Λιπαιμία

Μαρία Γιαννακάκη

Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος

Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Μετά τη αιμόλυση, η λιπαιμία, είναι η πιο συχνή αιτία ενδογενών παρεμβολών που μπορούν να επηρεάσουν τα αποτελέσματα των διαφόρων εργαστηριακών μεθόδων με διάφορους μηχανισμούς. Η πιο κοινή αιτία των λιπαιμικών δειγμάτων που ανευρίσκονται προαναλυτικά είναι ο λανθασμένος χρόνος αιμοληψίας, μετά το γεύμα ή μετά από παρεντερική χορήγηση συνθετικών γαλακτωμάτων λιπιδίων. Το εργαστήριο πρέπει να γνωρίζει τα προβλήματα της λιπαιμίας, όπως ψευδώς θετικά αποτελέσματα και έλλειψη κοινής τυποποίησης μεταξύ των κατασκευαστών. Σε αντίθεση με άλλες παρεμβολές, η λιπαιμία μπορεί να αφαιρεθεί και η μέτρηση μπορεί να γίνει σε ένα διαυγές δείγμα. Ωστόσο ένα πρωτόκολλο για την αφαίρεση των λιπιδίων από το δείγμα θα πρέπει να επιλέγει προσεκτικά δεδομένου ότι αυτό εξαρτάται από τους αναλυτές που θα προσδιορίσουν τις τιμές του δείγματος.  Η βιβλιογραφία δεν αναφέρει  επαρκή στοιχεία επαλήθευσης των παρεμβολών λιπαιμίας που αναφέρονται από τους κατασκευαστές. Επιπλέον όμως τα κριτήρια αποδοχής των λιπαιμικών δειγμάτων ως μη παρεμβατικά στις τιμές πρέπει να αναθεωρηθούν. Οπότε οι γραπτές διαδικασίες για την ανίχνευση της λιπαιμίας, η άρση της παρεμβολής της και η αναφορά των αποτελεσμάτων των λιπαιμικών δειγμάτων θα πρέπει να είναι διαθέσιμα σε ένα εργαστήριο προκειμένου να τυποποιηθεί η διαδικασία, να μειωθούν τα σφάλματα και να αυξηθεί η ασφάλεια των ασθενών.

Αναλυτική παρεμβολή είναι μια απόκλιση από την πραγματική τιμή του αναλυτή που προκαλείται από την παρουσία κάποιου ενδογενούς ή εξωγενούς ουσίας ή παράγοντα. Η συνολική συχνότητα λιπαιμικών δειγμάτων κυμαίνεται από 0,5-2,5%, ανάλογα με τον τύπο του νοσοκομείου και την αναλογία των εσωτερικών και εξωτερικών ασθενών. Στο εργαστήριο του νοσοκομείου η συχνότητα λιπαιμικών δειγμάτων είναι χαμηλή (λιγότερο από 0.5%). Στους εξωτερικούς ασθενείς η αναλογία αυτή είναι 4 φόρες υψηλότερη από ότι στους ασθενείς του νοσοκομείου. Παρά το γεγονός ότι ορισμένο ποσοστό των λιπαιμικών δειγμάτων προέρχεται από διάφορες παθοφυσιολογικές καταστάσεις (πχ πολλαπλό μυέλωμα, σακχαρώδη διαβήτη, οξεία παγκρεατίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια, ή υποθυρεοειδισμός) μερικοί άλλοι προαναλυτικοί παράγοντες συμβάλλουν επίσης σημαντικά στην εμφάνιση λιπαιμίας.

ΑΙΤΙΕΣ ΛΙΠΑΙΜΙΑΣ

Λιπαιμία είναι μια θολερότητα του δείγματος που προκαλείται από τη συσσώρευση σωματιδίων λιποπρωτείνης. Οι λιποπρωτείνες ποικίλλουν σε μέγεθος άρα δεν συνεισφέρουν όλες οι τάξεις εξίσου στη θολερότητα. Τα μεγαλύτερα σωματίδια, τα χυλομικρά, έχουν το μεγαλύτερο δυναμικό στη θολερότητα. Η συσσώρευση μικρών σωματιδίων λιποπρωτεινών HDL, LDL, VLDL δεν έχει ως αποτέλεσμα εμφανώς ισχυρά λιπαιμικά δείγματα.

