ΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΗ (Α): ΒΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ

ΔΟΜΗ LP (Α)

H Lp (a) ανακαλύφθηκε στον ανθρώπινο ορό το 1963 από τον Kare Berg κατά τη διάρκεια μιας μελέτης των παραλλαγών της αντιγονικότητας της LDL. Περαιτέρω χαρακτηρισμός της Lp (a) έδειξε ότι αποτελείται από ένα μόριο LDL ομοιοπολικά δεσμευμένο σε μια μοναδική πρωτεΐνη που ονομάζεται apo (a). [Η Apo (a) είναι ένα ομόλογο του πλασμινογόνου, που περιέχει πολλαπλά αντίγραφα της περιοχής kringle 4 του πλασμινογόνου, ένα μόνο αντίγραφο της περιοχής kringle 5 του πλασμινογόνου και μια περιοχή αδρανούς πρωτεάσης. Προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι ο αριθμός των περιοχών kringle 4 (KIV) μπορεί να ποικίλουν από 12 έως 51 προκαλώντας 34 διαφορετικού μεγέθους ισομορφές apo (a)].

Αναγωγικοί παράγοντες αποδείχθηκαν ότι διαχωρίζουν την apo (a) από την LDL γεγονός που δείχνει την ύπαρξη δεσμού μεταξύ της apo (a) και της απολιποπρωτεϊνικής (apo) B100 μονάδας του μορίου LDL. Πιο πρόσφατες μελέτες ηλεκτρονικής μικροσκόπησης έδειξαν ότι η apo (a) πρέπει να περιτυλίγεται γύρω από το μόριο LDL γεγονός που υποδηλώνει πολλαπλούς δεσμούς μεταξύ των πρωτεϊνών apo (a) και apoB. Αυτή η παρατήρηση υποστηρίζεται από πολλές μελέτες που έχουν εντοπίσει πολλαπλές apo (a) αλληλουχίες που αλληλεπιδρούν μη ομοιοπολικά με το apoB και αντίστροφα. Ορισμένες από αυτές τις αλληλεπιδράσεις είναι πιθανό να εμπλέκονται στη συναρμολόγηση της Lp (a), ενώ άλλες θα μπορούσαν να σχηματιστούν μετά τη συναρμολόγηση για να βοηθήσουν στη σταθεροποίηση της δομής της.

ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ LP (Α)

Η πλειοψηφία των στοιχείων υποδηλώνει ότι η συναρμολόγηση Lp (a) λαμβάνει χώρα εξωκυτταρικά, είτε στην κυκλοφορία είτε στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων. Υπάρχουν όμως ενδείξεις ενδοκυττάριας συναρμολόγησής της από κινητικές μελέτες στον άνθρωπο. Μελέτες κατά την τελευταία δεκαετία έδειξαν ότι η Lp (a) συναρμολογείται με δύο βήματα που περιλαμβάνουν:

- μη ομοιοπολικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ apo (a) και apoB

- που προηγούνται του σχηματισμού του δισουλφιδικού δεσμού μεταξύ των apo (a) Cys4057 και apoBCys4326 

Όλες οι παραπάνω μελέτες υποδηλώνουν ότι η συναρμολόγηση της Lp (a) είναι πολύπλοκη και απαιτεί πολλαπλές αλληλεπιδράσεις apo (a) / apoB για την αποτελεσματική σύνδεση των δύο πρωτεϊνών πριν από το σχηματισμό του δισουλφιδικού δεσμού. Ένα προτεινόμενο μοντέλο για τη συναρμολόγηση της Lp (a) με βάση τα τρέχοντα δεδομένα παρουσιάζεται στο παρακάτω Σχήμα. Η μελλοντική έρευνα στον τομέα αυτό θα στοχεύει στον εντοπισμό των ακριβών αλληλεπιδράσεων των αμινοξέων μεταξύ apo (a) και apoB που είναι κρίσιμες για την συναρμολόγηση της Lp (a)  και μπορεί να παράσχει νέους στόχους για την ανάπτυξη φαρμάκων που μειώνουν τα επίπεδα της Lp (a). 

