ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΥΝΤΑΞΗ...

Η ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟΥ ΔΕΛΤΙΟΥ ΜΑΣ …

Η έκδοση του Ηλεκτρονικού Ενημερωτικού Δελτίου (NEWSLETTER) του Μικροβιολογικού - Βιοχημικού Εργαστηρίου και Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, γίνεται με τη φιλοδοξία να αποτελέσει βήμα σύντομης και υπεύθυνης επικοινωνίας, ενημέρωσης και διαλόγου, σε επίκαιρα θέματα εργαστηριακής πρακτικής, στο χώρο του Νοσοκομείου μας .

Με στόχο την ενημέρωση για τεκμηριωμένες θέσεις και οδηγίες , βάσει των εφαρμοζόμενων εργαστηριακών διαδικασιών και μεθόδων και της σύγχρονης βιβλιογραφίας, την παρουσίαση και συζήτηση των θεμάτων ορθολογικής διαχείρισης των διατιθέμενων πόρων και των σύγχρονων μεθόδων εργαστηριακής διάγνωσης, αλλά και της παρουσίασης, για διευκόλυνση του έργου των κλινικών συναδέλφων, χρήσιμων επιδημιολογικών και στατιστικών στοιχείων, από τα δεδομένα του εργαστηρίου, το «Δελτίο» θα θεωρηθεί ότι έχει επιτύχει, όταν η έκφραση «… το γράφει και το NEWSLETTER του Εργαστηρίου…», θα αποτελεί την επιβεβαίωση της εγκυρότητας και της τεκμηριωμένης επιστημονικής γνώσης.

Στην θεματολογία του θα υπάρχει ως βασικό στοιχείο και το « Βήμα Διαλόγου » , με όλες τις υπηρεσίες και τους εργαζόμενους του Νοσοκομείου μας, για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών μας από το Εργαστήριο. Στόχος μας θα είναι να συμβάλει και ως πηγή πληροφόρησης για θέματα κοινού ενδιαφέροντος, όπως για την πρόληψη των λοιμώξεων, την υγιεινή και ασφάλεια, τη συνεργασία εργαστηρίου και κλινικής κτλ.

Ελπίζω ότι το ηλεκτρονικό αυτό ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ, που κυκλοφορεί με τη συμβολή όλων των εργαζόμενων στο εργαστήριο, τους οποίους συγχαίρω και ευχαριστώ, θα αποτελέσει για όλους μας ένα καθημερινό εργαλείο εργασίας και ενημέρωσης και καλούμε -όλους τους αποδεκτές- για τη δική σας συνεισφορά, με κείμενα και παρατηρήσεις, για την επιτυχία των στόχων έκδοσης του .

Δρ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Δ. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ

τ. ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ

Παρασκευή 26 Μαΐου 2017

ΙΤΑΛΙΑ: ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ή ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΓΟΝΙΚΗΣ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑΣ (5/2017)


ΑΝΟΙΚΤΟΣ Ο ΔΙΑΛΟΓΟΣ ΠΑΓΚΟΣΜΙΩΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΩΝ


ΑΠΟ ΤΟΝ ΤΥΠΟ….

Δρ Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ MD, MPH, PhD


ΙΤΑΛΙΑ

Υποχρεωτικός θα είναι από την επόμενη σχολική χρονιά ο εμβολιασμός των παιδιών που εγγράφονται και παρακολουθούν τα μαθήματα σε τάξεις παιδικών σταθμών, σε δημοτικά και σε γυμνάσια της Ιταλίας, με απόφαση της κυβέρνησης του Πάολο Τζεντιλόνι.

Η απόδειξη μέσω του ειδικού βιβλιαρίου υγείας ότι έχουν γίνει και εξακολουθούν να γίνονται τα προβλεπόμενα εμβόλια θα είναι υποχρεωτική για την εγγραφή σε νηπιαγωγεία και παιδικούς σταθμούς, δηλαδή μέχρι το έκτος έτος της ηλικίας.

Από το Δημοτικό και πέρα δεν προβλέπεται η απαγόρευση εγγραφής και παρακολούθησης των μαθημάτων, αλλά θα μπορεί να επιβάλλεται πρόστιμο μέχρι και 7.500 ευρώ στους γονείς και το δικαστήριο ανηλίκων θα έχει το δικαίωμα να αποφασίζει, αν το κρίνει αναγκαίο, την αφαίρεση της γονικής επιμέλειας.

Συνολικά, τα υποχρεωτικά εμβόλια είναι δώδεκα, στα οποία συμπεριλαμβάνονται εκείνα κατά της ιλαράς, της ερυθράς, της πολιομυελίτιδας, της ηπατίτιδας Β, της ανεμοβλογιάς και του κοκκύτη.

Οι ειδικοί εξηγούν ότι με τον τρόπο αυτό προφυλάσσονται και τα παιδιά εκείνα που πάσχουν από χρόνια προβλήματα του ανοσοποιητικού συστήματος και τα οποία μπορούν να αντιμετωπίσουν σοβαρές συνέπειες αν τους μεταδοθεί μια από τις ασθένειες αυτές. Η δε υπουργός υγείας της Ιταλίας Μπεατρίτσε Λορεντσίν υπογραμμίζει πως ακριβώς με τα βασικής σημασίας αυτά εμβόλια ξεκινά η πραγματική φροντίδα για την δημόσια υγεία.

Η απόφαση ελήφθη έπειτα από σειρά διαφωνιών και δημοσίων συζητήσεων σχετικά με το αν τα εμβόλια θα πρέπει να είναι υποχρεωτικά δια νόμου και με το που αρχίζει και που τελειώνει η ελευθερία των γονέων εκείνων οι οποίοι δεν θέλουν να εμβολιάσουν τα παιδιά τους.

Η κυβέρνηση Τζεντιλόνι αποφάσισε τελικά να επιστρέψει στον υποχρεωτικό εμβολιασμό των μαθητών έπειτα από την δημοσιοποίηση στοιχείων που δείχνουν ότι την τελευταία περίοδο έχουν αυξηθεί στην Ιταλία τα κρούσματα ιλαράς.

ΕΛΛΑΣ
Ερευνα του London School of Tropical Medicine and Hygiene αποτυπώνει την άποψη ενός 25% των γονιών στην Ελλάδα πως τα εμβόλια δεν είναι ασφαλή, γεγονός που επιβάλλει τον εντοπισμό των αιτιών αυτής της επιφύλαξης σε ευρωπαϊκό επίπεδο, την αξιολόγηση της ασφάλειας των εμβολίων μέσω του ΕΜΑ και του ECDC, καθώς και τη συνεχή εγρήγορση και συστηματική ενημέρωση των πολιτών για την «ασπίδα προστασίας» που παρέχουν οι εμβολιασμοί.
Κρίσιμο ρόλο εδώ μπορεί να επιτελέσει η μεταρρύθμιση στην ΠΦΥ, η οποία προάγει την κουλτούρα της πρόληψης και προσφέρει ολιστική φροντίδα υγείας.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΟΥΛΗ ( 5/2017)

Την Παρασκευή 19 Μαΐου 2017 , συζητήθηκε  στη Βουλή το θέμα του αντιεμβολιαστικού κινήματος, το όποιο φαίνεται να προσλαμβάνει πλέον διαστάσεις και στη χώρα μας.