Η πιο κοινή αιτία της προαναλυτικής λιπαιμίας είναι ο ανεπαρκής χρόνος μεταξύ γεύματος ή χορήγησης παρεντερικών γαλακτωμάτων λιπιδίων και αιμοληψίας. Στο νοσοκομείο είναι δύσκολο να αποφευχθεί. Στους εξωτερικούς ασθενείς συνιστάται κατάλληλη προετοιμασία και νηστεία πριν την αιμοληψία. Υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στις οδηγίες για την προετοιμασία του ασθενή για τον εργαστηριακό έλεγχο της κατάστασής του αλλά και των λιπιδίων του. Άλλοι υποστηρίζουν τουλάχιστον 8 ώρες νηστείας ενώ άλλοι 10-16 ώρες νηστείας. Αν είναι δυνατόν προκειμένου να αποφευχθεί η λιπαιμία το δείγμα πρέπει να ληφθεί τουλάχιστον 5-6 ώρες μετά την παρεντερική χορήγηση λιπιδίων.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗΣ ΛΙΠΑΙΜΙΑΣ

Φυσικές και χημικές παρεμβολές

Συσσώρευση των λιποπρωτεινών στο δείγμα του ασθενούς (κυρίως των μεγαλύτερων σωματιδίων) μπορεί να επηρεάσει μια μετρούμενη σε αναλυτές ουσία λόγο φυσικών και χημικών αλληλεπιδράσεων. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ηλεκτροφορητικές μεθόδους. Κατά την ανάλυση δειγμάτων ασθενών με αυξημένη συγκέντρωση τριγλυκεριδίων (χυλομικρών και VLDL) ανιχνεύτηκε μια ανώμαλη μορφολογία του κλάσματος α2-σφαιρίνης.

Λιπαιμία μπορεί επίσης να παρεμβαίνει μη ειδικά σε διάφορες ανοσοδοκιμασίες. Οι λιποπρωτείνες μπορούν να παρεμβαίνουν με αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος με το ανταγωνισμό της θέσης σύνδεσης με τα αντισώματα. Αυτό μπορεί να συμβεί ακόμη και όταν τα αντισώματα συνδέονται σε μια στερεή επιφάνεια. Ανάλογα με τη φύση της αντίδρασης, αυτή η παρέμβαση των λιποπρωτεινών μπορεί να προκαλέσει είτε ψευδώς αυξημένα είτε ψευδώς μειωμένα αποτελέσματα.

Παρεμβολές στις φασματοφωτομετρικές μεθόδους

Ο μηχανισμός αυτός είναι ίσως ο πιο κοινός τρόπος με τον οποίο η λιπαιμία επηρεάζει τα αποτελέσματα των εργαστηριακών δοκιμών. Λιποπρωτεινικά σωματίδια στο δείγμα μπορεί να απορροφήσουν το φως. Η ποσότητα φωτός που απορροφάται είναι αντιστρόφως ανάλογη με το μήκος κύματος και μειώνεται καθώς αυτό αυξάνεται από τα 300 στα 700nm. Επομένως οι μέθοδοι που χρησιμοποιούν χαμηλότερα μήκη κύματος πλήττονται περισσότερο από την  λιπαιμία, επειδή η απορρόφηση είναι η μεγαλύτερη στο χαμηλό τμήμα των φασμάτων. Πολλές μέθοδοι χρησιμοποιούν NAD αντίδραση ως αντίδραση δείκτη για τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης μιας μετρώμενης ουσίας. πχ ALT, AST, GLUCOSE. Δεδομένου ότι η αλλαγή στην απορρόφηση του φωτός μετράται στα 340nm οι περισσότερες από αυτές τις μεθόδους επηρεάζονται έντονα από την λιπαιμία.