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ LP (Α)

Παρά τα χρόνια έρευνας, η μεταβολική μοίρα της Lp (a) έχει αποδειχθεί αδιευκρίνιστη. Λόγω της ομοιότητάς της με την LDL, θεωρήθηκε αρχικά ότι η Lp (a) θα καθαριζόταν μέσω του υποδοχέα LDL (LDLR). Μερικές μελέτες από τα άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία (FH) με μεταλλαγμένες LDLRs υποστήριξαν αυτή την υπόθεση δείχνοντας ότι τα άτομα με FH έχουν υψηλότερα επίπεδα Lp (a) από ό, τι τα άτομα ελέγχου. Σε αντίθεση με αυτά τα ευρήματα, μια in vivo κινητική μελέτη των ατόμων με FH κατέδειξε ότι οι LDLR δεν απαιτούνταν για τον Lp (a) καταβολισμό. Ένα σημαντικό στοιχείο που δεν υποστηρίζει έναν ρόλο της LDLR στην κάθαρση της Lp (a) είναι οι μεγάλες κλινικές δοκιμές που δεν αναφέρουν καμία επίδραση των στατινών στα επίπεδα Lp (a). Δεδομένου ότι οι στατίνες δρουν με ρύθμιση της έκφρασης του γονιδίου LDLR, θα περίμενε κανείς ότι αυτά τα φάρμακα θα ήταν αποτελεσματικά στην μείωση της Lp (a) αν η LDLR διαδραμάτιζε σημαντικό ρόλο στην κάθαρση της Lp (a). Στοιχεία για την in vitro σύνδεση της Lp (a) με την LDLR στερούνται επίσης, από μελέτες κυτταροκαλλιέργειας που δείχνουν ότι η Lp (a) έχει χαμηλή συγγένεια για την LDLR.

Η κύρια θέση του μεταβολισμού της Lp (a) από μελέτες σε ζώα φαίνεται να είναι το ήπαρ, με κάποια συσσώρευση στους μύες και τον σπλήνα. Τα θραύσματα της πρωτεΐνης apo (a) βρίσκονται στα ανθρώπινα ούρα υποδεικνύοντας ότι ο νεφρός παίζει επίσης ρόλο στην κάθαρση της Lp (a) αν και δεν είναι μια κύρια οδός για τον καταβολισμό της.  

LP (A) ΩΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Πολλές μεγάλες κλινικές μελέτες έχουν δείξει αυξημένα επίπεδα Lp (a) ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων. Η συνήθως αναφερόμενη cut-off τιμή για την Lp (a) που γίνεται από εκεί και πάνω πραγματικός παράγοντας κινδύνου είναι τα 300 mg / L. Υπάρχουν στοιχεία από μερικές μελέτες ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης CHD από αυξημένο επίπεδο Lp (a) επιδεινώνεται παρουσία άλλων λιπιδικών παραγόντων κινδύνου όπως η υψηλή LDL χοληστερόλη ή τα χαμηλά επίπεδα HDL χοληστερόλης. Αυτό γίνεται επίσης όταν αυξημένα επίπεδα Lp (a) βρίσκονται σε συνδυασμό με θρομβογόνους παράγοντες κινδύνου όπως ο Παράγοντας V Leiden, η ανεπάρκεια πρωτεΐνης C και η ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης III. Εκτός από την κλινική σύνδεση υψηλών επιπέδων Lp (a) με CHD, υπάρχουν πολλαπλές μελέτες που τεκμηριώνουν την εναπόθεση Lp (a) σε ανθρώπινες αρτηρίες που επηρεάζονται από αθηροσκλήρωση. Η κατακράτηση Lp (a) στο αρτηριακό τοίχωμα πιθανότατα οφείλεται στη συνάφεια της apo (a) με τις πρωτεΐνες του εξωκυττάριου χώρου. Η Lp (a) μπορεί να αποτεθεί ανέπαφη ή ως θραύσματα της apo (a). Η δημιουργία apo (a) θραυσμάτων είναι πιθανότατα από πρωτεολυτική διάσπαση από ελαστάσες ή μεταλλοπρωτεϊνάσες που εκκρίνονται από τα κύτταρα του αρτηριακού τοιχώματος.  Αφού εναποτεθούν, αμφότερα τα ακέραια Lp (a) και τα θραύσματα apo (a) μπορούν να προκαλέσουν μια σειρά βιολογικών δραστικοτήτων που τροφοδοτούν την ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης.

ΠΑΘΟΓΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ LP (Α)

Ο φυσιολογικός ρόλος της Lp (a) παραμένει άγνωστος, παρόλο που έχουν προταθεί διάφορες πιθανές λειτουργίες . Η Lp (a) δεν είναι σίγουρα απαραίτητη, αφού ένας σημαντικός αριθμός ατόμων δεν έχει ανιχνεύσιμη Lp (a) χωρίς προφανείς συνέπειες. Πιθανώς η πιο πιθανή λειτουργία της Lp (a) είναι ένας ρόλος στην επούλωση πληγών. Αυτό έχει μια βιολογική λογική δεδομένης της συγγένειας της apo (a) για το ινώδες, την ικανότητά του να προάγει την κυτταρική διαίρεση και να φέρει ένα φορτίο χοληστερόλης που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την επιδιόρθωση τραυμάτων. Το μεγαλύτερο μέρος της έρευνας σχετικά με το Lp (a) έχει επικεντρωθεί γύρω από την αποσαφήνιση του ρόλου του στην προώθηση της αθηροσκλήρωσης.

Η Lp (a) έχει μια συγγένεια για πολλά συστατικά του υπενδοθηλιακού χώρου, συμπεριλαμβανομένων των πρωτεογλυκανών,  του ινωδογόνου και της φιμπρονεκτίνης. Η Lp (α) συνδέεται επίσης με πλούσιες σε τριγλυκερίδια λιποπρωτεΐνες, μια ιδιότητα που μπορεί να συνεισφέρει στη συσσώρευση λιπιδίων στον αρτηριακό τοίχωμα. Η Lp (a), όπως και η LDL, υπόκειται σε οξειδωτική τροποποίηση για να γίνει ένα υπόστρωμα πρόσληψεως από τα μακροφάγα, για τον σχηματισμό των αφρωδών κυττάρων. Επίσης, όπως η οξειδωμένη LDL, η Lp (a) φαίνεται να έχει φλεγμονώδεις ιδιότητες που προάγουν τη χημειοταξία των μονοκυττάρων  και προκαλούν την έκφραση των μορίων πρόσφυσης στα αγγεία.

Η ομοιότητα της apo (a) με το πλασμινογόνο έχει αρχίσει πολλές έρευνες σχετικά με την επίδραση της Lp (a) στην ινωδόλυση με την υπόθεση ότι θα μπορούσε να προωθήσει τη θρόμβωση. Πράγματι, πολυάριθμες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η Lp (a) παρεμβαίνει στην ενεργοποίηση του πλασμινογόνου με πολλαπλούς μηχανισμούς. Είναι ενδιαφέρον ότι οι μικρότερες ισομορφές apo(a)  έχουν μια υψηλότερη συγγένεια για το ινώδες από τις μεγαλύτερες ισομορφές που υποδηλώνουν ότι μικρότερες ισομορφές μπορεί να σχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο θρόμβωσης. Άλλες θρομβογόνες ιδιότητες που αναφέρθηκαν για την Lp (a) περιλαμβάνουν την ικανότητα να προάγουν την συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων και την ικανότητα να αδρανοποιούν την οδό του αναστολέα του ιστικού παράγοντα, έναν κύριο ρυθμιστή του καταρράκτη πήξης. Τόσο οι μελέτες σε ζώα όσο και μερικές μελέτες σε ανθρώπους έδωσαν στοιχεία ότι η Lp (a) είναι θρομβωτικής φύσης.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό της Lp (a) είναι οι ιδιότητές της που μοιάζουν με αυξητικό παράγοντα, γεγονός που δεν αποτελεί έκπληξη δεδομένου ότι η apo (a) ανήκει σε οικογένεια αυξητικών παραγόντων. Μελέτες in vitro έδειξαν ότι η Lp (a) διεγείρει την αύξηση των ενδοθηλιακών κυττάρων  και λείων μυϊκών κυττάρων.  