«…….Αναπτύσσεται, δυστυχώς, ένα αντιεπιστημονικό κίνημα, που αμφισβητεί την αξία των εμβολίων. Είναι επικίνδυνο και πέρα από κάθε λογική, επειδή τα εμβόλια είναι αποδεδειγμένα και σύμφωνα και με τον ΠΟΥ η σημαντικότερη υγειονομική παρέμβαση στην εποχή μας, η οποία έχει σώσει εκατομμύρια ανθρώπους από θανάτους και από άλλα προβλήματα. Ενδεικτικά, το 2002 η Ευρώπη κηρύχθηκε ήπειρος ελεύθερη πολιομυελίτιδας και είναι συντριπτικά τα στοιχεία υπέρ των εμβολιασμών ……..Στην Ελλάδα «το πρόβλημα είναι μικρό. Όμως, και οι παιδίατροι, αλλά και οι επαγγελματίες υγείας….., έρχονται όλο και περισσότερο σε επαφή με ανθρώπους, οι οποίοι προβληματίζονται, έχουν δεύτερες σκέψεις, ανησυχούν»….και έγινε λόγος για την  ανάγκη τροποποίησης του υφιστάμενου θεσμικού πλαισίου, όπως σε άλλες χώρες. . Ειδικότερα, αναφέρθηκε ότι ….«Η ενδεχόμενη τροποποίηση του νομικού πλαισίου είναι μια συζήτηση που πρέπει να ανοίξει. Υπάρχουν προαιρετικά, υποχρεωτικά και αναγκαστικά προγράμματα εμβολιασμών ανά τον κόσμο. Η Αυστραλία έχει οικονομικά κίνητρα, δηλαδή, οι γονείς παίρνουν χρήματα, όταν ολοκληρώνουν το εμβολιαστικό πρόγραμμα. Υπάρχουν χώρες, όπως ο Καναδάς, όπου η ολοκλήρωση των εμβολίων είναι προϋπόθεση για τη φοίτηση στο σχολείο. Και υπάρχει και η Σλοβενία, η οποία είναι η πρώτη χώρα, η οποία έχει συνδέσει και ποινές με την άρνηση εμβολιασμού των παιδιών. …Στη χώρα μας, παρ’ όλο που οι εγκύκλιοι του Υπουργείου μιλάνε για υποχρεωτικό εμβολιασμό, δεν υπάρχει ποινή και δεν υπάρχει έλεγχος….. Σε πρώτη φάση η δημιουργία ενός συστήματος κινήτρων και αντικινήτρων και όχι ποινών, θα ήταν ίσως το ενδιάμεσο βήμα ,που θα μας οδηγούσε σε μια πιο συγκεκριμένη και πιο αυστηρή νομοθεσία».

Η άποψη του ΥΥ είναι …η ενίσχυση της κουλτούρας πρόληψης και όχι «κατασταλτικού κατά κάποιον τρόπο ή τιμωρητικού χαρακτήρα παρέμβαση σε αυτήν τη φάση που ακόμα το πρόβλημα δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένο στη χώρα μας». Συγκεκριμένα, «Η προσπάθεια που θα γίνει στο επόμενο διάστημα, για να ενισχυθεί  η πρωτοβάθμια φροντίδα -που εμπεριέχει την πρόληψη στην αγωγή υγείας του πληθυσμού, αλλά και τη λογική του οικογενειακού παιδιάτρου, ο οποίος έχει την ευθύνη και φροντίζει για την πρόληψη σε έναν συγκεκριμένο πληθυσμό, τους εμβολιασμούς, τους προσυμπτωματικούς ελέγχους κ.λ.π.- ………συνιστά μια πάρα πολύ σημαντική κουλτούρα, η οποία έλειπε μέχρι τώρα …Υπάρχει μια σκέψη να είναι υποχρεωτικό ,ο γονιός που αρνείται να εμβολιαστεί το παιδί του ,να υπογράφει ένα έντυπο το οποίο θα καταχωρείται στο βιβλιάριο υγείας του παιδιού και άρα, στον ηλεκτρονικό φάκελο… Και το κρίσιμο ζήτημα, είναι…., μια καμπάνια καθολικής ενημέρωσης που το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει αποφασίσει να την προχωρήσει. Έχουν κυκλοφορήσει φυλλάδια και αφίσες ήδη στα νοσοκομεία και στα κέντρα υγείας... Και προετοιμάζεται, και  ένα ειδικό τηλεοπτικό σποτ, ένα φιλμάκι, το οποίο θα μπορεί να προβάλλεται και να υπάρχει η προσπάθεια ευαισθητοποίησης και των πολιτών και των επαγγελματιών υγείας».  

Παρασκευή 19 Μαΐου 2017

ΥΓΙΕΙΝΗ ΤΩΝ ΧΕΡΙΩΝ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΓΑΝΤΙΩΝ ΣΕ ΧΩΡΟΥΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ


ΒΟΥΤΟΥ ΜΑΡΙΑ
Παρασκευάστρια Μικρ/κου Εργαστηρίου


Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας(ΠΟΥ) αναγνωρίζοντας το γεγονός ότι η υγιεινή των χεριών αποτελεί έναν από τους βασικότερους  παράγοντες για την ασφάλεια των ασθενών σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας , θέτει το θέμα σε ύψιστη προτεραιότητα και ξεκινάει εκστρατεία για
την προώθηση της υγιεινής των χεριών.

 Χρήση των γαντιών

   Η χρήση των γαντιών από εργαζόμενους εφαρμόζεται στην καθημερινή κλινική πράξη ως μέρος
των βασικών προφυλάξεων  ή στο πλαίσιο εκτέλεσης επεμβατικών διαδικασιών.
Σύμφωνα με τις οδηγίες του ΠΟΥ η χρήση των γαντιών επιβάλεται:

  1. πριν από κάθε καθαρό ή άσηπτο χειρισμό
2.   όταν υπάρχει επαφή με αίμα, βιολογικά υγρά, βλεννογόνους ή μολυσμένο δέρμα
      3.   κατά την απομάκρυνση μολυσμένων αντικειμένων και τον καθαρισμό μολυσμένων               επιφανειών
      4.    όταν απαιτείται η εφαρμογή ειδικών προφυλάξεων επαφής στον ασθενή

Τα γάντια πρέπει να αφαιρούνται:

  1. μετά την επαφή με τον ασθενή και πριν τη φροντίδα του επόμενου
  2. μετά την επαφή με μολυσμένη περιοχή και πριν την επαφή με την επόμενη κατά την
φροντίδα του ίδιου ασθενούς.
      3.   όταν σχισθούν ή όταν μολυνθούν

   Η εφαρμογή της υγιεινής των χεριών απαιτείται πάντα πριν και μετά τη χρήση γαντιών για 
την αποφυγή μετάδοσης μικροβίων στον ασθενή αλλά και στο νοσοκομειακό περιβάλλον.
Τα γάντια είναι υλικό που πρέπει να χρησιμοποιείται για μία μόνο πρακτική στη φροντίδα του ασθενούς και πρέπει να απορρίπτονται αμέσως μετά το τέλος αυτής.

  Η χρήση γαντιών σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστά την υγιεινή των χεριών.

Τα πέντε βήματα  για την υγιεινή των χεριών     

-         πριν από την επαφή με τον ασθενή
-         πριν από κάθε καθαρό ή άσηπτο χειρισμό
-         μετά από την έκθεση σε σωματικά υγρά του ασθενή
-         μετά από την επαφή με τον ασθενή
-         μετά από την επαφή με το άμεσο άψυχο περιβάλλον του ασθενή

Αυτές είναι οι 5 βασικές ενδείξεις για την εφαρμογή της υγιεινής των χεριών που θέτει ο ΠΟΥ.

Προϊόντα που χρησιμοποιούνται για την υγιεινή των χεριών

Απλό σαπούνι
  Πρόκειται για απορρυπαντικά  που χρησιμοποιούνται για την καθαριότητα του δέρματος χωρίς να
περιέχουν πρόσθετες αντιμικροβιακές ουσίες. Πλύσιμο με απλό σαπούνι και νερό αφαιρεί τους ρύπους και σε μικρό βαθμό την παροδική μικροβιακή χλωρίδα από τα χέρια.

