ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΥΝΤΑΞΗ...

Η ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟΥ ΔΕΛΤΙΟΥ ΜΑΣ …

Η έκδοση του Ηλεκτρονικού Ενημερωτικού Δελτίου (NEWSLETTER) του Μικροβιολογικού - Βιοχημικού Εργαστηρίου και Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, γίνεται με τη φιλοδοξία να αποτελέσει βήμα σύντομης και υπεύθυνης επικοινωνίας, ενημέρωσης και διαλόγου, σε επίκαιρα θέματα εργαστηριακής πρακτικής, στο χώρο του Νοσοκομείου μας .

Με στόχο την ενημέρωση για τεκμηριωμένες θέσεις και οδηγίες , βάσει των εφαρμοζόμενων εργαστηριακών διαδικασιών και μεθόδων και της σύγχρονης βιβλιογραφίας, την παρουσίαση και συζήτηση των θεμάτων ορθολογικής διαχείρισης των διατιθέμενων πόρων και των σύγχρονων μεθόδων εργαστηριακής διάγνωσης, αλλά και της παρουσίασης, για διευκόλυνση του έργου των κλινικών συναδέλφων, χρήσιμων επιδημιολογικών και στατιστικών στοιχείων, από τα δεδομένα του εργαστηρίου, το «Δελτίο» θα θεωρηθεί ότι έχει επιτύχει, όταν η έκφραση «… το γράφει και το NEWSLETTER του Εργαστηρίου…», θα αποτελεί την επιβεβαίωση της εγκυρότητας και της τεκμηριωμένης επιστημονικής γνώσης.

Στην θεματολογία του θα υπάρχει ως βασικό στοιχείο και το « Βήμα Διαλόγου » , με όλες τις υπηρεσίες και τους εργαζόμενους του Νοσοκομείου μας, για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών μας από το Εργαστήριο. Στόχος μας θα είναι να συμβάλει και ως πηγή πληροφόρησης για θέματα κοινού ενδιαφέροντος, όπως για την πρόληψη των λοιμώξεων, την υγιεινή και ασφάλεια, τη συνεργασία εργαστηρίου και κλινικής κτλ.

Ελπίζω ότι το ηλεκτρονικό αυτό ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ, που κυκλοφορεί με τη συμβολή όλων των εργαζόμενων στο εργαστήριο, τους οποίους συγχαίρω και ευχαριστώ, θα αποτελέσει για όλους μας ένα καθημερινό εργαλείο εργασίας και ενημέρωσης και καλούμε -όλους τους αποδεκτές- για τη δική σας συνεισφορά, με κείμενα και παρατηρήσεις, για την επιτυχία των στόχων έκδοσης του .

Δρ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Δ. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ

τ. ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ

Παρασκευή 23 Δεκεμβρίου 2016

ΤΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ &
ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ 
ΝΝΘΑ ¨Η ΣΩΤΗΡΙΑ¨

ΣΑΣ ΕΥΧΕΤΑΙ

ΚΑΛΑ ΧΡΙΣΤΟΥΓΕΝΝΑ & ΕΥΤΥΧΕΣ ΤΟ ΝΕΟ ΕΤΟΣ 2017!

Τετάρτη 21 Δεκεμβρίου 2016

ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΣΗΠΤΙΚΟ ΣΟΚ

ΜΑΡΙΑ ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ
ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»


Η σήψη ορίζεται ως μια απειλητική για τη ζωή οργανική δυσλειτουργία λόγω απορρυθμισμένης απόκρισης του ξενιστή στη λοίμωξη. [Το σηπτικό σοκ ορίζεται ως επίμονη υπόταση η οποία απαιτεί αγγειοσυσπαστικά για να διατηρηθεί μια μέση αρτηριακή πίεση των 65mm/Hg ή υψηλότερη και ένα επίπεδο γαλακτικού στον ορό μεγαλύτερο από 2mmol/l παρά τον επαρκή για επιβίωση όγκο αίματος]. Αυτός ο σύγχρονος ορισμός της σήψης εξαλείφει την προϋπόθεση παρουσίας συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης (SIRS).


ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ

Οι επιζήμιες αντιδράσεις του ξενιστή στη λοίμωξη έχουν ένα φάσμα  που κυμαίνεται από τη σήψη, στη βαριά σήψη, στο σηπτικό σοκ και το σύνδρομο πολυοργανικής δυσλειτουργίας (MODS).

Τα συμπτώματα και σημεία της σήψης είναι τα ακόλουθα και συνήθως μη ειδικά:

- πυρετός, ρίγος

- σύγχυση

- ανησυχία

- δυσκολία στην αναπνοή

- κόπωση, κακουχία

- ναυτία, έμετος


ΤΑ ΤΥΠΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΝΤΑ ΣΕ ΒΑΡΙΑ ΣΗΨΗ, ΕΙΔΙΚΑ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ.