ΜΕΤΡΗΣΗ LP (Α)

Η Lp (a) μετριέται επί του παρόντος με μία σειρά εμπορικώς διαθέσιμων ανοσοδοκιμασιών που περιλαμβάνουν:

1) ενζυμικά συνδεδεμένες ανοσοαπορροφητικές δοκιμασίες (ELISA)

2) ανοσοθολοσιμετρικές

3) και νεφελομετρικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούν αντισώματα ειδικά για το τμήμα apo (a) της Lp (a)

Ένα δίλημμα υπάρχει με τις περισσότερες από αυτές τις μεθόδους σε σχέση με τη συγγένεια των αντισωμάτων σε διαφορετικού μεγέθους ισομορφές της apo (a).

Με τη χρήση μιας τέτοιας ποικιλίας προσδιορισμών και χωρίς κοινό βαθμονομητή, η τυποποίηση της μέτρησης Lp (a) μεταξύ των εργαστηρίων είναι δύσκολη. Η αποθήκευση δειγμάτων για τη μέτρηση της Lp (a) μπορεί επίσης να είναι ένα ζήτημα, σε περίπτωση παρατεταμένης αποθήκευσης δειγμάτων σε ακατάλληλες θερμοκρασίες που οδηγούν στη φυσική καταστροφή του σωματιδίου Lp (a) και αλλαγές στην ανοσοαντιδραστικότητά του.

LP (Α) ΕΠΙΠΕΔΑ: ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ

Οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα της Lp (a) είναι ισχυρά κληρονομικές, εξαιρετικά μεταβλητές και σε μεγάλο βαθμό αμετάβλητες από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Διαφορές στα επίπεδα Lp (a) υπάρχουν μεταξύ των πληθυσμών, υποδηλώνοντας εθνοτικές διαφορές στον έλεγχο των επιπέδων Lp (a). Για παράδειγμα, οι Αφρικάνικοι πληθυσμοί έχουν υψηλότερα επίπεδα σε σύγκριση με τους Καυκάσιους πληθυσμούς. Μέσα σε έναν πληθυσμό, τα επίπεδα της Lp (a) μπορούν να διαφέρουν κατά 1000 φορές μεταξύ των ατόμων. Το εξαιρετικά ετερογενές γονίδιο apo (a) αντιπροσωπεύει μεγάλο μέρος αυτής της διακύμανσης. Ο πολυμορφισμός του μεγέθους της apo (a) έχει σαφώς μεγάλη επίδραση στα επίπεδα Lp (a), όπως ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά από μια μελέτη, ότι δηλαδή αυτή η σχέση οφείλεται σε μειωμένη αποτελεσματικότητα της έκκρισης των μεγαλύτερων ισομορφών. Πολλαπλές μελέτες επιβεβαίωσαν την αντίστροφη σχέση μεταξύ του μεγέθους apo (a) και του Lp (a) που υποδηλώνουν ότι ο πολυμορφισμός του μεγέθους της apo (a) αντιπροσωπεύει την πλειοψηφία των μεταβολών στα επίπεδα Lp (a) πλάσματος ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετήθηκε. Ωστόσο, ακόμη και τα άτομα με τα αλληλόμορφα apo (a) με ίδιο μέγεθος, μπορούν να έχουν συγκεντρώσεις Lp (a) που ποικίλουν έως και 200 ​​φορές. Άλλες παραλλαγές στην αλληλουχία του γονιδίου apo (a) έχουν αναφερθεί ότι επηρεάζουν τα επίπεδα Lp (a). Οι μελλοντικές μελέτες θα αναγνωρίσουν αναμφισβήτητα και άλλα γονίδια που ελέγχουν τα επίπεδα Lp (a), αν και η επίδρασή τους είναι πιθανό να είναι μικρή σε σύγκριση με εκείνη που ασκείται από το γονίδιο apo (a).