Αντισηπτικοί παράγοντες
  Αντιμικροβιακές ουσίες που αδρανοποιούν ή μειώνουν την ανάπτυξη μικρ/σμών  πάνω
σε ζωντανούς ιστούς(π.χ αλκοόλες, τα άλατα του τεταρτοταγούς αμμωνίου, τα  ιωδοφόρα, η χλωρεξιδίνη και η τρικλοζάνη.

Αντιμικροβιακό σαπούνι
  Σαπούνι που περιέχει αντισηπτικό παράγοντα

Αλκοολούχο σκεύασμα επάλειψης χεριών(Alcohol-based hand rub)
  Σκεύασμα(υγρό, γέλη ή αφρός)  που περιέχει αλκοόλη, σχεδιασμένο για εφαρμογή στα χέρια
 για αδρανοποίηση και / ή μείωση της ανάπτυξης μικρ/σμών

Άνυδρο αντισηπτικό σκεύασμα (Waterless antiseptic agent)
  Σκεύασμα που περιέχει αντισηπτικό παράγοντα το οποίο δεν χρειάζεται ξέπλυμα με νερό μετά την εφαρμογή του  στα χέρια.



Βιβλιογραφία
1.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care, First Global Patient Safety Challenge Clean Care in Safer Care,World Health Organization, 2009.

2.ΚΕΕΛΠΝΟ,Κατευθυντήριες οδηγίες για την υγιεινή των χεριών και τη χρήση γαντιών στο νοσοκομείο, 2007.
 

Η ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΣΕ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΣ - ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ



ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΠΑΓΡΥΠΝΙΣΗ
 
Μαρία Γιαννακάκη  
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Μια πρόσφατη ενημέρωση μας παρέχει πληροφορίες που αφορούν τον κίνδυνο μετάδοσης στην EU ενός MDR TB κλώνου που εντοπίστηκε αρχικά σε 7 άτομα που αιτούνταν ασύλου, από το Κέρας της Αφρικής ,οι οποίοι πρόσφατα κατοικούσαν στην Ελβετία. Παροτρύνθηκε η διερεύνηση των επιπτώσεων αυτής της διασποράς στη δημόσια υγεία της EU.

Διασπορά περιστατικών σε πολλές χώρες όπως αυτή της MDR TB που αφορά σε 25 μετανάστες στους οποίους έχει γίνει ανάλυση της αλληλουχίας ολόκληρου του γονιδιώματος και των 25 στελεχών (WGS). Και οι 25 περιπτώσεις είχαν ένα πρόσφατο ιστορικό μετανάστευσης από την Σομαλία (22 περιπτώσεις), την Ερυθραία (2 περιπτώσεις) και την Αιθιοπία (1 περίπτωση). Από αυτές τις 25 περιπτώσεις οι 13 αναφέρθηκαν στην Γερμανία, οι 8 στην Ελβετία, οι 2 στην Αυστρία και από μια στη Φιλανδία και στη Σουηδία. Η WGS των 25 στελεχών αυτού του πρόσφατου φαινομένου διασποράς ενισχύει την υπόθεση ότι οι περιπτώσεις αυτές είναι μέρος μιας αλυσίδας πρόσφατης μετάδοσης που πιθανώς να έγινε είτε στη χώρα καταγωγής των μεταναστών είτε σε ένα μέρος κατά μήκος της διαδρομής μετανάστευσης προς τη χώρα προορισμού τους. Βασιζόμενοι στις μέχρι τώρα διαθέσιμες πληροφορίες δεν είναι δυνατόν να αποκλείσουμε ακόμη ότι η μετάδοση συνέβη σε μια χώρα της EU/EFTA.
Γι' αυτό παραμένει σημαντικό να ερευνηθεί ταχέως η έκθεση σε παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου του ταξιδιωτικού ιστορικού και των δρομολογίων των ασθενών και των ατόμων που ήρθαν σε επαφή, και να γνωστοποιηθεί αυτή η πληροφορία και να καθοριστεί το εάν η μετάδοση έγινε σε μια χώρα της EU/EFTA, κατά τη διάρκεια της μετανάστευσης ή στην χώρα καταγωγής των μεταναστών. Επιπρόσθετα πρέπει να ληφθούν βάσει των αποτελεσμάτων των ερευνών τα κατάλληλα μέτρα πρόληψης και ελέγχου.
Παρ' όλο που ο αριθμός των περιπτώσεων που έχει εντοπιστεί μέχρι στιγμής δείχνει πως υπάρχει περιορισμένος κίνδυνος να γίνει αυτή η διασπορά ένα ευρύτατο γεγονός στην Ευρώπη, ακόμη περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να βρεθούν στο μέλλον ότι σχετίζονται με αυτή τη διασπορά.
Η εύρεση περιπτώσεων πρόσφατης ενεργούς ΤΒ και η διεξαγωγή τεστ ευαισθησίας σε αντιβιοτικά, ειδικά σε νεοαφιχθέντες μετανάστες από το Κέρας της Αφρικής, είναι σημαντική προκειμένου να ταυτοποιηθούν και να θεραπευτούν οι ενεργές περιπτώσεις και να υπάρξει παροχή προληπτικής θεραπείας ή παρακολούθησης σε αυτούς που διαγνώστηκαν με λανθάνουσα μυκοβακτηριδιακή λοίμωξη. 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΝΟΣΟ 
Η πολυανθεκτική φυματίωση (MDR TB) ορίζεται ως η φυματιώδης νόσος (TB) που προκαλείται από ένα στέλεχος του Mycobacterium tuberculosis complex που είναι ανθεκτικό τουλάχιστον στην ριφαμπικίνη και στην ισονιαζίδη. Η MDR TB είναι ένα επείγον θέμα προτεραιότητας που αφορά την υγεία στην Ευρώπη, με σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία και στο κόστος που σχετίζονται με την ακριβή και παρατεταμένη θεραπεία που συχνά απαιτείται. Ανεπαρκής ή ατελής θεραπεία της ΤΒ είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αντοχής μεταξύ των περιπτώσεων ΤΒ και συνήθως σχετίζεται με διακοπτόμενη χρήση φαρμάκων, λάθη στην ιατρική συνταγογράφηση, ανεπαρκής τήρηση της θεραπείας από τους ασθενείς και κακής ποιότητας αντιφυματικών φαρμάκων.
Οι επιλογές για την πρόληψη της ΤΒ λοίμωξης με αντιβιοτική θεραπεία μεταξύ των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με περιπτώσεις MDR TB είναι περιορισμένες και απαιτούν μια αξιολόγηση του κινδύνου ατομικά λαμβάνοντας υπόψη:
- τον κίνδυνο για εξέλιξη σε ΤΒ νόσο
- την ευαισθησία στα αντιβιοτικά που έχει η αρχική περίπτωση
- ο κίνδυνος των παρενεργειών των φαρμάκων
Οι πρόσφυγες που μεταναστεύουν από εμπόλεμες ή υποβαθμισμένες περιοχές μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για TB και MDR TB λόγο της κατάρρευσης της υποδομής των υπηρεσιών υγείας τους υπό αυτές τις συνθήκες. Κάποιες ομάδες μεταναστών που περιλαμβάνουν πρόσφυγες, απορριφθέντες αιτούντες ασύλου, θύματα του εμπορίου λευκής σαρκός και μετανάστες χωρίς έγγραφα μπορεί να βρίσκονται σε έναν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο (MDR) TB λόγο απορίας, κακών κοινωνικών συνθηκών (πχ συνωστισμού, κακές συνθήκες διαμονής, φυλάκισης ή κράτησης και απώλειας στέγης διαμονής). Άλλοι παράγοντες αυξημένου κινδύνου (MDR) TB είναι η επαφή με άλλους μετανάστες από χώρες με υψηλή επίπτωση της νόσου οπότε αυτοί μολύνονται από MDR TB κατά τη διάρκεια της μεταναστευτικής διαδρομής τους (ή αφού διέλθουν στη χώρα φιλοξενίας) και τέλος η επιλοίμωξη (πχ σε άτομα με HIV).
Το φορτίο της ΤΒ νόσου σε χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο επηρεάζει δυσανάλογα περισσότερο τον πληθυσμό των μεταναστών που γεννήθηκαν εκτός αυτών των χωρών, και η μετάδοση είναι τεκμηριωμένο ότι συμβαίνει ως επί το πλείστον μεταξύ κοινοτήτων μεταναστών ή μεταξύ ντόπιων κατοίκων και λιγότερο μεταξύ μεταναστών και ντόπιων. Η ενεργή νόσος συμβαίνει σε ποσοστό 5-10% σε αυτούς που μολύνθηκαν και εκδηλώνεται μέσα σε λίγους μήνες ή πολλά χρόνια μετά την μόλυνση ενώ για τους HIV θετικούς η ενεργή νόσος εμφανίζεται σε ποσοστό μέχρι 10% ανά έτος.