Είναι πολύ σημαντικό να εντοπιστεί οποιαδήποτε δυνητική πηγή λοίμωξης. Ο εντοπισμός συμπτωμάτων και σημείων που αφορούν συγκεκριμένα συστήματα οργάνων μπορούν να προσφέρουν σημαντικά στοιχεία στην αιτιολογία της σήψης και είναι τα ακόλουθα:

- Λοιμώξεις κεφαλής και τραχήλου

- Λοιμώξεις των πνευμόνων και του θώρακα

- Λοιμώξεις που αφορούν το καρδιαγγειακό

- Κοιλιακές και γαστρεντερικές λοιμώξεις

- Πυελικές και Ουροποιογεννητικές λοιμώξεις

- Λοιμώξεις οστών και μαλακών μορίων

- Δερματικές λοιμώξεις


ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και η διαφοροποίησή τους μπορεί να είναι κάπως βοηθητικά για την διάγνωση μιας υποκείμενης βακτηριακής λοίμωξης, παρ΄ όλο που ένας αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων από μόνος του δεν είναι ειδικός για τη διάγνωση μιας λοίμωξης. Όταν εγκατασταθεί πυρετός χωρίς εντοπισμένη εστία λοίμωξης, ένας αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων υψηλότερος από 15.000/μL ή ένας αριθμός ουδετερόφιλων υψηλότερος από 7.500/μL έχουν περίπου 50% συσχέτιση με βακτηριακή λοίμωξη. Τιμές λευκών αιμοσφαιρίων υψηλότερες από 50.000./μL ή χαμηλότερες από 300/μL έχουν σχετιστεί με σημαντικά μειωμένα ποσοστά επιβίωσης.

Η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης υποδεικνύει την ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου με το αίμα η οποία είναι κρίσιμη στο σηπτικό σοκ προκειμένου να διατηρηθεί επαρκής αιμάτωση των ιστών. Παρ' όλο που δεν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη στοχευόμενη τιμή αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη εντούτοις η διατήρηση της συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης πάνω από 7gr/dl προσπαθεί συχνά να εφαρμόζεται από τους ιατρούς. Μελέτες που συγκρίνουν αυτήν την τιμή με την τιμή των 9gr/dl δείχνουν ότι δεν υπάρχει σημαντική διαφορά όσον αφορά το όφελος επιβίωσης.

Τα αιμοπετάλια σαν οξείας φάσης αντιδρώντες παράγοντες συνήθως αυξάνονται στην αρχή οποιουδήποτε σοβαρού στρες και είναι τυπικά ανεβασμένα στην εγκατάσταση μιας φλεγμονής. Ωστόσο ο αριθμός των αιμοπεταλίων πέφτει σε περίπτωση επίμονης σήψης και μπορεί να αναπτυχτεί διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.


ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΠΗΞΗΣ

Η κατάσταση πηκτικότητας πρέπει να αξιολογηθεί μετρώντας τον χρόνο προθρομβίνης (PT) και τον χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT). Ασθενείς με κλινική υποψία διαταραχών της πηκτικότητας χρειάζονται επιπρόσθετες εξετάσεις για να ανιχνεύσουν την ύπαρξη ΔΕΠ. Το PT και το  aPTT είναι αυξημένα στην ΔΕΠ, τα επίπεδα του ινωδογόνου είναι ελαττωμένα και τα προϊόντα διάσπασης του ινώδους είναι αυξημένα.


ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Σε τακτά χρονικά διαστήματα πρέπει να διεξάγονται μετρήσεις των επιπέδων στον ορό των ηλεκτρολυτών (συμπεριλαμβανόμενου και του μαγνησίου, του ασβεστίου, του φωσφόρου) και της γλυκόζης. Τα επίπεδα του νατρίου και του χλώριου είναι παθολογικά λόγο μεταβολών του ενδοαγγειακού όγκου (πχ σε σοβαρή αφυδάτωση). Ελαττωμένα διττανθρακικά μπορεί να δείξουν ταχέως αναπτυσσόμενη οξέωση. Ο έλεγχος των επιπέδων της γλυκόζης στον ορό είναι σημαντικός στη διαχείριση της σήψης. Μπορεί να υπάρχει είτε υπεργλυκαιμία είτε υπογλυκαιμία. Η υπεργλυκαιμία σχετίζεται με υψηλότερη θνητότητα.

Το γαλακτικό οξύ ορού είναι ίσως ο καλύτερος δείκτης ορού για την αιμάτωση των ιστών, υπό την έννοια ότι είναι αυξημένο κάτω από συνθήκες αναερόβιου μεταβολισμού, πράγμα το οποίο συμβαίνει όταν η ζήτηση οξυγόνου από τους ιστούς υπερβαίνει την προσφορά. Αυτό μπορεί να προκύψει από:

- Μειωμένη περιεκτικότητα του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο (υποξαιμία)

- Μειωμένη πίεση αιμάτωσης (υπόταση),

- Ανισοκατανομή της ροής του αίματος

- Μειωμένη διάχυση οξυγόνου σε όλη την τριχοειδική μεμβράνη προς τους ιστούς στόχους

- Μειωμένη χρησιμοποίηση οξυγόνου σε κυτταρικό επίπεδο.

Υπάρχουν επίσης στοιχεία ότι το γαλακτικό μπορεί να αυξηθεί στη σήψη σε απουσία ιστικής υποξίας σαν αποτέλεσμα δυσλειτουργίας των μιτοχονδρίων. Επίπεδα γαλακτικού υψηλοτέρα από 2.5mmol/l σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα. Όσο υψηλοτέρα είναι τα επίπεδα του γαλακτικού στον ορό τόσο σοβαρότερος ο βαθμός του σοκ και τοσο υψηλότερη η θνητότητα.