ΕΠΙΠΕΔΑ LP (Α): ΑΛΛΕΣ ΕΠΙΡΡΟΕΣ

Τα επίπεδα Lp (a) μπορούν να αυξηθούν σε ορισμένες παθήσεις όπως η νεφρική νόσος. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η Lp (a) συμπεριφέρεται ως παράγοντας οξείας φάσης, με μερικές μελέτες να δείχνουν σημαντικές αυξήσεις στα επίπεδα Lp (a) μετά από ιστική βλάβη. Μια σειρά από μελέτες έχουν αναφέρει συσχετισμούς μεταξύ της Lp (a) και των φλεγμονωδών κυτοκινών, συμπεριλαμβανομένου του παράγοντα νέκρωσης όγκων-α (TNF-α), του αυξητικού παράγοντα μετασχηματισμού β (TGF-β), της ιντερλευκίνης 6 (IL6) και της πρωτεΐνης χημειοτακτισμού των μονοκυττάρων. Με ανοσοϊστοχημικές τεχνικές, καταδείχθηκε η συσσώρευση Lp (a) σε ιστούς που φλεγμαίνουν, παρέχοντας υποστήριξη στην ιδέα ότι η Lp (a) εμπλέκεται στη διαδικασία επούλωσης πληγών. Η αύξηση των επιπέδων Lp (a) στην φλεγμονή, σε συνδυασμό με τη συγγένεια της Lp (a) για τις πρωτεΐνες τoυ εξωκυττάριου χώρου, μπορεί να τεκμηριώσει τη συσσώρευση της Lp (a) σε μια αρτηρία στις πρώιμες φάσεις της αθηροσκλήρωσης.

Τα επίπεδα Lp (a) είναι γενικά πολύ ανθεκτικά στις αλλαγές στη διατροφή, αν και υπάρχουν ενδείξεις ότι το διαιτητικό λίπος μειώνει τα επίπεδα Lp (a). Τα μονοακόρεστα λίπη επίσης φαίνεται να μειώνουν τα επίπεδα Lp (a), όπως δείχνει πρόσφατη μελέτη. Η υψηλή πρόσληψη πολυακόρεστων λιπών μπορεί επίσης να μειώσει την Lp (a). Υπάρχει μια σημαντική αντίστροφη σχέση μεταξύ των ωμέγα-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και των επίπεδων της Lp (α). Οι δίαιτες περιορισμένων θερμίδων μπορούν να επηρεάσουν ευνοϊκά τα επίπεδα της Lp (a). Τέλος, η επίδραση του αλκοόλ στην μείωση των λιπιδίων φαίνεται να ισχύει και για την Lp (a).

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

Π. ΡΟΔΟΠΟΥΛΟΥ, ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ, ΕΠΙΜ. Β’ΕΣΥ

Μ. ΜΠΕΛΛΟΥ, ΤΕ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ . Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  MD, MPH, PhD

 

ΕΡΜΗΝΕΥΟΝΤΑΣ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΟΥ AMPLIFIED MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS DIRECT TEST ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ rRNA ΤΟΥ M. TUBERCULOSIS

Η άμεση, ενισχυμένη δοκιμή για το Mycobacterium tuberculosis (AMTD) ανιχνεύει το rRNA του M. tuberculosis. Με τη χρήση της καλλιέργειας του M. tuberculosis ως πρότυπη μέθοδος, εξετάστηκε ένα πλήθος διαφόρων διαγνωστικών δεικτών σε μια προσπάθεια προσδιορισμού της διαγνωστικής απόδοσης της δοκιμής AMTD και υπόδειξης για το πώς θα μπορούσε να ερμηνευτεί χρήσιμα κατά την έγκαιρη αντιμετώπιση της νόσου.