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΓΕΓΟΝΟΣ
Τον Δεκέμβριο του 2016 αναφέρθηκε αρχικά από την Ελβετία μια διασπορά 7 περιπτώσεων MDR TB σε νεοαφιχθέντες μετανάστες, 5 από τη Σομαλία, 1 από την Ερυθραία και 1 από την Αιθιοπία. Επιπρόσθετα, μετά από αυτή την αναφορά,  η Γερμανία, η Αυστρία , η Φιλανδία και η Σουηδία ανέφεραν επίσης περιπτώσεις που συνδέονταν με αυτή τη διασπορά μέσω ανάλυσης της αλληλουχίας ολόκληρου του γονιδιώματος των στελεχών (WGS). Η Ελβετία αργότερα ανέφερε και μια όγδοη περίπτωση.
Από τις 14 Μαρτίου του 2017 στελέχη από 25 περιπτώσεις αποτελούν μέρος μιας διασποράς στην οποία έγινε ανάλυση WGS των στελεχών από τα οποία τα 13 προέρχονταν από τη Γερμανία, 8 από την Ελβετία, 2 από την Αυστρία, 1 από τη Φιλανδία και 1 από τη Σουηδία. Όλες οι περιπτώσεις είχαν πρόσφατο ιστορικό μετανάστευσης από τη Σομαλία (22), από την Ερυθραία (2) και από την Αιθιοπία (1).
Το Γερμανικό Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων χρησιμοποίησε ως μέσο πληροφορίας τον μονονουκλεοτιδικό πολυμορφισμό (SNP) καλύπτοντας 1.157 δυνητικά μεταβλητές θέσεις του γονιδιώματος του Mycobacterium tuberculosis με την ανάλυση WGS. Όλες οι περιπτώσεις της διασποράς που αναλύθηκαν με WGS διέφεραν το πολύ σε μόνο ένα SNP.
Επιπρόσθετα η Γερμανία ανέφερε μια πιθανή περίπτωση με αρνητική καλλιέργεια με επιδημιολογική σύνδεση με αυτές τις 25 επιβεβαιωμένες περιπτώσεις, μια περίπτωση με θετική καλλιέργεια και το ίδιο μοτίβο στο τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά που συνδεόταν επιδημιολογικά με τις ανωτέρω περιπτώσεις (η WGS ανάλυση δεν ήταν δυνατή) και τέλος μια αμφίβολα συνδεόμενη περίπτωση (εκκρεμεί η WGS ανάλυση). Η Γαλλία ανέφερε άλλες 2 περιπτώσεις υπό διερεύνηση (εκκρεμεί η WGS ανάλυση).
Τα δεδομένα από 2.828 στελέχη MDR TB από το ECDC που αφορούν στη χρονική περίοδο από το 2003 μέχρι το 2015 έδειξαν ότι το στέλεχος της διασποράς ήταν σπάνιο.  Μόνο δυο στελέχη MDR TB από τα συγκρινόμενα είχαν το ίδιο MIRU-VNTR 24 μοτίβο με το στέλεχος της διασποράς, τα οποία προέρχονταν από το Βέλγιο. Στην πρώτη περίπτωση η χώρα καταγωγής ήταν η Σομαλία και διαγνώστηκε το 2011 και στην δεύτερη περίπτωση η χώρα καταγωγής ήταν το Τζιμπουτί και διαγνώστηκε το 2013.
Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Εργαστήριο Αναφοράς της Φυματίωσης όταν υπάρχει μεταξύ στελεχών διαφορά σε λιγότερο από 6 SNPs μπορεί να δηλώνει ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ. Τα στελέχη στην πρόσφατη διασπορά διέφεραν μόνο σε ένα SNP, υποδηλώνοντας μια ΚΟΙΝΗ ΠΗΓΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΜΕΣΑ ΣΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΔΥΟ Ή ΤΡΙΑ ΧΡΟΝΙΑ. 
Αυτές οι περιπτώσεις της διασποράς ήταν διαφορετικές σε 6 ή περισσότερα SNPs από την κοντινότερη σε ομοιότητα περίπτωση από το Τζιμπουτί γι' αυτό πιθανολογείται μια απόκλιση στην προέλευση της λοίμωξης σε σχέση με το Κέρας της Αφρικής άνω των τριών χρόνων.
Η ανάλυση του γενεαλογικού δένδρου που δείχνει την εξέλιξη των στελεχών υποδηλώνει για παράδειγμα πως το στέλεχος 109-16 του Τζιμπουτί και τα στελέχη της διασποράς ΜΟΙΡΑΖΟΝΤΑΙ ΕΝΑΝ ΚΟΙΝΟ ΠΡΟΓΟΝΟ.
Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η καταγωγή του στελέχους διασποράς προέρχεται από το Κέρας της Αφρικής. Περεταίρω συγκρίσεις των προφίλ με WGS ανάλυση των περιπτώσεων αυτής της διασποράς και επιπρόσθετων στελεχών που "κυκλοφορούν" στην Αφρική θα μπορούσε να επιβεβαιώσει την ΠΡΟΓΟΝΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ και μπορεί να έκανε δυνατή την εύρεση της πιθανής ημερομηνίας διαχωρισμού του στελέχους διασποράς από τα άλλα. 
Μια ανάλυση των περιπτώσεων της Ελβετίας δείχνει ότι οι περισσότερες περιπτώσεις αναφέρουν συμπτώματα κατά την άφιξη των μεταναστών ή πριν υποδεικνύοντας ότι η μετάδοση πιθανώς να μην συνέβη στην Ελβετία. 6 από τους πρόσφυγες είχαν διαμείνει για καιρό στην Λιβύη κάτω από αβέβαιες συνθήκες ιδανικές για μετάδοση ΤΒ.