Η νεφρική και η ηπατική λειτουργία πρέπει να αξιολογείται με τις εξής βιοχημικές εξετάσεις:

- επίπεδα Κρεατινίνης ορού

- επίπεδα Ουρίας

- επίπεδα Χολερυθρίνης

- επίπεδα Αλκαλικής φωσφατάσης (ALP)

- επίπεδα ALT

- επίπεδα AST

- επίπεδα Αλβουμίνης ορού (υπολευκωματιναιμία από αυξημένο καταβολισμό πρωτεϊνών και διαφυγή λευκωματίνης στον εξωαγγειακό χώρο λόγο αυξημένης διαβατότητας αγγείων)

κ.α.


Οι δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας (AST, ALT) και τα επίπεδα χολερυθρίνης, ALP και λιπάσης είναι σημαντικά για να αξιολογηθεί η πολυοργανική ανεπάρκεια ή η δυνητική αιτία που προκάλεσε τη σήψη (πχ νόσος των χοληφόρων, παγκρεατίτιδα ή ηπατίτιδα). Αυξημένα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης μπορεί να δείξουν σοβαρή αφυδάτωση ή νεφρική ανεπάρκεια.

Ένας επιπλέον βιοχημικός δείκτης για τη σήψη που λειτουργεί ως πρωτεΐνη οξείας φάσης είναι η CRP. Αποτελεί μέρος των μηχανισμών άμυνας του ξενιστή ενάντια σε μια φλεγμονή και ρυθμίζει τη βακτηριακή οψωνινοποίηση και φαγοκυττάρωση σε μια λοίμωξη. Έχει μικρή διαγνωστική αξία για τη σήψη ως μόνος δείκτης και η συγκέντρωσή του στον ορό αυξάνεται γρήγορα. Αυξάνεται σε ένα πλήθος μη φλεγμονωδών καταστάσεων.

Τέλος ένας πολύ ειδικός δείκτης βακτηριακής λοίμωξης είναι η PCT (Προκαλσιτονινη). Είναι μια πρωτεΐνη και μια από τους πολλούς προδρόμους της Καλσιτονίνης. Εμπλέκεται στην απάντηση του ανοσοποιητικού συστήματος σε φλεγμονώδεις καταστάσεις. Το ερέθισμα για την παραγωγή της είναι ΟΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΝΔΟΤΟΞΙΝΕΣ και αυξάνεται μόνο σε ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ.


ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Καλλιέργειες αίματος θα πρέπει να ληφθούν σε ασθενείς με υποψία σήψης για τη διευκόλυνση της απομόνωσης του υπεύθυνου μικροοργανισμού και την προσαρμογή της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας. Αυτές οι αιμοκαλλιέργειες είναι το πρωταρχικό μέσο προκειμένου να διαγνωστούν ενδαγγειακές λοιμώξεις (πχ ενδοκαρδίτιδα) και λοιμώξεις από ενδαγγειακές προθέσεις. Άτομα με υψηλό κίνδυνο για ενδοκαρδίτιδα αποτελούν οι χρήστες ενδοφλεβίων ναρκωτικών και ασθενείς με προσθετικές καρδιακές βαλβίδες. [Καλλιέργεια υγρού από ενδοκοιλιακή λοίμωξη μπορεί επίσης να εμβολιαστεί σε αερόβια και αναερόβια φιάλη και να ελεγθεί με τη βοήθεια Gram χρώσης, παρ΄ όλο που σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς τα παραπάνω δεν έχουν μεγάλη κλινική χρησιμότητα].

Οι ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο για εμφάνιση βακτηριαιμίας είναι:

- Ενήλικες με πυρετό και αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων ή ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων

-  Ηλικιωμένοι ασθενείς με πυρετό

- Ουδετεροπενικοί ασθενείς με πυρετό

Αυτές οι κατηγορίες έχουν 20-30% επίπτωση για εμφάνιση βακτηριαιμίας. Η επίπτωση εμφάνισης βακτηριαιμίας παρουσιάζει άνοδο τουλάχιστον στο 50% σε ασθενείς με σήψη και αποδεδειγμένη πολυοργανική δυσλειτουργία.

Εδω πρέπει να σημειωθεί ότι οι αιμοκαλλιέργειες θετικοποιηθήκαν σε ποσοστό  50% των περιπτώσεων σήψης όταν το αίμα πάρθηκε κατά τη διάρκεια του πυρετού.

Σε περίπτωση θετικοποίησης της αιμοκαλλιέργειας πρέπει να διεξαχθούν τεστ ευαισθησίας για τους υπεύθυνους μικροοργανισμούς (πχ Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae), οι οποίοι στην πλειοψηφία τους είναι πολυανθεκτικοί.

ΧΡΩΣΗ GRAM ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ ΚΑΙ ΙΣΤΩΝ

Η χρώση Gram είναι το μοναδικό άμεσα διαθέσιμο τεστ που μπορεί να τεκμηριώσει την παρουσία μιας βακτηριακής λοίμωξης και να οδηγήσει στην επιλογή μιας αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας. Βιολογικά υγρά και ιστοί  (όπως ΕΝΥ, τραύμα, αναπνευστικές εκκρίσεις ή άλλα βιολογικά υγρά) που εξετάζονται με χρώση Gram και καλλιέργειες για δυνητική ύπαρξη λοιμώξεων μπορούν να ληφθούν κατά προτίμηση πριν τη διεξαγωγή αντιβιοτικής θεραπείας.