Οι πρόσφατες εξελίξεις στις διαγνωστικές μεθόδους έχουν μειώσει τον χρόνο που απαιτείται για την ανίχνευση και ταυτοποίηση του Mycobacterium tuberculosis, αλλά η διαδικασία απαιτεί ακόμη τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Όμως για την ανίχνευση του rRNA του M. tuberculosis σε αναπνευστικά δείγματα (πτύελα, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα [BAL],  βρογχικές και τραχειακές εκκρίσεις), μπορεί να χρησιμοποιηθεί η άμεση ενισχυμένη δοκιμή Mycobacterium tuberculosis (δοκιμή AMTD, Gen-Probe) και η οποία μπορεί να διεξαχθεί σε περίπου 3,5 ώρες. Με αυτή τη δοκιμή τα ειδικά προϊόντα ενίσχυσης του RNA υβριδοποιούνται (αναδιατάσσονται, ανασυνδέονται, σύγκρουση δυο συμπληρωματικών αλυσίδων) με συμπληρωματικούς ανιχνευτές DΝΑ σημασμένους με εστέρα ακριδινίου. Η επακόλουθη αποδόμηση των ανιχνευτών εστέρων ακριδινίου έχει ως αποτέλεσμα την φωταύγεια η οποία μετράται σε σχετικές μονάδες φωτός (RLU).

Σύμφωνα με τους κατασκευαστές, μια ανάγνωση RLU > 30.000 σηματοδοτεί μια θετική δοκιμή, αλλά συνιστούν την επανάληψη της εξέτασης σε εύρος 30.000 και 100.000 RLU. Έχει αναφερθεί ευαισθησία και ειδικότητα της δοκιμής και σε άλλες τιμές RLU, σε σύγκριση με την κλινική διάγνωση της φυματίωσης με αποτελέσματα περίπου στο 90% για κάθε μία από αυτές. Εδώ αναφέρουμε την απόδοση του τεστ AMTD σε μια σειρά από νοσοκομειακούς ασθενείς που είναι ύποπτοι για φυματιώδη λοίμωξη και καταδεικνύουν πώς μπορούν να ερμηνευτούν τα αποτελέσματα κατά τη διάρκεια της πρώιμης διεξαγωγής τους.

Από το 1994 έως το 2001 ελήφθησαν 434 πτύελα και 339 δείγματα BAL από ξεχωριστούς ασθενείς για εξέταση με AMTD και με μυκοβακτηριδιακή καλλιέργεια. Όλα υποβλήθηκαν σε επεξεργασία με μια τροποποιημένη μέθοδο Petroff πριν από την δοκιμή AMTD και καλλιεργήθηκαν σε κεκλιμένα Löwenstein-Jensen και σε ραδιομετρικό ζωμό Middlebrook 7Η12. Το καλλιεργημένο Μ. Tuberculosis ταυτοποιήθηκε με βιοχημικές δοκιμές και / ή δοκιμές επιβεβαίωσης καλλιέργειας.