Η ECDC ΑΞΙΟΛΟΓΕΙ ΤΙΣ ΑΠΕΙΛΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ EU 
Σύμφωνα με πληροφορίες του WHO που αφορούν την ΤΒ, η εκτιμώμενη επίπτωση της ΤΒ στην Σομαλία ήταν 274 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμό το 2015. Σύμφωνα με την ίδια πηγή η MDR TB εκτιμάται ότι είναι η αιτία για 8.7% των νέων περιπτώσεων ΤΒ. Η MDR TB ανευρέθηκε σε 47% από προηγουμένως θεραπευθείσες περιπτώσεις ΤΒ στην Σομαλία. Σύμφωνα με τον IOM 2.1% των προσφύγων στην Ευρώπη δηλαδή περίπου 10.000 άνθρωποι έρχονται από τη Σομαλία.
Ο τρόπος μελέτης των στελεχών αυτών των περιπτώσεων διασποράς που αναλύθηκαν με WGS και βρέθηκε ότι είχαν μέγιστη διαφορά σε ένα SNP υποδεικνύει ότι η μετάδοση ήταν πρόσφατη και πιθανώς συνέβη:
- είτε στη χώρα καταγωγής των ασθενών
- είτε κατά τη διάρκεια της μεταναστευτικής τους πορείας προς τη χώρα προορισμού
- είτε ακόμη και στη χώρα προορισμού
Γι' αυτό, με βάση τις διαθέσιμες πληροφορίες, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε ότι η μετάδοση δεν έγινε σε μια χώρα της EU/EFTA.
Μολυσμένα άτομα που δεν έχουν ενεργή ΤΒ δεν είναι μολυσματικά. Ωστόσο διατρέχουν κίνδυνο να αναπτύξουν ενεργή ΤΒ νόσο και να γίνουν μολυσματικά. Ο κίνδυνος κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ασθενούς με επιβεβαιωμένη λανθάνουσα ΤΒ να επανενεργοποιηθεί η ΤΒ νόσος του, εκτιμάται ότι είναι 5-10%, με την πλειονότητα να αναπτύσσει ενεργό ΤΒ νόσο μέσα στα πρώτα 5 χρόνια μετά την αρχική μόλυνση.
Ο ξεκάθαρος κίνδυνος της μετάδοσης μέσα στις χώρες της EU/EFTA αφορά τον κίνδυνο μετάδοσης εντός του προσβεβλημένου πληθυσμού των μεταναστών, όμως ένας χαμηλός κίνδυνος μετάδοσης στους ντόπιους κατοίκους δεν μπορεί να υποεκτιμηθεί. Ο κίνδυνος είναι μικρός επειδή ένα κρούσμα ΤΒ σε έναν πληθυσμό ξενικής καταγωγής δεν έχει σημαντική επίδραση στο σύνολο των κρουσμάτων ΤΒ του γηγενούς πληθυσμού. Γι' αυτό το λόγο, παρ' όλο που παραμένει ο κίνδυνος να ανιχνευτούν επιπλέον νέες περιπτώσεις μεταξύ νεοαφιχθέντων μεταναστών, ο κίνδυνος της μετάδοσης στον πληθυσμό της EU/EFTA είναι μικρός.
Η ανεύρεση νέων περιπτώσεων ενεργούς φυματίωσης (ΤΒ) και η διεξαγωγή τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, ειδικά σε νεοαφιχθέντες μετανάστες από το Κέρας της Αφρικής, είναι σημαντικά, με σκοπό την ταυτοποίηση-θεραπεία ενεργών περιπτώσεων ΤΒ και την παροχή προληπτικής θεραπείας ή παρακολούθησης αυτών που διαγνώστηκαν με λανθάνουσα μυκοβακτηριδιακή λοίμωξη.
  
References 
1. Matteelli A, Roggi A, Carvalho AC. Extensively drug-resistant tuberculosis: epidemiology and management. Clin Epidemiol. 2014;6:111-8. 
2. Hargreaves S, Lonnroth K, Nellums LB, Olaru ID, Nathavitharana RR, Norredam M, et al. Multidrug-resistant tuberculosis and migration to Europe. Clin Microbiol Infect. 2016 Sep 23. 
3. Abubakar I, Zignol M, Falzon D, Raviglione M, Ditiu L, Masham S, et al. Drug-resistant tuberculosis: time for visionary political leadership. Lancet Infect Dis. 2013 Jun;13(6):529-39. 
4. World Health Organization. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. Geneva: WHO; 2015. 
5. European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012. 
6. Pareek M, Greenaway C, Noori T, Munoz J, Zenner D. The impact of migration on tuberculosis epidemiology and control in high-income countries: a review. BMC Med. 2016 Mar 23;14:48. 
7. Nikolayevskyy V, Kranzer K, Niemann S, Drobniewski F. Whole genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis for detection of recent transmission and tracing outbreaks: A systematic review. Tuberculosis (Edinburgh, Scotland). 2016 May;98:77-85. 
8. Comstock GW, Livesay VT, Woolpert SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence. Am J Epidemiol. 1974 Feb;99(2):131-8. 
9. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis. Principles and recommendations. Geneva: WHO; 2013. 
10. Lonnroth K, Migliori GB, Abubakar I, D'Ambrosio L, de Vries G, Diel R, et al. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries. Eur Respir J. 2015 Apr;45(4):928-52.

Παρασκευή 12 Μαΐου 2017

ΤΟΞΙΝΗ CLOSTRIDIUM DIFFICILE



ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ΜΑΡΙΑ ,ΕΙΔ. ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ « Η ΣΩΤΗΡΙΑ» 

Το Clostridium difficile είναι η αιτία του Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD), μιας διάρροιας που σχετίζεται με αντιβιοτικά και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας (PMC). Σε αυτές τις διαταραχές η υπερανάπτυξη του Clostridium difficile συμβαίνει στο έντερο, τυπικά ως μια συνέπεια της χρήσης αντιβιοτικών. Η κλινδαμυκίνη και οι ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνες είναι τα πιο συχνά σχετιζόμενα αντιβιοτικά με  CDAD and PMC, όμως σχεδόν όλα τα αντιμικροβιακά μπορεί να ευθύνονται γι΄ αυτές τις νόσους. Η ΝΟΣΗΣΗ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΟΞΙΝΗΣ Α ΚΑΙ/Ή Β. Η θεραπεία συνίσταται σε διακοπή του αντιβιοτικού φαρμάκου και εάν τα συμπτώματα επιμένουν τότε χορηγείται μετρονιδαζόλη, βανκομυκίνη κ.α.


Η διάγνωση βασίζεται:
A.      σε κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά
B.      καλλιέργειες και κυτταροτοξικές δοκιμασίες που είναι απαιτητικές εργαστηριακά και χρονοβόρες
C.      ανοσοδοκιμασίες ανίχνευσης τοξίνης που δεν έχουν μεγάλη ευαισθησία
D.      δοκιμασίες PCR που χρησιμοποιείται για ταχεία διάγνωση του CDAD and PMC
ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΦΕΡΟΥΝ ΣΤΕΛΕΧΗ CLOSTRIDIUM DIFFICILE KAI NA EINAI ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ. Γι' αυτό ένα θετικό αποτέλεσμα ενός τεστ πρέπει πάντα να συνεκτιμηθεί και με την κλινική εικόνα.