Eάν υπάρχει υποψία πνευμονίας ένα δείγμα πτυέλων πρέπει να ληφθεί για χρώση και καλλιέργεια με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής έχει παραγωγικό βήχα και ότι έχει γίνει λήψη ενός αρκετά καλού δείγματος. Εάν υπάρχει υποψία μηνιγγίτιδας πρέπει να γίνει λήψη ΕΝΥ. Ένα απόστημα πρέπει να παροχετευτεί άμεσα και το πυώδες υλικό να σταλεί αμέσως στο εργαστήριο για μικροβιολογική ανάλυση.

Ενώ η χρώση Gram είναι πολύ χρήσιμη για νοσοκομειακές λοιμώξεις εντούτοις δεν έχει αξιόλογη κλινική σημασία σε ενδοκοιλιακές λοιμώξεις της κοινότητας. Επίσης σε ενδοκοιλιακές λοιμώξεις της κοινότητας (όπως πχ η σκωληκοειδίτιδα) αν χορηγείται μια εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία για τα πιο κοινά αναερόβια παθογόνα συνήθως δεν απαιτείται και διεξαγωγή αναερόβιας καλλιέργειας.

 ΓΕΝΙΚΗ ΟΥΡΩΝ ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Η γενική ούρων και η καλλιέργεια ούρων ενδείκνυνται σε κάθε σηπτικό ασθενή. Η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος είναι συχνή αιτία σήψης ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα. Μάλιστα ενήλικες με πυρετό και μη εντοπισμένα συμπτώματα ή σημεία λοίμωξης έχουν επίπτωση 10-15% υποβόσκουσας ουρολοίμωξης. Είναι σημαντική η απομόνωση του υπεύθυνου μικροοργανισμού με την διεξαγωγή καλλιέργειας και η αντιμετώπισή του με την κατάλληλη θεραπεία.

Σάββατο 26 Νοεμβρίου 2016

ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ



ΙΣΙΔΩΡΑ ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ , MSc Immumology

Τεχνολόγος Ιατρικών Εργαστηρίων

Εργαστήριο Επειγόντων ( ΤΕΠ),  ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΕΙΣΑΓΩΓΗ                                                                                                                                

Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποτελούν βασικό εργαλείο στην άσκηση της κλινικής ιατρικής. Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων βοηθούν τον κλινικό ιατρό  στην διάγνωση και στον καθορισμό του σταδίου μιας νόσου, στον καθορισμό της ενεργότητάς της, στην διάγνωση της υποτροπής μιας νόσου, στις θεραπευτικές επιλογές, στην παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας καθώς και στην παροχή γενετικών πληροφοριών στην περίπτωση κληρονομικών νοσημάτων.  Συνεπώς, τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων είναι πολύ σημαντικά για τους κλινικούς ιατρούς. Οι εργαστηριακές μετρήσεις έχουν λοιπόν  καίρια σημασία στη διαδικασία διάγνωσης και παρακολούθησης μίας νόσου. Βασική όμως προϋπόθεση αποτελεί η υψηλή ποιότητα που βελτιώνει τη διαγνωστική διαδικασία. 
ΣΤΟΧΟΣ
    Είναι προφανές ότι το επιστημονικό προσωπικό των εργαστηρίων, όλων των βαθμίδων, αντιλαμβάνεται την σημασία του εσωτερικού ελέγχου ποιότητας. Εσωτερικός έλεγχος ποιότητας  καλείται η μελέτη εκείνων των σφαλμάτων για τα οποία είναι υπεύθυνο το εργαστήριο και οι διαδικασίες που χρησιμοποιούνται για την αναγνώριση και την ελαχιστοποίησή τους. Ο έλεγχος βελτιώνει την οργάνωση λειτουργίας του εργαστηρίου αναβαθμίζοντας κυρίως την αξιοπιστία των αναλύσεων. Ο εσωτερικός έλεγχος ποιότητας αξιολογεί και διασφαλίζει την εργασία ρουτίνας του εργαστηρίου του τμήματος επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) . Σκοπός του ελέγχου είναι η καταγραφή, ο έλεγχος και η διασφάλιση της ακρίβειας και επαναληψιμότητας και η ορθή εργαστηριακή πρακτική.
     Γίνεται από όλο το προσωπικό του εργαστηρίου καθημερινά με διαδικασίες που αφορούν στην μέτρηση και αξιολόγηση της λειτουργίας του βιοχημικού αναλυτικού συστήματος, εντός προκαθορισμένων ορίων. Ο έλεγχος ποιότητας  διεξάγεται με δοθείσες από τον κατασκευαστή πρότυπες τιμές και αναφέρεται στα αντιδραστήρια του βιοχημικού αναλυτή Dimension XL200.
     Με τον τρόπο αυτό εντοπίζονται τυχαία και συστηματικά σφάλματα την στιγμή που προκύπτουν και αντιμετωπίζονται με  διορθωτικές ή/και προληπτικές ενέργειες που επίσης καταγράφονται.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
Α. ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ
Στην κατηγορία αυτή αναφερόμαστε στις βιοχημικές εξετάσεις της μάζας ισοενζύμου ΜΒ κινάσης της κρεατίνης (ΜΜΒ) και στην καρδιακή τροπονίνη (ΤΝΙ).
Ένα τυπικό καθημερινό  πρόγραμμα εσωτερικού ποιοτικού ελέγχου περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