Από τα 773 αναπνευστικά δείγματα, τα 178 ήταν θετικά σε επίχρισμα για οξεάντοχα (146 πτύελα, 32 BAL). Σε 92 καλλιέργειες αναπτύχθηκε M. tuberculosis, 66 από καλλιέργειες πτυέλων (54 με θετικό επίχρισμα, 12 με αρνητικό επίχρισμα) και 26 από καλλιέργειες BAL (12 με θετικό επίχρισμα, 14 με αρνητικό επίχρισμα). Σε 75 καλλιέργειες (10%) αναπτύχθηκαν  μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια. Η μέση τιμή RLU (φωταύγειας) για τα δείγματα με θετικές καλλιέργειες για το M. tuberculosis ήταν 2.345.744 (εύρος, 3.094 έως 3.648.998 RLU), και για εκείνα με αρνητικές καλλιέργειες (συμπεριλαμβανομένων των μη φυματιωδών μυκοβακτηριδίων) η τιμή RLU ήταν 7.031 (εύρος 448-3.609.521 RLU). Η μέση τιμή RLU για δείγματα με θετικές καλλιέργειες μόνο για μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια ήταν 12.870 (εύρος, 1.205 έως 3.424.688). 

Χρησιμοποιώντας τα αποτελέσματα της καλλιέργειας ως "χρυσό πρότυπο", υπολογίσαμε τις ευαισθησίες, την  συχνότητα των ψευδώς θετικών, τις θετικές προγνωστικές αξίες και τους δείκτες Youden δηλαδή στατιστική ανάλυση [(ευαισθησία + ειδικότητα) - 1] της δοκιμής AMTD από τα όρια 10 τιμών RLU. 

Η ευαισθησία της δοκιμής AMTD στο κατώφλι των 300.000 ήταν 90%, με ειδικότητα 85% και την υψηλότερη τιμή Youden. Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί, ωστόσο, είναι πιθανό να ευνοούν την υψηλή ευαισθησία σε βάρος της εξειδίκευσης. Μόνο μια μικρή αύξηση στην ευαισθησία αποκτήθηκε σε τιμές RLU κάτω από 300.000 και ποσοστό 95% επιτεύχθηκε μόνο σε τιμές RLU 10.000 ή λιγότερο. Σε αυτό το επίπεδο όμως υπήρξε πολύ υψηλό ποσοστό (46%) ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και η θετική προγνωστική αξία (η πιθανότητα να έχει τη νόσο ασθενής με θετικό αποτέλεσμα δοκιμής) ενός τέτοιου αποτελέσματος ήταν μόλις 22%. Τα αποτελέσματα των δοκιμών στο κατώφλι των 750.000 ή παραπάνω ήταν πιο πιθανό από το να μην αποδίδουν θετική καλλιέργεια για το M. tuberculosis δηλαδή να είναι εκτός των άλλων αυξημένα τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.

Μερικοί κλινικοί γιατροί θα μπορούσαν να επιλέξουν τη χρήση των λόγων των πιθανοτήτων, προτιμώντας την ερμηνεία των κλινικών καταστάσεων και των αποτελεσμάτων των δοκιμών με πιθανότητες πριν και μετά την εξέταση προτού να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα της καλλιέργειας. Συνήθως για μια δοκιμή που αποσκοπεί στην ανίχνευση μη φυσιολογικού υλικού (rRNA του M. tuberculosis σ 'αυτή την περίπτωση), η υψηλότερη διαγνωστική αξία για τη δοκιμή AMTD είναι όταν ανιχνεύει τις προηγούμενα χαμηλές πιθανότητες λοίμωξης από M. tuberculosis. Έτσι, για έναν ασθενή με πιθανότητα πριν την εξέταση 20% για αναπνευστική φυματίωση, η πιθανότητα εμφάνισης ασθένειας μετά από την εξέταση με αποτέλεσμα RLU περίπου 300.000 είναι περίπου 35%. Με ένα αποτέλεσμα RLU 1 εκατομμύριο ή περισσότερο είναι τουλάχιστον 80%. Φυσικά, όπου η προηγούμενη πιθανότητα είναι υψηλή (για παράδειγμα, 80% ή παραπάνω), υπάρχει μικρή αύξηση στη διαγνωστική βεβαιότητα σε οποιοδήποτε αποτέλεσμα της δοκιμής και πολύ μικρή διαφορά μεταξύ των τιμών RLU που είναι της τάξης των 500.000 ή παραπάνω.

