποβάλλονται σε αξιολόγηση της νόσου τους στις περισσότερες χώρες με υψηλό φορτίο ΤΒ, λόγω του υψηλού κόστους τους και άλλων θεμάτων που προκαλεί η εφαρμογή τους. Έτσι, το de facto πρότυπο ανάδυσης των περιπτώσεων ΤΒ  παραμένει η μικροσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων, μια τεχνική του 19ου αιώνα που περιλαμβάνει την επίστρωση πτυέλων από απόχρεμψη σε γυάλινη αντικειμενοφόρο πλάκα, τη χρώση της και την εξέτασή της για οξεάντοχους βακίλους χρησιμοποιώντας μικροσκόπιο φωτός ή φθορισμού. Ενώ είναι ευρέως αποδεκτό ότι η μικροσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων είναι μια λιγότερο ευαίσθητη και περισσότερο κοπιαστική διαδικασία από τα νεότερα διαγνωστικά εργαλεία, ένας πολύ πιο σημαντικός περιορισμός της είναι ότι συνήθως εφαρμόζεται με τρόπους που αγνοούν τις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες των ασθενών. Για παράδειγμα, στις περισσότερες νοσοκομειακές εγκαταστάσεις, η μικροσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων περιλαμβάνει ακόμη την κατά σειρά συλλογή δύο ή περισσότερων δειγμάτων πτυέλων μέσα σε 2 ή περισσότερες ημέρες, με τουλάχιστον ένα δείγμα να λαμβάνεται νωρίς το πρωί. Δυστυχώς, αυτές οι διαγνωστικές στρατηγικές που απαιτούν πολλαπλές κλινικές επισκέψεις έχουν σχετιστεί επανειλημμένα με υψηλά ποσοστά διαγνωστικής παραίτησης και καταστροφικού κόστους (δηλαδή υπερβαίνουν το 20% του ετήσιου εισοδήματος των νοικοκυριών) για τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αξιολόγηση για τη φυματίωση. Παρόλο που η ΠΟΥ έχει εκδώσει πολλές πολιτικές σχεδιασμένες για τη βελτιστοποίηση της μικροσκόπησης επιχρίσματος πτυέλων ώστε να επιτραπεί η συλλογή δύο δειγμάτων πτυέλων την ίδια ημέρα, η προσέγγιση αυτή δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως. Συνεπώς, πρέπει τώρα να εξεταστεί μια τολμηρή νέα στρατηγική διαγνωστικής τάσης για τη φυματίωση, εάν η παγκόσμια κοινότητα πρόκειται να μειώσει δραματικά το θάνατο, την ύπαρξη και το καταστροφικό κόστος της φυματίωσης έως το 2025, όπως ζητεί η End TB Strategy της ΠΟΥ. Για να επιτευχθεί αυτό, η πιο ρεαλιστική και άμεσα κλιμακωτή λύση της διαγνωστικής πολιτικής είναι να καταστεί η μικροσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων πιο αποτελεσματική και επικεντρωμένη στον ασθενή.

Δύο πρόσφατα άρθρα παρέχουν ευπρόσδεκτα στοιχεία για την προώθηση αυτής της τακτικής. Το ένα ανέφερε τα αποτελέσματα μιας μεταγενέστερης ανάλυσης δεδομένων κλινικών μελετών ώστε να απαντήσουν στην ερώτηση: "Είναι ένα δείγμα πτυέλων που λήφθηκε νωρίς το πρωί ανώτερο από τα ταχείας λήψης δείγματα για τη διάγνωση της ενεργού φυματίωσης και της παρακολούθησης για ανεπιθύμητες εκβάσεις της θεραπείας της φυματίωσης;" Οι 1931 συμμετέχοντες πήραν όλοι μέρος στην μελέτη, η οποία συνέκρινε δύο σχήματα βασισμένα στη μοξιφλοξασίνη για να συντομεύσει η διάρκεια της θεραπείας της ενεργού, ευαίσθητης στα φάρμακα φυματίωσης έναντι του συνήθους 6μηνου θεραπευτικού σχήματος. Οι συγγραφείς εξέτασαν τα αποτελέσματα της μικροσκόπησης επιχρίσματος πτυέλων, της στερεάς καλλιέργειας και της υγρής καλλιέργειας που διεξήχθησαν σε 1115 ζεύγη δειγμάτων της ίδιας ημέρας και των πρώτων πρωινών δειγμάτων που συλλέχθηκαν ως έναρξη της διάγνωσης για την ΤΒ και σε 2995 ζεύγη δειγμάτων της ίδιας ημέρας και των πρώτων πρωινών δειγμάτων που συλλέχθηκαν κατά την μετέπειτα παρακολούθηση της θεραπείας της φυματίωσης. Διαπίστωσαν ότι τα πρώτα πρωινά δείγματα δεν βελτίωσαν σημαντικά την απόδοση ως δείγματα για τη διάγνωση της ΤΒ ή την πρόβλεψη των δυσμενών αποτελεσμάτων της θεραπείας (δηλαδή, αποτυχία και υποτροπή).