  1.  Έλεγχο της ισχύος της καμπύλης βαθμονόμησης των εξετάσεων και διορθωτικές ενέργειες σε περίπτωση λήξης αυτής με χρήση προκαθορισμένων, από την κατασκευάστρια εταιρία, διαλυμάτων βαθμονόμησης σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή.
  2. Ανάλυση διαλυμάτων Ελέγχου 2 επιπέδων εντός και πάνω από τα όρια αναφοράς (normal – abnormal) και εντός και κάτω από τα όρια αναφοράς (normal – subnormal). Για την εφαρμογή του εσωτερικού ποιοτικού ελέγχου χρησιμοποιούνται καθημερινά :
    • Πρότυπος ορός  Cardiac Markers Plus Control LT (Level 1/ low)
    • Πρότυπος ορός  Cardiac Markers Plus Control LT (Level 2 / medium)
    • Πρότυπος ορός  Cardiac Markers Plus Control LT (Level 3 / high)

  1. Αξιολόγηση αυτών για το αν βρίσκονται εντός των αποδεκτών ορίων. Τα αποτελέσματα θα πρέπει να βρίσκονται εντός του πλαισίου των δύο σταθερών αποκλίσεων (±2SD) από την μέση τιμή του εύρους τιμών που δίνει η κατασκευάστρια εταιρεία.
Αυτό επιτυγχάνεται με την: 
Ι. Χρήση ορών ελέγχου.
ΙΙ. Προσδιορισμό του στατιστικού εύρους των τιμών.
ΙΙΙ. Κατασκευή χαρτών ελέγχου
ΙV. Αξιοποίηση των χαρτών ελέγχου.
V. Διορθωτικά στάδια.
Ποιοτικός έλεγχος (QC), θα πρέπει επίσης να γίνεται όταν:
  • Υπάρχουν αλλαγές στον αριθμό της παρτίδας των αναλωσίμων ή νέα παραλαβή αναλωσίμων.
  • Ο χειριστής της συσκευής δεν έχει εμπιστοσύνη στο αποτέλεσμα για κάποιον ασθενή ή ο επαγγελματίας υγείας δεν πιστεύει ότι το αποτέλεσμα ταιριάζει με την κλινική εικόνα του ασθενούς.
  • Μετά από ουσιαστικές αλλαγές κατά την συντήρηση της συσκευής ή η συσκευή έχει υποστεί φυσική προσβολή (π.χ. πτώση, ακραίες θερμοκρασίες – ζέστη ή κρύο, κλπ).