Ένα μοναδικό, πρόσφατα συλλεγμένο δείγμα κοπράνων (10-20ml από υδαρή κόπρανα) είναι το καταλληλότερο δείγμα για καλλιέργεια, ανίχνευση αντιγόνου και δοκιμασία τοξίνης του C. difficile. Μόνο τα υδαρή ή μη σχηματισμένα δείγματα κοπράνων πρέπει να προχωρούν για επεξεργασία.
Η τοξίνη του C. difficile είναι ασταθής και αποδομείται σε θερμοκρασία δωματίου μέσα σε δυο ώρες από τη συλλογή του δείγματος. Για να υπάρξουν τα βέλτιστα αποτελέσματα της εξέτασης, το δείγμα κοπράνων πρέπει να δουλευτεί μέσα σε αυτές τις δυο ώρες από τη συλλογή του.
Τα δείγματα για τη δοκιμασία τοξίνης πρέπει να φυλάσσονται στους 40C μέχρι 3 ημέρες και σε περίπτωση μεγαλύτερης καθυστέρησης διεξαγωγής της δοκιμασίας πρέπει να καταψύχονται στους -700C. H κατάψυξη των δειγμάτων στους -200C οδηγεί σε δραματική απώλεια της δραστικότητας της τοξίνης.
Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα συμβαίνουν όταν τα δείγματα δεν εξετάζονται ταχέως ή δεν φυλάσσονται στην κατάψυξη μέχρι να εξεταστούν.
Η καλλιέργεια από μόνη της (χωρίς συνακόλουθη εξέταση για τοξινοπαραγωγά στελέχη C.difficile) οδηγεί σε χαμηλότερη ειδικότητα της εξέτασης και λανθασμένη διάγνωση CDAD.
Ο μικροοργανισμός απομονώνεται από καλλιέργεια μόνο για επιδημιολογικούς λόγους και για τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά όταν χρειαστεί.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ
Η ανίχνευση της τοξίνης και η εξουδετέρωσή της με μια δοκιμασία τοξίνης σε κυτταροκαλλιέργεια θεωρείται ο χρυσός κανόνας λόγο της υψηλής ευαισθησίας (94-100%) και υψηλής ειδικότητας (99%) της δοκιμασίας.
Ωστόσο αυτή η δοκιμασία είναι ακριβή και απαιτητική τεχνικά και έχει αργό χρόνο ολοκλήρωσης.
Οι εμπορικά διαθέσιμες ενζυμικές ανοσοδοκιμασίες (EIAs) γενικά δείχνουν χαμηλότερες ευαισθησίες και ειδικότητες (45-95% και 75-100% αντίστοιχα). Οι EIAs που ανιχνεύουν και τις δυο τοξίνες Α και Β προτιμώνται, μιας και κάποια στελέχη C. difficile παράγουν μόνο την τοξίνη Β.
Η  Real time PCR έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την ποσοτική ανίχνευση των γονιδίων της τοξίνης του C. difficile σε δείγμα κοπράνων. Συγκεκριμένα ανιχνεύει το ρυθμιστικό γονίδιο (tcdC) υπεύθυνο για την παραγωγή των τοξινών Α και Β.  Μια θετική PCR για την παρουσία του γονιδίου που ρυθμίζει την παραγωγή τοξίνης υποδεικνύει την παρουσία του Clostridium difficile και της τοξίνης Α ή/και Β. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα ης PCR υποδεικνύει την απουσία του γονιδίου του τοξινοπαραγωγού Clostridium difficile αλλά δεν αποκλείει την λοίμωξη από Clostridium difficile, γιατί ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν από αναστολείς της PCR, παρουσία του Clostridium difficile σε ποσότητα μικρότερη από την οριακή που χρειάζεται για τη δοκιμασία κ.α.

ΚΟΙΝΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ C. DIFFICILE
Η εξέταση του κοινού αντιγόνου του C. difficile ήταν διαθέσιμη για πάνω από 15 χρόνια. Ανιχνεύει το ΑΝΤΙΓΟΝΟ το οποίο είναι το  glutamate dehydrogenase (GDH) που παράγεται και φέρεται και από τα τοξινογόνα και από τα μη τοξινογόνα στελέχη.
Το αντιγόνο C. difficile GDH παρουσιάζει διασταυρούμενη αντίδραση με το GDH άλλων αναεροβίων, όπως του Peptostreptococcus anaerobius του Clostridium sporogenes και του Clostridium botulinum.
Όταν το τεστ για το αντιγόνο δείξει θετικό αποτέλεσμα και συνδυάζοντας την κλινική εικόνα της διάρροιας από C. difficile τότε η εξέταση για το κοινό αντιγόνο είναι ένας δείκτης ευαισθησίας (97%) για το ότι το C. difficile θα είναι παρόν και στην καλλιέργεια.
Ωστόσο η ανίχνευση του αντιγόνου δεν είναι ένας καλός δείκτης για τη δυνητική έκφραση της τοξίνης. Μια πρόσφατη δημοσίευση δείχνει ότι σε 62% των θετικών στην GDH δειγμάτων η άμεση εξέταση για την τοξίνη ήταν θετική. Στα GDH θετικά - τοξίνη αρνητικά δείγματα που εξετάστηκαν περαιτέρω, το 15% ήταν τοξινογόνα στελέχη, ικανά να παράγουν τοξίνη.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
Μόνο τα τοξινογόνα στελέχη σχετίζονται με νόσο ενώ τα μη τοξινογόνα στελέχη μπορεί ακόμη και να προστατεύονται ή και να αποκλείεται η δράση τους λόγο ανταγωνισμού με τα υπόλοιπα βακτήρια της χλωρίδας. Γι' αυτό το λόγο οι μέθοδοι που ανιχνεύουν τις τοξίνες είναι οι πιο κατάλληλες για τη εργαστηριακή διάγνωση του CDAD.
Ιδανικά τα εργαστήρια πρέπει να χρησιμοποιούν μεθόδους που να ανιχνεύουν και τις δυο τοξίνες Α και Β (TcdA και TcdB) καθώς άτυπα στελέχη TcdA-/TcdB+ έχουν αναφερθεί.
Ένα θετικό τεστ για την τοξίνη του C. difficile σε συμπτωματικούς ασθενείς γενικά επιβεβαιώνει την διάγνωση του CDAD.
Ειδική αντιμετώπιση αφορά τον παιδιατρικό πληθυσμό. Τα βρέφη έχουν μεγάλο ποσοστό αποικισμού (μέχρι 65%) από C. difficile που παράγει τοξίνη. Η εξέταση που διεξάγεται σε κόπρανα από βρέφη μικρότερα από 12 μηνών που παρουσιάζουν διάρροια μετά από λήψη αντιβιοτικών έχει υψηλή πιθανότητα να εμφανίσει θετικό αποτέλεσμα ανεξαρτήτως της πραγματικής αιτίας της διάρροιας. Γι' αυτό το λόγο η εξέταση για C. difficile που παράγει τοξίνη δεν συστήνεται στα βρέφη.
Ένα θετικό τεστ για το κοινό αντιγόνο του  C. difficile επιβεβαιώνει την παρουσία του μικροοργανισμού στο δείγμα, όμως δεν διαχωρίζει το τοξινογόνο από το μη τοξινογόνο στέλεχος. Αναφέροντας ένα δείγμα ως θετικό για τοξίνη βασιζόμενο μόνο στο γεγονός ενός θετικού τεστ για κοινό αντιγόνο του  C. difficile είναι ανακριβές και παραπλανητικό.
Ένα αρνητικό τεστ για την τοξίνη του  C. difficile με ένα θετικό τεστ για το αντιγόνο του C. difficile μπορεί να υποδείξει πως η αιτία της διάρροιας δεν οφείλεται στο  C. difficile.
Επίσης σε αυτή την περίπτωση μπορεί να έχουμε ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα όσον αφορά την τοξίνη (λόγο έλλειψης σωστής διατήρησης του δείγματος ή χαμηλής ευαισθησίας της μεθόδου) και μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο ενός ασθενή με συμπτώματα και παράγοντες κινδύνου για CDAD. Τότε σε αυτή τη περίπτωση είναι χρήσιμη η εξέταση για την τοξίνη του C. difficile με μια εναλλακτική μέθοδο όπως είναι η τοξινογόνος καλλιέργεια.
Ένα αρνητικό τεστ για το αντιγόνο του  C. difficile έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (περίπου 95%) κάνοντας το πολύ χρήσιμο για τον αποκλεισμό του CDAD.
         
Πρόσφατα μια πιο σοβαρή μορφή CDAD με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα έχει εμφανισθεί η οποία θεωρείται ότι προκαλείται από ένα επιδημικό τοξινουπερπαραγωγό στέλεχος Clostridium difficile (NAP1 strain).


