March 20,
2019
Richard T. Ellison III, MD reviewing Nunn AJ et
al. N Engl J Med 2019 Mar 13 Churchyard GJ. N Engl J
Med 2019 Mar 13
ΈΝΑ ΣΧΗΜΑ 9 ΕΩΣ 11 ΜΗΝΩΝ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΛΑΜΒΑΝΕ ΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ ΚΑΙ ΚΑΝΑΜΥΚΙΝΗ
ΔΕΝ ΗΤΑΝ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΑΠΟ ΕΝΑ ΗΔΗ ΥΠΑΡΧΟΝ ΣΧΗΜΑ 20 ΜΗΝΩΝ ΓΙΑ ΤΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ
ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΣΤΗ ΡΙΦΑΜΠΙΝΗ.
Η παγκόσμια συχνότητα εμφάνισης της
πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR)
κυμαίνεται σήμερα περίπου στις 500.000 περιπτώσεις ετησίως, αλλά τα στοιχεία
για τη θεραπεία αυτών των λοιμώξεων είναι περιορισμένα. Λόγω των ενθαρρυντικών
αποτελεσμάτων σε μια μελέτη παρατήρησης που έγινε για τη θεραπεία ασθενών με TB ανθεκτική στη ριφαμπίνη με
9μηνο σχήμα επτά φάρμακων (γκατιφλοξασίνη, κλοφαζιμίνη, αιθαμβουτόλη και
πυραζιναμίδη καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας συμπληρώνοντας την με
προθειοναμίδη, καναμυκίνη και ισονιαζίδη για τουλάχιστον 4 μήνες), οι
ερευνητές έχουν πλέον συγκρίνει παρόμοιο σχήμα (αντικαθιστώντας τη μοξιφλοξασίνη
αντί για τη γκατιφλοξασίνη) με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας το 2011 να συνιστά
ένα εξίσου αποτελεσματικό 20μηνο θεραπευτικό σχήμα για την MDR TB σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη
φάσης ΙΙΙ.
Το βασικό συμπέρασμα
αυτών των δυο μελετών ήταν ένα κοινό
μεικτό μέτρο που περιελάμβανε:
- παρακολούθηση μετά τη θεραπεία για παραπάνω από 76 εβδομάδες
- έλεγχος για επιβίωση του μυκοβακτηριδίου
- αρνητικοποίηση της καλλιέργειας για Mycobacterium tuberculosis στις 132 εβδομάδες και στην προηγούμενη καλλιέργεια των 76 εβδομάδων
- απουσία χρήσης επιπρόσθετων φαρμάκων ή την παράταση της διάρκειας της θεραπείας
- παρακολούθηση μετά τη θεραπεία για παραπάνω από 76 εβδομάδες
- έλεγχος για επιβίωση του μυκοβακτηριδίου
- αρνητικοποίηση της καλλιέργειας για Mycobacterium tuberculosis στις 132 εβδομάδες και στην προηγούμενη καλλιέργεια των 76 εβδομάδων
- απουσία χρήσης επιπρόσθετων φαρμάκων ή την παράταση της διάρκειας της θεραπείας
Υπήρχαν 424 άτομα που επιλέγηκαν
τυχαία από τέσσερις χώρες.
Από αυτά τα 383 άτομα που ανήκαν στον πληθυσμό με την τροποποιημένη βραχύτερη θεραπεία, φάνηκε ότι το σύντομο σχήμα δεν ήταν ευνοϊκότερο σε σχέση με τη μακρά θεραπευτική αγωγή
Χρησιμοποιώντας το βασικό συμπέρασμα όμως φάνηκε ότι αυτό απέδωσε σε 99 από τους 124 (80%) που υποβλήθηκαν σε μακρά θεραπευτική αγωγή και σε 193 από τους 245 (79%) ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βραχύτερη θεραπευτική αγωγή. Τα αποτελέσματα δεν διέφεραν σε καμία υποομάδα, συμπεριλαμβανομένου του 33% των συμμετεχόντων που είχαν μολυνθεί από τον ιό HIV. Κάποια σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια συνέβη στο 45% αυτών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μακροχρόνιες δόσεις και στο 48% των συμμετεχόντων σε βραχεία αγωγή.
Από αυτά τα 383 άτομα που ανήκαν στον πληθυσμό με την τροποποιημένη βραχύτερη θεραπεία, φάνηκε ότι το σύντομο σχήμα δεν ήταν ευνοϊκότερο σε σχέση με τη μακρά θεραπευτική αγωγή
Χρησιμοποιώντας το βασικό συμπέρασμα όμως φάνηκε ότι αυτό απέδωσε σε 99 από τους 124 (80%) που υποβλήθηκαν σε μακρά θεραπευτική αγωγή και σε 193 από τους 245 (79%) ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βραχύτερη θεραπευτική αγωγή. Τα αποτελέσματα δεν διέφεραν σε καμία υποομάδα, συμπεριλαμβανομένου του 33% των συμμετεχόντων που είχαν μολυνθεί από τον ιό HIV. Κάποια σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια συνέβη στο 45% αυτών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μακροχρόνιες δόσεις και στο 48% των συμμετεχόντων σε βραχεία αγωγή.
Όπως παρατηρήθηκε, το σύντομο
σχήμα που εξετάζεται σε αυτή τη μελέτη είναι μια σαφής πρόοδος στη θεραπεία της
MDR TB, αλλά υπάρχουν αρκετές σημαντικές επιφυλάξεις.
1) Η μελέτη περιελάμβανε μόνο ασθενείς των οποίων τα στελέχη ήταν ευαίσθητα σε φθοριοκινολόνες και αμινογλυκοσίδες
2) χρειαζόταν τακτική ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση λόγω της πιθανότητας παράτασης του διαστήματος QT με υψηλή δόση μοξιφλοξασίνης και κλοφαζιμίνης
3) και σχεδόν οι μισοί από τους λαμβάνοντες βραχεία αγωγή είχαν μια σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια.
1) Η μελέτη περιελάμβανε μόνο ασθενείς των οποίων τα στελέχη ήταν ευαίσθητα σε φθοριοκινολόνες και αμινογλυκοσίδες
2) χρειαζόταν τακτική ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση λόγω της πιθανότητας παράτασης του διαστήματος QT με υψηλή δόση μοξιφλοξασίνης και κλοφαζιμίνης
3) και σχεδόν οι μισοί από τους λαμβάνοντες βραχεία αγωγή είχαν μια σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια.
Μπορούμε να ελπίζουμε ότι
νεώτεροι παράγοντες, όπως η bedaquiline και η pretomanid, θα οδηγήσουν σε
σχήματα MDR TB που είναι ασφαλέστερα και όλα από του στόματος χορηγούμενα, ένας
στόχος για την WHO.
ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ Μ., ΜΠΕΛΛΟΥ Μ., ΣΩΤΑΚΗΣ Π.