→ Για όλα τα παραπάνω τηρούνται αρχεία όλων των δεδομένων – αποτελεσμάτων των μετρήσεων.
Β.  ΕΠΑΛΗΘΕΥΣΗ  ΜΕΘΟΔΩΝ
Η επαλήθευση μεθόδων ελέγχου ποιότητας  πραγματοποιείται  µε τη χρήση εµπορικών διαλυμάτων ελέγχου (control samples) , αντιδραστηρίων και διαλυμάτων βαθμονόμησης που προέρχονται από την ίδια κατασκευάστρια εταιρία με βάση τις οδηγίες αυτής. Η επαλήθευση των μεθόδων ποιοτικού ελέγχου βασίζεται στα εξής :
Ειδικότητα (Specificity).
Με τον όρο αυτό περιγράφουμε την ικανότητα μιας αναλυτικής μεθόδου να προσδιορίζει αποκλειστικά και μόνο την ουσία που θέλουμε να μετρήσουμε. Η έλλειψη ειδικότητας είναι αιτία συστηματικού σφάλματος και επομένως ανακρίβειας.
Ευαισθησία (Sensitivity).
Mε τον όρο αυτό χαρακτηρίζεται η ικανότητα μιας αναλυτικής μεθόδου να διακρίνει μικρές ποσότητες της ουσίας που μετράμε. Η ευαισθησία σχετίζεται α) με το αναλυτικό εύρος, δηλαδή το εύρος συγκεντρώσεως ή άλλης ποσότητας μέσα στο οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος, και β) με την κλίση της διαβαθμιστικής καμπύλης (calibration curve). Το ελάχιστο όριο διάκρισης (detection limit) είναι μια ένδειξη ευαισθησίας και ορίζεται ως το ελάχιστο μονό αποτέλεσμα που με μια πιθανότητα 95% μπορεί  να διακριθεί από ένα κατάλληλο τυφλό (blank). Για πρακτικούς σκοπούς το ελάχιστο όριο διάκρισης ισοδυναμεί με το ποσό που αντιστοιχεί σε 2 σταθερές αποκλίσεις (±2SD, standard deviation ). Σε αυτό το σημείο η ανάλυση γίνεται μόλις δυνατή, αλλά είναι μη επαναλήψιμη και ανακριβής. Υψηλές τιμές τυφλών αυξάνουν το ελάχιστο όριο διάκρισης και μεταβολές μεταξύ των τυφλών επηρεάζουν την επαναληψιμότητα.
Ορθότητα (trueness).
Υπολογίζεται µε πειράµατα ανάκτησης (ανάµιξη δείγµατος ελέγχου ή βαθµονοµητή δείγµατος ρουτίνας διαφορετικών συγκεντρώσεων) και µέτρηση δείγµατος γνωστής συγκέντρωσης έξι (6) φορές τουλάχιστον, εντός της ίδιας ηµέρας. Υπολογίζεται η % ανάκτηση (%R) και το % σφάλµα (bias), αντίστοιχα. Συµπληρώνεται και παρακολουθείται µε τη συµµετοχή σε σχήµατα δοκιµών ικανότητας.
Επαναληψιµότητα (repeatability)
Τουλάχιστον έξι (6) µετρήσεις του ίδιου δείγµατος ελέγχου, χωρισµένου σε µερίδια ή συνενωµένου δείγµατος (pooled sample), χωρισµένου σε µερίδια. Οι µετρήσεις πρέπει να καλύπτουν όλη τη χρονική διάρκεια της ηµερήσιας λειτουργίας του εργαστηρίου. Μεταξύ των έξι µετρήσεων, απαιτείται η ύπαρξη χρόνου αναµονής, τουλάχιστον 15 min. Υπολογίζεται το     CVr% των µετρήσεων.
 Ενδιάµεση πιστότητα (intermediate precision)/ενδοεργαστηριακή αναπαραγωγιµότητα (reproducibility).
Τουλάχιστον έξι (6) µετρήσεις του ίδιου δείγµατος ελέγχου υπό διαφορετικές συνθήκες, π.χ. διαφορετικές ηµέρες και µε χρήση τουλάχιστον δύο διαφορετικών παρτίδων αντιδραστηρίων του αναλύτη. Επίσης, µπορεί να γίνει χρήση των αποτελεσµάτων από τα διαγράµµατα εσωτερικού ελέγχου ποιότητας (QC). Υπολογίζεται το CVR% των µετρήσεων.
Υπολογισµός του Ορίου Ανίχνευσης (Limit of Detection/LOD) ή αλλιώς η ελάχιστη συγκέντρωση μιας παραμέτρου που μπορεί να ανιχνευθεί από την μέθοδο και Υπολογισμός του Ορίου Ποσοτικοποίησης (Limit of Quantification/LOQ) που αναφέρεται ως η ελάχιστη συγκέντρωση της μετρούμενης παραμέτρου που μπορεί να προσδιοριστεί ποσοτικά με αποδεκτή ακρίβεια και επαναληψιμότητα, όταν είναι κρίσιµα για την εξαγωγή συµπερασµάτων από την εξεταζόµενη παράµετρο. Τα χαρακτηριστικά υπολογίζονται µε εξαπλή µέτρηση αραιωµένου δείγµατος κοντά στο δηλωµένο από τον κατασκευαστή όριο ποσοτικοποίησης εντός της ίδιας ηµέρας. Ιδιαίτερα, στην περίπτωση ανοσοχηµικών τεχνικών µπορούν να χρησιµοποιηθούν διαγράµµατα ανακρίβειας (διάγραµµα SD συναρτήσει συγκέντρωσης).
Γ. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΑΒΕΒΑΙΟΤΗΤΑΣ
Εκτιµώνται οι συνιστώσες της αβεβαιότητας, ως:
Τύπου Α: Από την τυπική απόκλιση έξι (6) τουλάχιστον µετρήσεων υπό συνθήκες
ενδοεργαστηριακής αναπαραγωγιµότητας, σε όλα τα επίπεδα συγκέντρωσης που
εξετάσθηκαν κατά την επαλήθευση και από την τυπική απόκλιση έξι (6) µετρήσεων κάθε παραµέτρου από τα πειράµατα ανάκτησης .                                   