Μελέτες έχουν δείξει πως η λιπαιμία δεν επιδρά σημαντικά επί της συγκέντρωσης της CRP ενώ έχει σημαντική αρνητική επίδραση στη μέτρηση της κρεατινίνης. Επίσης στη συγκέντρωση της χολερυθρίνης υπάρχουν διαφορές στην έκταση της παρεμβολής της λιπαιμίας. Επιπλέον η επιρροή της λιπαιμίας διαφέρει μεταξύ των αναλυτών ακόμη και αν χρησιμοποιείται η ίδια μεθοδολογία. 

Μη ομοιογένεια του δείγματος

Για τη λήψη ορού ή πλάσματος για μέτρηση σε αναλυτή το αίμα πρέπει να ΦΥΓΟΚΕΝΤΡΕΙΤΑΙ. Μετά τη φυγοκέντρηση τα σωματίδια λιποπρωτεινών διανέμονται σύμφωνα με την πυκνότητα τους: χυλομικρά και σωματίδια VLDL έχουν χαμηλή πυκνότητα και βρίσκονται στο πάνω μέρος του σωλήνα, σχηματίζοντας ένα διακριτό στρώμα. Συστατικά στο πλάσμα διανέμονται μεταξύ των στρωμάτων ανάλογα με την πολικότητά τους: τα υδρόφοβα μόρια (μη πολικά) διανέμονται στη λιπιδική φάση. διαλυτά μόρια (πολικά) διανέμονται στην υδατική φάση (μικρά μόρια, ηλεκτρολύτες) οπότε δεν θα είναι παρόντα στο άνω μέρος του σωλήνα. Όταν γίνεται δειγματοληψία για μέτρηση από τον αναλυτή, οι περισσότεροι λαμβάνουν δείγμα επιφανειακά, χρησιμοποιώντας αισθητήρες για να αποτρέψουν τη βελόνα από το να πάει πολύ βαθειά μέσα στο σωλήνα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς μειωμένη συγκέντρωση ηλεκτρολυτών και μεταβολιτών. Το αντίθετο ισχύει για μη πολικές ουσίες (ορισμένα φάρμακα πχ βαλπροικό οξύ ή στεροειδείς ορμόνες). Αυτές οι ουσίες συσσωρεύονται στο ανώτερο στρώμα των λιπιδίων και η συγκέντρωσή τους θα μειωθεί ψευδώς στο κάτω μέρος του σωλήνα.

Αποτέλεσμα μετατόπισης του όγκου

Ο μηχανισμός αυτός επηρεάζει έντονα τη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών. Το φυσιολογικό πλάσμα αποτελείται από περίπου 92% νερό και 8% λιπίδια. Στο λιπαιμικό δείγμα το ποσοστό των λιπιδίων αυξάνεται και μπορεί να φτάσει μέχρι το 25%. Οι ηλεκτρολύτες διανέμονται στο υδατικό μέρος του δείγματος δηλαδή στο 75% του δείγματος. Μέθοδοι που μετρούν τη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών στο συνολικό όγκο του ορού (συμπεριλαμβανομένης της λιπιδικής φάσης) όπως φωτομετρία φλόγας ή έμμεση ποτενσιομετρία, έχουν ως αποτέλεσμα ψευδώς μειωμένη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών. Πρώτον λόγο της υψηλής αραίωσης πριν από την ανάλυση και δεύτερον πολλαπλασιάζοντας το αποτέλεσμα μετά τη μέτρηση με τον πλήρη όγκο του ορού προκύπτει ένα λάθος στη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών. Αυτό παρατηρείται σε έντονα λιπαιμικά δείγματα (πάνω από 17mmol/L τριγλυκεριδίων). Οι μέθοδοι που μετρούν τη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών μόνο στην υδατική φάση χωρίς αραίωση (άμεση ποτενσιομετρία) μετράει την πραγματική συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών και δεν επηρεάζεται από τη λιπαιμία. Οι διαφορές μεταξύ των δύο μεθόδων είναι μικρές και εξαρτώνται από το βαθμό της λιπαιμίας.

ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΛΙΠΑΙΜΙΑΣ

Οπτική ανίχνευση

Οπτική ανίχνευση λιπαιμίας στα δείγματα ασθενών μπορεί να ανιχνευτεί εάν η συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων στο δείγμα του ασθενούς είναι πάνω από 3,4 mmol/L. Στα συνολικά δείγματα αίματος η οπτική ανίχνευση είναι πολύ δύσκολη και μπορεί να παρατηρηθεί σε πολύ υψηλότερη συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων (πάνω από 11,3mmol/L).Συχνά παραμένει απαρατήρητη.

Μέτρηση συγκέντρωσης τριγλυκεριδίων

Μερικά εργαστήρια περιλαμβάνουν μέτρηση της συγκέντρωσης τριγλυκεριδίων σε μια πρόχειρη εκτίμηση του βαθμού της λιπαιμίας. Ωστόσο η προσέγγιση αυτή έχει επίσης ορισμένα μειονεκτήματα. Η αναλογία των τριγλυκεριδίων διαφέρει μεταξύ των υποτάξεων των λιποπρωτεινών και κυμαίνεται μεταξύ περίπου 50% σε VLDL σωματίδια μέχρι και  85-90% σε χυλομικρά. Έτσι ο βαθμός θολερότητας δεν εξαρτάται μόνο από τη συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων αλλά και από την μορφή που έχουν στο αίμα. Αν δυο λιπαιμικά δείγματα έχουν τον ίδιο λιπαιμικό δείκτη ( τριγλυκεριδίων και χοληστερολης), μπορεί να διαφέρουν στη σύνθεση των σωματιδίων λιποπρωτείνης άρα στη θολερότητα. Υπάρχει αντιστοιχία μεταξύ της συγκέντρωσης των λιπιδίων (κυριως τριγλυκεριδίων) και του λιπαιμικού δείκτη όταν συγκρίνονται με δείγμα συγκεκριμένης θολερότητας. Η αντιστοιχία μεταξύ λιπαιμικού δείκτη και συγκέντρωσης τριγλυκεριδίων μεταβάλλεται σε ένα  θολό και σε ένα μη θολό δείγμα.

Τα περισσότερα αντιδραστήρια για την μέτρηση της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων χρησιμοποιούν ενζυμική μέθοδο που βασίζεται στην οξείδωση της γλυκερίνης σε φωσφορική διυδροξυακετόνη. Η συγκέντρωση των τριγλυκεριδίων είναι ανάλογη με τον ρυθμό οξείδωσης της γλυκερόλης. Ως εκ τούτου μια αυξημένη ποσότητα εξωγενούς ή ενδογενούς γλυκερόλης στο δείγμα θα έχει ως αποτέλεσμα ψευδώς αυξημένη συγκέντρωση τριγλυκεριδίων (πχ κατανάλωση μπύρας, γενετικές αιτίες συσσώρευσης γλυκερόλης).Γενικά έχει αποδειχτεί πως η μέτρηση της συγκέντρωσης των τριγλυκεριδίων δεν είναι ο ιδανικός τρόπος για την αξιολόγηση λιπαιμίας.

Αυτόματη ανίχνευση L-δείκτη

Σήμερα οι περισσότερες αναλυτικές πλατφόρμες χρησιμοποιούν αυτόματη ανίχνευση και αξιολόγηση του βαθμού λιπαιμίας. Η μέθοδος βασίζεται στην αραίωση του δείγματος στο αλατούχο ή ρυθμιστικό διάλυμα και την μέτρηση των φασμάτων απορρόφησης φωτός σε ένα ευρύ φάσμα μήκος κύματος. Λιπαιμικά δείγματα απορροφούν το φως μεταξύ 300-700nm. Αν και σε περίπτωση ίκτερου και αιμόλυσης υπάρχει αλληλοκάλυψη απορρόφησης στα φάσματα μήκους κύματος της χολερυθρίνης και της αιμοσφαιρίνης με αυτά των λιπαιμικών δειγμάτων στην κάτω περιοχή των μηκών κύματος, ΜΟΝΟ λιπαιμικά δείγματα απορροφούν το φως στα 700nm περίπου και ως εκ τούτου τα εν λόγο μήκη κύματος χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του βαθμού λιπαιμίας. Η απορρόφηση είναι ανάλογη με την ποσότητα των λιπιδίων στο δείγμα. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν στην παρουσία θολερότητας του δείγματος που δεν προκαλείται από την συσσώρευση λιπιδίων αλλά από άλλα μόρια. Υπάρχουν μελέτες που περιγράφουν ψευδώς αυξημένο λιπαιμικό δείκτη με χαμηλές τιμές των επιμερους λιπιδίων (κυρίως τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης) στην περίπτωση παραπρωτεινών στο δείγμα. Επίσης ένας ασυνήθιστα υψηλός λιπαιμικός δείκτης που δεν αντιστοιχεί στα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς μπορεί να βοηθήσει στον τελικό προσδιορισμό της προέλευσης της θολερότητας.