Clinical References
1. Aichinger E, Schleck CD, Harmsen WS, et al: Nonutility of repeat laboratory testing for detection of Clostridium difficile by use of PCR or enzyme immunoassay. J Clin Microbiol 2008;46:3795-3797
2. Sloan LM, Duresko BJ, Gustafson DR, et al: Comparison of real-time PCR for detection of the tcdC gene with four toxin immunoassays and culture in diagnosis of Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol 2008;46:1996-2001
3. Verdoorn BP, Orenstein R, Rosenblatt JE, et al: High prevalence of tcdC deletion-carrying Clostridium difficile and lack of association with disease severity. Diagn Microbiol Infect Dis 2010;66:24-28
4. Karre T, Sloan L, Patel R, et al: Comparison of two commercial molecular assays to a laboratory-developed molecular assay for diagnosis of Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol 2011;49:725-727

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΣΤΗΝ Pseudomonas aeruginosa



Μαρία Γιαννακάκη     
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Μετάφραση άρθρου του:

P A Lambert
J R Soc Med 2002;95(Suppl. 41):22–26 SECTION OF PAEDIATRICS & CHILD HEALTH, 27 NOVEMBER 2001

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η Pseudomonas aeruginosa είναι ένας ιδιαίτερα δύσκολος μικροοργανισμός για να ελεγθεί με αντιβιοτικά. Προσβάλλει ιδιαίτερα το αναπνευστικό σύστημα ασθενών με κυστική ίνωση. Σε αυτούς τους ασθενείς το ποσοστό αντοχής στα αντιβιοτικά των στελεχών Pseudomonas aeruginosa είναι μεγαλύτερο σε σχέση με τους νοσηλευόμενους ασθενείς που δεν πάσχουν από αυτή τη νόσο. Η εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών όπως Amikacin, Gentamicin, Tobramycin, Ciprooxacin, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Piperacillin και Piperacillin/tazobactam για τη θεραπεία της P. aeruginosa (ιδιαίτερα σε ασθενείς με κυστική ίνωση) έχει δημιουργήσει μια πίεση επιλογής για τη γένεση αντίστασης.
Η αντοχή της P. aeruginosa στα αντιβιοτικά οφείλεται σε έναν συνδυασμό παραγόντων:
1)      είναι ενδογενώς ανθεκτική σε αντιμικροβιακούς παράγοντες λόγο χαμηλής διαπερατότητας της σε αυτούς από το κυτταρικό της τοίχωμα
2)      έχει μια γενετική ικανότητα να εκφράζει μια μεγάλη ποικιλία μηχανισμών αντοχής
3)      μπορεί να αποκτήσει αντοχή μέσω μεταλλάξεων σε χρωμοσωμιακά γονίδια που ρυθμίζουν αντοχή
4)      μπορεί να αποκτήσει επιπρόσθετα γονίδια αντοχής από άλλους μικροοργανισμούς μέσω πλασμιδίων, τρανσποζονίων και βακτηριοφάγων

Ένα επιπρόσθετο χαρακτηριστικό που συμβάλλει στην αντίσταση της P. aeruginosa στα αντιβιοτικά ιδιαίτερα σε ασθενείς με κυστική ίνωση είναι ο τρόπος που αναπτύσσεται στους πνεύμονες. Συσσωματώματα βακτηρίων στον πνεύμονα περιβάλλονται από μια στιβάδα πολυσακχαρίτη. Αυτά τα βιοφίλμ είναι υψηλά ανθεκτικά στην εκρίζωσή τους από αντιβιοτικά λόγο μηχανισμών ακόμη ασαφών.
Η P. aeruginosa είναι ένας υψηλά προσαρμόσιμος μικροοργανισμός. Μπορεί να αναπτυχτεί σε μεγάλη ποικιλία υποστρωμάτων και να μεταβάλλει τις ιδιότητές της σε απάντηση στις αλλαγές του περιβάλλοντος. Έχει ένα μακρύ γονιδίωμα που περιέχει 6.26Mbp και κωδικοποιεί 5567 γονίδια (συγκριτικά το γονιδίωμα της Eschericia coli K12 περιέχει 4.64Mbp και κωδικοποιεί 4279 γονίδια, ο Staphylococcus aureus N315 περιέχει 2.81Mbp και 2594 γονίδια και ο Haemophilus influenzae Rd περιέχει 1.83Mbp και κωδικοποιεί 1714 γονίδια).
Ο αριθμός των απαιτούμενων γονιδίων για την ανάπτυξη και τη διαίρεσή της σε ένα μέσο με την ελάχιστη συγκέντρωση αλάτων, που κωδικοποιούν όλα τα ενζυμα που χρειάζονται για τον μεταβολισμό και τις δομικές πρωτεΐνες της υπολογίζεται γύρω στα 1.500. Γι' αυτό το λόγο η P. aeruginosa κατέχει σε σχέση με άλλους μικροοργανισμούς αξιοσημείωτη γενετική ικανότητα για ανάπτυξη αντοχής εκεί που η χρήση των αντιβιοτικών είναι εκτεταμένη.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ
Υπάρχουν τρεις βασικοί μηχανισμοί με τους οποίους οι μικροοργανισμοί αντιστέκονται στη δράση των αντιμικροβιακών παραγόντων:
1)      περιορισμένη πρόσληψη και εκροή
2)      απενεργοποίηση των αντιβιοτικών φαρμάκων
3)      και αλλαγή στον στόχο των αντιβιοτικών

ΔΙΕΙΣΔΥΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΔΙΑΜΕΣΟΥ ΤΟΥ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ ΤΗΣ P. aeruginosa
Όλες οι κύριες τάξεις των αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται για να θεραπευόσουν λοιμώξεις από P. aeruginosa έχουν να ΔΙΑΣΧΙΣΟΥΝ ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΤΗΣ ΤΟΙΧΩΜΑ ΓΙΑ ΝΑ ΦΤΑΣΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΣΤΟΧΟΥΣ ΤΟΥΣ.
Οι ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ (gentamicin, tobramycin, amikacin) αναστέλλουν την πρωτεινοσύνθεση με το να συνδέονται με την 30S υπομονάδα του ριβοσώματος.
Οι ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ (ciprofloxacin) συνδέονται στην υπομονάδα Α της DNA γυράσης, η οποία διατηρεί την κανονική δομή του χρωμοσώματος μέσα στα κύτταρά της.
Οι Β-ΛΑΚΤΑΜΕΣ (π.χ. piperacillin, ceftazidime, imipenem, meropenem and aztreonam) αναστέλλουν τις τρανσπεπτιδάσες για την σύνθεση της πεπτιδογλυκάνης που εδράζονται στην εξωτερική επιφάνεια της εσωτερικής κυτταροπλασματικής μεμβράνης.
Τέλος οι ΠΟΛΥΜΙΞΙΝΕΣ (colomycin, colistin) συνδέονται με τα φωσφολιπίδια της κυτταροπλασματικής μεμβράνης καταστρέφοντας την λειτουργιά της ως φραγμού.
Η ενδογενής αντίσταση της P. aeruginosa σε όλες τις τάξεις των αντιβιοτικών έχει γενικά αποδοθεί στην χαμηλή διαπερατότητα του κυτταρικού της τοιχώματος. Η αποτυχία των αντιβιοτικών να συσσωρευτούν μέσα στον μικροοργανισμό οφείλεται σε έναν συνδυασμό μειωμένης διαπερατότητας της εξωτερικής μεμβράνης (αλλά και του βιοφίλμ που σχηματίζεται και περιβάλλει τα συσσωματώματα της P. aeruginosa) και της ικανής μετακίνησης των μορίων των αντιβιοτικών που θέλουν να διεισδύσουν με τη δράση της αντλίας εκροής.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΦΡΑΓΜΟΥ ΤΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ
Η εξωτερική μεμβράνη επιτρέπει τη διείσδυση μικρών μορίων αποκλείοντας τα μεγάλα μόρια να εισέλθουν. Τα μικρά υδρόφιλα αντιβιοτικά όπως οι β-λακταμες και οι κινολόνες μπορούν μόνο να διαπεράσουν την εξωτερική μεμβράνη μέσω υδάτινων καναλιών των πρωτεϊνών- πορινών. Η P. aeruginosa διαθέτει αρκετές διαφορετικές πορίνες. Η oprF είναι η κύρια πορίνη, παρούσα σε όλα τα στελέχη της. Παρ' όλα αυτά η έλλειψή της δεν έχει ενοχοποιηθεί ως η κύρια αιτία πρόκλησης αντοχής στα αντιβιοτικά. Η OprD είναι μια άλλη πορίνη που η έλλειψή της έχει σχετιστεί συχνά με αντοχή στην imipenem. Περιέργως η έλλειψη της OprD δεν επηρεάζει την meropenem γεγονός που δείχνει ότι οι καρβαπενέμες διέρχονται μέσα στο κύτταρο από διαφορετικά κανάλια.
Οι αμινογλυκοσίδες και η κολιστίνη δεν διασχίζουν την εξωτερική μεμβράνη διαμέσου των πορινών. Αντιθέτως προσδένονται στον λιποπλυσακχαρίτη (LPS) που βρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια αυτής της μεμβράνης. Αυτό καταστρέφει το φραγμό της εξωτερικής μεμβράνης και επιτρέπει στο αντιβιοτικό να διαπεράσει το κυτταρικό τοίχωμα και να φτάσει στην κυτταροπλασματική μεμβράνη. Τότε οι αμινογλυκοσίδες μεταφέρονται ενεργά μέσα στο κύτταρο όπου εμπλέκονται στην πρωτεινοσύνθεση στα ριβοσώματα. Η κολιστίνη εκδηλώνει την βακτηριοκτόνο δράση της μέσω διαταραχής της κυτταροπλασματικής μεμβράνης. Αντοχή στις αμινογλυκοσίδες και κολιστίνη παρατηρήθηκε από υπερέκφραση μιας πρωτεΐνης της εξωτερικής μεμβράνης της oprH η οποία προστατεύει τον λοπιπολυσακχαρίτη LPS να συνδεθεί με τα αντιβιοτικά. (ωστόσο αυτός ο μηχανισμός αντίστασης δεν είναι αρκετά διαδεδομένος μεταξύ των κλινικών στελεχών).  