Τύπου Β: Εκτιµώνται οι πηγές αβεβαιότητας από τους χρησιµοποιούµενους βαθµονοµητές του αυτόµατου αναλυτή. Εφόσον πραγματοποιείται ανασύσταση του βαθµονοµητή, µπορεί να εκτιµηθεί και η συνεισφορά από την αβεβαιότητα του χρησιμοποιούμενου ογκομετρικού εξοπλισµού (π.χ πιπετών). Γενικά,  όλες οι πηγές της αβεβαιότητας τύπου Β καταγράφονται και δίνονται οδηγίες για τον περιορισµό της συνεισφοράς τους στο τελικό αποτέλεσµα (εξοπλισµός, δειγµατοληψία, μεταφορά δειγµάτων, προαναλυτική ετοιµασία του δείγµατος κ.α.).
Η συνδυασμένη αβεβαιότητα υπολογίζεται από το νόµο διάδοσης των αβεβαιοτήτων.  
Για την εκτίµηση της καταλληλότητας εφαρµογής της µεθόδου από το εργαστήριο, η
διευρυµένη αβεβαιότητα συγκρίνεται µε τις τιµές που δίνονται από τον κατασκευαστή της συσκευής ή/και από τις τιµές που δίνονται από τη βιβλιογραφία.
 Δ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ
       Οι περισσότερες ποσοτικές εργαστηριακές αναλύσεις αποτελούνται από στάδια και κάθε στάδιο υπόκειται μέχρι ενός σημείου σε σφάλματα ή στην πιθανότητα αυτού. Στη γλώσσα μας ο όρος σφάλμα (error)  υπονοεί το λάθος. Οι έννοιες όμως στατιστικά δεν είναι ταυτόσημες. Τα λάθη οφείλονται σε απροσεξία, άγνοια και καμιά φορά ασυνειδησία. Σε αυτά ανήκουν η λανθασμένη ανάγνωση των τιμών από τα όργανα, τα λάθη κατά τους υπολογισμούς ή την αντιγραφή των αποτελεσμάτων, η παράλειψη της προσθήκης ενός ή περισσότερων αντιδραστηρίων, η λανθασμένη τεκμηρίωση ασθενών ή δειγμάτων και άλλα. Τα λάθη συνήθως επηρεάζουν ένα μόνο ή ελάχιστο αριθμό δειγμάτων, ενώ τα σφάλματα επηρεάζουν όλα τα δείγματα σε μια ομάδα αναλύσεων.  Τέλος,  τα λάθη σε αντίθεση με τα σφάλματα δεν μπορούν να ελεγχθούν με τις προκαθορισμένες μεθόδους ποιοτικού ελέγχου. Με τον όρο σφάλμα εννοούμε τη διαφορά μεταξύ της προσδιοριζόμενης τιμής μιας ουσίας και της πραγματικής της τιμής. Τα σφάλματα μπορούν να διακριθούν σε δύο κατηγορίες, τυχαία σφάλματα και συστηματικά ή προσδιορίσιμα σφάλματα.
    Τα τυχαία σφάλματα (random errors) είναι αναπόφευκτα και απαντούν όπου γίνονται, φυσικές ή χημικές μετρήσεις. Κάθε στάδιο σε μια ανάλυση έχει τα δικά του σφάλματα, τα οποία μπορούν να διαφέρουν απροσδόκητα από μια μέτρηση στην άλλη.  Αυτά τα επιμέρους σφάλματα είναι συνήθως μικρά αλλά, επειδή προστίθενται σαν την τετραγωνική ρίζα του αθροίσματος των τετραγώνων τους, το αθροιστικό σφάλμα στο τέλος της ανάλυσης μπορεί να είναι αρκετά μεγάλο ώστε να δώσει ανακριβή αποτελέσματα. Τα τυχαία σφάλματα οφείλονται σε ακαθόριστα αίτια και ως εκ τούτου είναι αδύνατο να τα εξαλείψουμε τελείως, γι’ αυτό και τα αντιμετωπίζουμε στο σύνολό τους αναζητώντας τα με στατιστικές διαδικασίες . Τα σφάλματα αυτά προκαλούν έλλειψη επαναληψιμότητας (imprecision), δηλαδή ασυμφωνιά μεταξύ επαναληπτικών μετρήσεων. Αυτό όμως καθορίζει το μέτρο της διασποράς των τιμών που οφείλονται σε τυχαία σφάλματα. Ο ποσοτικός τρόπος εκφράσεως της ελλείψεως επαναληψιμότητας είναι η σταθερά απόκλιση (standard Deviation) ή ο συντελεστής διακύμανσης (coefficient of variation).
Τα συστηματικά ή προσδιορίσιμα σφάλματα μπορούν να μη συμβαίνουν ποτέ, αλλά όταν συμβαίνουν πηγάζουν από αιτίες που μπορούν να προσδιοριστούν, όπως η αστάθεια των οργάνων, τα ακατάλληλα αντιδραστήρια, η εσφαλμένη παρασκευή πρότυπων διαλυμάτων και αντιδραστηρίων, οι εσφαλμένες τεχνικές και κυρίως η έλλειψη ειδικότητας της μεθόδου. Τα σφάλματα αυτά προκαλούν ανακρίβεια (innaccuracy). Η ανακρίβεια αναφέρεται  στην αριθμητική διαφορά μεταξύ της μέσης τιμής μιας ομάδας επαναληπτικών μετρήσεων και της πραγματικής τιμής. Η ανακρίβεια και η έλλειψη επαναληψιμότητας μπορεί να εκτιμηθούν μόνο από ένα σύνολο αποτελεσμάτων και όχι από ένα μόνο αποτέλεσμα. Η μία από αυτές τις παραμέτρους μπορεί να εκτιμηθεί σωστά μόνο εάν η άλλη παραμένει σταθερή. Διαφορετικά, μεταβολές στην ακρίβεια θα συμβάλλουν σε έλλειψη επαναληψιμότητας, ενώ μεταβολές στην επαναληψιμότητα θα οδηγήσουν σε ανακρίβεια. Ο συνδυασμός των δύο αποτελεί την αναλυτική διακύμανση ή μεταβλητότητα (analytical variation) που εκφράζει το ολικό εργαστηριακό σφάλμα (total laboratory error). Η ανακρίβεια και η έλλειψη επαναληψιμότητας μιας μεθόδου συνδέονται σταθερά με την ειδικότητα και την ευαισθησία της.