Σε άλλο άρθρο περιγράφηκαν τα ευρήματα μιας συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης των μεθόδων συλλογής πτυέλων για τη διάγνωση της φυματίωσης. Οι συγγραφείς εντόπισαν 23 μελέτες, στις οποίες συμπεριλήφθηκαν 8967 συμμετέχοντες, και εξετάστηκαν 19.252 δείγματα πτυέλων για να προσδιορίσουν ποιες μη επεμβατικές μέθοδοι συλλογής πτυέλων είναι πιο αποτελεσματικές στην αύξηση της διαγνωστικής απόδοσης για την ενεργό φυματίωση. Συμπληρώνοντας τα συμπεράσματα της προηγούμενης μεταγενέστερης ανάλυσης, αυτή η συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι η συλλογή των πρώτων πρωινών πτυέλων δεν αύξησαν την απόδοση της μικροσκόπησης ή της καλλιέργειας σε σύγκριση με την ταχεία συλλογή πτυέλων. Αν και η συγκέντρωση πτυέλων 24ωρου συσχετίστηκε με αυξημένη ανίχνευση της φυματίωσης, οι σύντομες οδηγίες των συμμετεχόντων σχετικά με τον τρόπο λήψης ενός καλού δείγματος πτυέλων λίγο πριν την απόχρεμψη έδωσε παρόμοια αποτελέσματα ακόμη και από αυτά του 24ώρου χωρίς να απαιτηθεί δεύτερη επίσκεψη στην κλινική. Επιπλέον, η οδηγία της λήψης καλού δείγματος πτυέλων συνδέθηκε με αυξήσεις της απόδοσης με σημασία παρόμοια με αυτή της μοριακής εξέτασης με τη δοκιμασία Xpert MTB / RIF.