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΛΙΠΑΙΜΙΑΣ

Φυγοκέντρηση

Μια συνιστώμενη διαδικασία για την αφαίρεση της λιπαιμίας είναι η φυγοκέντρηση. Χρησιμοποιώντας υπερφυγόκεντρο η οποία αφαιρει αποτελεσματικά τα λιπίδια και επιτρέπει τη μέτρηση του δείγματος σε μεγάλο αριθμό αναλυτών. Το υψηλό κόστος δεν κάνει τον εξοπλισμό αυτόν διαθέσιμο σε μεγάλο αριθμό εργαστηρίων. Υπερφυγόκεντροι μπορούν να αποκτήσουν δύναμη μέχρι 100.000-2.000.000 g. Ωστόσο έχει αποδεδειχθεί ότι φυγοκέντρηση 10.000 g μπορεί να είναι αρκετά αποτελεσματική για την απομάκρυνση στρώματος λιπιδίων. Φυγόκεντροι όπως την παραπάνω, με μικρότερες δυνάμεις, είναι αποτελεσματικές στον καθαρισμό του δείγματος από τη συσσώρευση των μεγαλυτέρων σωματιδίων, των χυλομικρών. Αν η λιπαιμία οφείλεται στη συσσώρευση των σωματιδίων VLDL η φυγοκέντρηση πρέπει να επαναληφθεί αρκετές φορές προκειμένου να ληφθεί ένα διαυγές δείγμα.

Μετά από φυγοκέντρηση ένα λιπιδικό στρώμα στην κορυφή του σωλήνα αφαιρείται και η μέτρηση γίνεται στο υποκείμενο υγρό. Αυτό δεν είναι αποδεκτό για τη μέτρηση των ορμονών, φαρμάκων και άλλων υδρόφοβων ουσιών γιατί διανέμονται στο υπερκείμενο λιπιδικό στρώμα και μετρώντας το υποκείμενο υγρό δίνονται ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. 

 Εξαγωγή

Τα λιπίδια μπορούν να εξαχθούν με τη χρήση πολικών διαλυτών (πολυαιθυλενογλυκόλη ή κυκλοδεξτρίνη). Είναι συνήθως μη τοξικά μη ιονικά πολυμερή που δεσμεύουν λιπίδια. Μετά από φυγοκέντρηση αυτά τα σωματίδια καταβυθίζονται στον πυθμένα του σωλήνα και η μέτρηση πραγματοποιείται σε ένα διαυγές υπερκείμενο υγρό. Όμως ακόμη δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για όλες τις παραμέτρους γιατί με την εξαγωγή των λιπιδίων προέκυπταν αναξιόπιστες μετρήσεις σε G-GT, CKMB, Tροπονίνη T κλπ.

Αραιώσεις δείγματος

Σε ορισμένους αναλυτές το δείγμα μπορεί να αραιωθεί αρκετά μόνο για την αφαίρεση της παρεμβολής της θολερότητας ενός λιπαιμικού δείγματος, αλλά όχι πάρα πολύ για να είναι βέβαιο ότι η συγκέντρωση της ουσίας που μετριέται παραμένει εντός των αναλυτικών ορίων (2 ή 3 φορές). Αυτή είναι ίσως η καλύτερη προσέγγιση για τη μέτρηση του θεραπευτικού εύρους των φαρμάκων σε λιπαιμικά δείγματα.

Το κείμενο προέρχεται από άρθρο της BIOCHEMICA MEDICA