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΕΚΡΟΗΣ
Το σύστημα εκροής αφορά πολλά φάρμακα. Αποτελείται από τρία πρωτεϊνικά συστατικά:
- μια αντλία που απαιτεί ενέργεια και εδράζεται στην κυτταροπλασματική μεμβράνη
- μια πορίνη της εξωτερικής μεμβράνης
- και μια συνδετική πρωτεΐνη που ζευγαρώνει αυτά τα δυο μεμβρανικά συστατικά.
Αυτό το τριπλό σύστημα αποτελεί ένα αποτελεσματικό σύστημα που εμποδίζει τοξικά μόρια να είναι παρόντα στο κυτταρόπλασμα, την κυτταροπλασματική μεμβράνη και τον περιπλασμικό χώρο. Στην P. aeruginosa έχουν περιγράφει τέσσερα διαφορετικά συστήματα αντλιών: mexAB-oprM, mexXY-oprM, mexCD-oprJ και mexEF-oprN10. Όλες οι τάξεις των αντιβιοτικών ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΟΛΥΜΥΞΙΝΕΣ είναι ευαίσθητες στην εκροή από μια ή περισσότερες αντλίες. Η MexAB-oprM είναι υπεύθυνη για την εκροή των β-λακταμών, των κινολονών και άλλων. Η MexXY-oprM είναι υπεύθυνη για την εκροή των αμινογλυκοσιδών και η  mexEF-oprN για τις καρβαπενέμες και τις κινολόνες. Τα γονίδια γι' αυτά τα συστήματα είναι παρόντα σε όλα τα στελέχη αλλά δεν εκφράζονται σε μεγάλο βαθμό. Ωστόσο αυξημένη έκφραση μπορεί να προκύψει από μετάλλαξη των ρυθμιστικών γονιδίων τους.


ΑΠΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ
Όλα τα στελέχη P. aeruginosa κατέχουν το γονίδιο ampC για την επαγόμενη χρωμοσωμιακή β-λακταμάση. Η υπερπαραγωγή αυτού του ενζύμου προκύπτει από την μετάλλαξη ενός ρυθμιστικού γονιδίου. Αυτό το εξωκυττάριο ενζυμο πιθανώς απελευθερώνεται από στελέχη που το υπερπαράγουν με τη λύση τους για να προστατεύσουν στελέχη που το παράγουν σε χαμηλά επίπεδα με το να μειώνουν την τοπική συγκέντρωση του β-λακταμικού αντιβιοτικού.  Η υπερπαραγωγή της ampC β-λακταμασης αποτελεί μια απειλή για τη θεραπεία με κεφαλοσπορίνες. Άλλες β-λακταμασες που παράγονται από την P. aeruginosa περιλαμβάνουν τις ESBLs που είναι πλασμιδιακά μεταφερόμενες και ενεργές έναντι των πενικιλλινών και των κεφαλοσπορινών. Η χρήση των αναστολέων των β-λακταμασων (clavulanic acid με ticarillin και tazobactam με piperacillin) παρέχουν προστασία των β-λακταμων έναντι κάποιων πλαμιδιακά μεταφερόμενων ενζύμων όχι όμως των ampC ενζύμων. Έχουν επίσης αναφερθεί ενζυμα ανθεκτικά τους αναστολείς και η μελλοντική τους εμφάνιση σε στελέχη P. aeruginosa θα μπορούσε να απειλήσει τη χρήση τους. Υπάρχουν ειδικές καρβαπενεμάσες στην P. aeruginosa και είναι δυο ειδών: ένζυμα σερίνης και μεταλλοένζυμα (class D). Αυτά είναι κυρίως πλασμιδιακά μεταφερόμενα.
Η απενεργοποίηση των αμινογλυκοσιδών συμβαίνει μέσω παραγωγής ενζύμων που φέρουν ακέτυλο, φωσφόρυλο ή αδένυλο ομάδες. Εντούτοις οι αμινογλυκοσίδες εκτός από την απενεργοποίηση είναι ευαίσθητες και στον μηχανισμό της αντλίας εκροής. Αυτά τα τροποποιητικά ενζυμα είναι πλασμιδιακά μεταφερόμενα άρα μεταλλάξεις στα κύτταρα κατά τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας δεν οδηγεί σε υπερέκφρασή τους όπως συμβαίνει με τις χρωμοσωμικές β-λακταμάσες. Απόκτηση των γονιδίων των τροποιητικών ενζύμων απαιτεί μεταφορά από στελέχη που φέρουν το πλασμίδιο. Η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες δεν φαίνεται να οδηγεί σε αυξημένα ποσοστά αντίστασης.

ΑΛΛΑΓΗ ΣΤΟΧΟΥ
Αυτός ο μηχανισμός αντοχής προκύπτει από μεταλλάξεις στα ένζυμα στόχους γεγονός που προκαλεί διατήρηση της βιολογικής τους δράσης αλλά απόκτηση αντίστασης στην επιλεκτική αναστολή τους από τα αντιβιοτικά. Στην P. aeruginosa αυτό συμβαίνει συνήθως με τις κινολόνες μέσω μετάλλαξης στο γονίδιο gyrA που κωδικοποιεί την υπομονάδα Α του ενζύμου στόχου (της DNA γυρασης). Μαζί με την ενεργή εκροή αποτελούν τους κύριους μηχανισμούς αντοχής των στελεχών P. aeruginosa.
Αλλαγή στη δομή της υπομονάδας 30S του ριβοσώματος που είναι ο στόχος των αμινογλυκοσιδών επηρεάζει κυρίως την streptomycin αλλά όχι την ευαισθησία στις υπόλοιπες αμινογλυκοσίδες.
Μεταβολή στις PBPs πρωτεΐνες της P. aeruginosa οδηγεί σε αντίσταση στις β-λακταμες και έχει αναφερθεί, χωρίς όμως να αποτελούν αυτά τα στελέχη μεγάλο πρόβλημα.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...

Κάντε «κλικ» στον τίτλο για να εμφανιστεί το πλήρες κείμενο... η επιλέξτε από το οριζόντιο μενού κατηγορία αναρτήσεων

=========================================================================