Οι παραπάνω μελέτες, που περιλαμβάνουν στοιχεία από ένα ευρύ φάσμα χωρών με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα, συμπληρώνουν τις σημαντικές προηγούμενες αποδείξεις που δείχνουν ότι η συλλογή πρώτων πρωινών δειγμάτων για μικροσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων για οξεάντοχους βάκιλλους σε σχέση με ένα αρχικό τυχαίο δείγμα προσθέτει πολύ μικρή διαγνωστική απόδοση από εκείνη που παρέχεται από τη συλλογή ενός δεύτερου τυχαίου δείγματος πτυέλων την ημέρα της παραλαβής τους. Παρόλα αυτά, η προώθηση της υιοθέτησης τέτοιων προσεγγίσεων με επίκεντρο τον ασθενή που αφορά τη μικροσκόπηση των πτυέλων αποτελεί πρόκληση, δεδομένου του μεγάλου αριθμού ανταγωνιστικών προτεραιοτήτων στη διάγνωση της φυματίωσης, συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής νέων διαγνωστικών εργαλείων και στρατηγικών ανεύρεσης περιπτώσεων. Ωστόσο, υπάρχουν τουλάχιστον τρία σημαντικά σημεία από αυτές και άλλες πρόσφατες μελέτες που θα μπορούσαν να προωθήσουν την διάδοση των διαγνωστικών στρατηγικών με επίκεντρο τον ασθενή που ενσωματώνουν:
τη μικροσκόπηση των πτυέλων
και το Xpert MTB / RIF
Πρώτον, με τη συντόμευση της αξιολόγησης για τη φυματίωση σε μία επίσκεψη, τα προγράμματα για τη φυματίωση μπορεί να είναι σε θέση να επιτύχουν μείωση του διαγνωστικού ποσοστού παραίτησης έως και 60%.
Δεύτερον, οι διαγνωστικές στρατηγικές της συλλογής πτυέλων της ίδιας ημέρας έχουν μεγάλες δυνατότητες να μειώσουν το καταστροφικό κόστος της γενικότερης περίθαλψης για τη φυματίωση, όχι μόνο για όσους υποβάλλονται σε αξιολόγηση και που τελικά διαγιγνώσκονται  με φυματίωση, αλλά και για τον πολύ μεγαλύτερο αριθμό ατόμων που δεν νοσούν.
Τρίτον, η εξάλειψη των πρόσθετων κλινικών επισκέψεων μετά από τη συλλογή των πρώτων πρωινών πτυέλων μπορεί να αφήνει ελεύθερο χρόνο για το προσωπικό της κλινικής να επικεντρωθεί σε τρεις στρατηγικές υψηλότερης αποδοτικότητας και σημασίας, δηλαδή
(1) να καθοδηγήσει κάθε ασθενή για τον τρόπο παραγωγής ενός δείγματος πτυέλων καλής ποιότητας
(2) να εξετάσει τα δείγματα και να παρέχει αποτελέσματα την ίδια ημέρα
και (3) να γίνει έναρξη της θεραπείας για όσους αποδειχθούν θετικοί την ίδια ημέρα της διάγνωσης
Τα μαθηματικά μοντέλα υποδεικνύουν ότι η κλιμάκωση τέτοιων στρατηγικών «εξέτασης και θεραπείας» με επίκεντρο τον ασθενή για τη μικροσκόπηση θα μπορούσε να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης της ΤΒ τόσο αποτελεσματικά όσο και η μοριακή εξέταση με τη δοκιμασία Xpert MTB / RIF και ότι ο συνδυασμός της μικροσκόπησης της ίδιας ημέρας με το Xpert MTB / RIF θα μπορούσε να μειώσει τη θνησιμότητα της φυματίωσης κατά 44% σε μια δεκαετία.

Συνολικά, τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν ότι η μικροσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων της ίδιας ημέρας ως μια άμεση διαγνωστική μέθοδος αξιολόγησης της φυματίωσης συνδέει την εστίαση στον ασθενή και την ποιότητα της περίθαλψης μέσω της αυξημένης αποτελεσματικότητας και του μειωμένου κόστους. Τόσο ως μια βραχυπρόθεσμη διαγνωστική στρατηγική για τη φυματίωση όσο και ως ένα μακροπρόθεσμο μοντέλο για την παροχή περίθαλψης με επίκεντρο τον ασθενή, η μικροσκόπηση της ίδιας ημέρας είναι μια προσέγγιση που αξίζει να απογειωθεί από τις σκιές της συλλογής των πρώτων πρωινών δειγμάτων πτυέλων και να δοθεί στο φως της ημέρας .

References

1. UNITAID. Tuberculosis: Diagnostics Technology Landscape. 4th ed. Geneva: WHO; 2017.Google Scholar
2. Pai M, Nicol MP, Boehme CC. Tuberculosis diagnostics: State of the art and future directions. Microbiol Spectr. 2016;4(5). doi:10.1128/microbiolspec.TBTB2-0019-2016.
3. de Cuevas RM, Lawson L, Al-Sonboli N, Al-Aghbari N, Arbide I, Sherchand JB, Nnamdi EE, Aseffa A, Yassin MA, Abdurrahman ST, et al. Patients direct costs to undergo TB diagnosis. Infect Dis Poverty. 2016;5:24.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar
4. Kemp JR, Mann G, Simwaka BN, Salaniponi FM, Squire SB. Can Malawi's poor afford free tuberculosis services? Patient and household costs associated with a tuberculosis diagnosis in Lilongwe. Bull World Health Organ. 2007;85(8):580–5.View ArticlePubMedPubMed CentralGoogle Scholar
5. Squire SB, Belaye AK, Kashoti A, Salaniponi FM, Mundy CJ, Theobald S, Kemp J. 'Lost' smear-positive pulmonary tuberculosis cases: where are they and why did we lose them? Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9(1):25–31.PubMedGoogle Scholar
6. World Health Organization. Same-day Diagnosis of Tuberculosis: Policy Statement. Geneva: WHO; 2011.Google Scholar

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ, Μ. ΠΑΝΑΓΗ, Α. ΣΚΟΥΡΟΓΛΟΥ