Πολλές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται σε καταστάσεις χαμηλού επιπολασμού (συχνότητα στον γενικό πληθυσμό) ασθενειών έχουν υψηλότερη ειδικότητα από ό, τι όταν εφαρμόζονται σε πληθυσμούς όπου η ασθένεια είναι πιο συχνή. Τα αποτελέσματά μας προέρχονται από δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς που παρακολουθούνταν σε ένα εξειδικευμένο αναπνευστικό νοσοκομείο όπου η εμφάνιση θετικής καλλιέργειας του M. tuberculosis ήταν 12% (95% όριο εμπιστοσύνης, από 9,7 έως 14,3%). Είναι πιθανόν ότι τα αποτελέσματά αυτά θα είναι ευρέως εφαρμόσιμα και σε άλλες εγκαταστάσεις με παρόμοιο επιπολασμό. Η φύση του νοσοκομείου που έγινε η μελέτη εξηγεί τη σχετικά υψηλή συχνότητα εμφάνισης καλλιεργειών μη φυματιωδών μυκοβακτηριδίων, αλλά δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στα ευρήματα όταν αυτά τα δείγματα αποκλείστηκαν από την ανάλυση. Θεωρητικά, τα μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια στο δείγμα αλλά ούτε η ανοσοποιητική κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να επηρεάζουν το αποτέλεσμα της δοκιμής AMTD. Ένα περαιτέρω θέμα μπορεί να είναι η χρήση της καλλιέργειας του Μ. Tuberculosis ως μέθοδος αναφοράς για αυτές τις αναλύσεις. Μόνο το 85% των περιπτώσεων αναπνευστικής φυματίωσης συνοδεύεται από θετικό αποτέλεσμα καλλιέργειας. Ως εκ τούτου, το ποσοστό των ψευδώς θετικών δοκιμών AMTD μπορεί να είναι προφανώς εσφαλμένα μεγαλύτερο από το πραγματικό.

Χρειάζεται ερμηνεία των αποτελεσμάτων των δοκιμών AMTD. Συνιστάται οι μικροβιολόγοι και οι κλινικοί γιατροί, όταν βρίσκονται σε πρώιμα στάδια εξέτασης της διάγνωσης της αναπνευστικής φυματίωσης, να αναφέρουν και να ερμηνεύσουν τα αποτελέσματα των δοκιμών AMTD αριθμητικά και όχι ποιοτικά.

REFERENCES

1. Alcala, L., M. J. Ruiz-Serrano, S. Hernangomez, M. Marin, D. G. de Viedma, R. San Juan, and E. Bouza.2001. Evaluation of the upgraded amplified Mycobacterium tuberculosis direct test (Gen-Probe) for the direct detection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory and non-respiratory specimens. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 41:51-56.

CrossRefPubMedGoogle Scholar

2. American Thoracic Society. 2000. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161:1376-1395.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Scholar

 3. Chadwick, M. V. 1982. Mycobacteria. Wright PSG, Bristol, United Kingdom.

Google Scholar

4. Della-Latta, P., and S. Whittier. 1998. Comprehensive evaluation of performance, laboratory application, and clinical usefulness of two direct amplification technologies for the detection of Mycobacterium tuberculosiscomplex. Am. J. Clin. Pathol. 110:301-310.

PubMedWeb of ScienceGoogle Scholar

5. Nolte, F., and B. Metchock. 1995. Mycobacterium, p. 400-437. In P. R. Murray, E. J. Baron, M. A. Pfaller, F. C. Tenover, and R. H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbiology, 6th ed. American Society for Microbiology, Washington D.C.

Google Scholar

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ, ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

Α.ΣΚΟΥΡΟΓΛΟΥ, Π. ΣΩΤΑΚΗΣ-ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΙ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ . Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  MD, MPH, PhD