Τα εργαστηριακά αποτελέσματα λοιπόν που λαμβάνονται, στο  εργαστήριο των ΤΕΠ,  μετά από του καθοριστικού  για την αξιοπιστία αυτών, ποιοτικού ελέγχου συγκρίνονται  με εκείνα της κατασκευαστικής εταιρίας και τυχόν προβλήματα, αντιμετωπίζονται με  διορθωτικές ή/και προληπτικές ενέργειες που επίσης καταγράφονται.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

ΜΑΡΙΑ ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ
ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»



Ως λανθάνουσα φυματίωση ορίζεται η ασυμπτωματική λοίμωξη από μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως, που ελέγχεται με μεταστροφή της δερμοαντιδράσεως Mantoux, δηλαδή με την εγκατάσταση επιβραδυνομένης υπερευαισθησίας, κυτταρικής απαντήσεως σε αντιγόνα, προερχόμενα από το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως.
Η φυματίωση μεταδίδεται αερογενώς από άτομο σε άτομο. Ελάχιστος αριθμός μυκοβακτηριδίων που φθάνει στις κυψελίδες είναι ικανός να πυροδοτήσει μηχανισμούς άμυνας του ανθρώπινου οργανισμού. Στα περισσότερα άτομα η τοπική ανοσία που αφορά κατά κύριο λόγο στα μακροφάγα επιτυγχάνει να εξαλείψει παντελώς τα βραδέως αναπτυσσόμενα μυκοβακτηρίδια. Σε ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων επαφής με τα μυκοβακτηρίδια η τοπική άμυνα αποτυγχάνει να τα ελέγξει. Το μεγάλο μυκοβακτηριδιακό αντιγονικό φορτίο εκτεθειμένο στο ανοσολογικό σύστημα οδηγεί στην ανάπτυξη επίκτητης ανοσίας. Η τελευταία αποτελούμενη κυρίως από τα Τ λεμφοκυτταρα ελέγχει αλλά δεν εξαλείφει τη μόλυνση. Έτσι μια συνεχόμενη προστατευτική ανοσία είναι απαραίτητη για τον έλεγχο των επίμονων μυκοβακτηριδίων που έγκειται στην αλληλεπίδραση των ενεργοποιημένων Τ λεμφοκυττάρων με τα μολυσμένα μακροφάγα. Τα CD4 Τ λεμφοκύτταρα παίζουν τον κεντρικότερο και ουσιαστικότερο ρόλο στην άμυνα κατά του μυκοβακτηριδίου. Από το σύνολο των κυτταροκινών που παράγονται από αυτά ο TΝF-a, η IL-12 και η IFNπαίζουν κεντρικό ρόλο τόσο κατά την ρυθμιστική όσο και κατά την ενεργητική φάση της ανοσολογικής αντίδρασης κατά του μυκοβακτηριδίου. Από την άλλη το μυκοβακτηρίδιο χρησιμοποιεί σειρά μηχανισμών που αντιστρατεύονται τις αμυντικές δυνάμεις του ξενιστή.
Οπότε μετά την αρχική τοπική ανοσιακή απάντηση (πρόσληψη από κυψελιδικά μακροφάγα με στόχο την καταστροφή των μυκοβακτηριδίων) και εφόσον αυτή αποτύχει, έχουμε ανάπτυξη τοπικής μη ειδικής φλεγμονώδους αντίδρασης με τη βοήθεια κυτταροκινών, ενώ στη συνέχεια αναπτύσσεται η οξεία επίκτητη ανοσία προκειμένου να ελέγξει τα ταχέως αναπτυσσόμενα μυκοβακτηρίδια. Ακολουθεί μια χρόνια μνημονική ανοσιακή φάση που είναι απαραίτητη για τον έλεγχο και επιτήρηση των επίμονων μυκοβακτηριδίων, αποτρέποντας μια πιθανή επαναμόλυνση. Τελικά η ισορροπία της αλληλεπίδρασης μυκοβακτηριδίου-ανθρώπινου οργανισμού καθορίζεται από την αλληλεπίδραση Τ λεμφοκυττάρων-μολυσμενων μακροφάγων. Η αποτυχία κατά την οξεία ή χρόνια επίκτητη ανοσιακή απάντηση έχει σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη κλινικής νόσου. Διαφορετικά η νόσος παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση.
Μέσω αυτών των παραγόντων επιτυγχάνεται μια αντίδραση που αποσκοπεί στην καταστροφή (άρα δεν χρειάζεται να αναπτυχθεί οποιοιδήποτε επίκτητη ανοσία), τον περιορισμό (λανθάνουσα κατάσταση) ή την επικράτηση (ενεργός λοίμωξη) του μυκοβακτηριδίου.
ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ
Μεταξύ των άλλων κυτταροκινών η IFN-γ παίζει σπουδαίο προστατευτικό ρόλο στη φυματίωση. Παράγεται μέσα στα πλαίσια της ειδικής ανοσίας (αντιγονοεξαρτώμενος τρόπος) αλλά και κατά τρόπο μη ειδικό (αντιγονοανεξάρτητο). Μετά από διέγερση με φυματίνη τα μη μολυσμένα με μυκοβακτηρίδια άτομα δεν παρουσιάζουν παραγωγή IFN-γ. Όμως η μόλυνση των μονοπυρήνων με μυκοβακτηρίδιο, ατόμων με θετική ή αρνητική φυματίνη, προκαλεί παραγωγή IFN-γ μέσω διέγερσης των Τ λεμφοκυττάρων.
Μετά την φαγοκυττάρωση και την αναγνώριση των συστατικών προϊόντων του μυκοβακτηριδίου από τα μονοπύρηνα μακροφάγα ακολουθεί η παρουσίαση αυτών στα λεμφοκύτταρα. Η έκκριση IFN-γ από τα λεμφοκύτταρα μπορεί να λύσει μολυσμένα κύτταρα και να βοηθήσουν τα μακροφάγα να ελέγξουν τον πολλαπλασιασμό των μυκοβακτηριδίων.
Για την εκρίζωση της νόσου ο παράγων κλειδί είναι ο εντοπισμός των ασυμπτωματικών ατόμων με λανθάνουσα λοίμωξη. Γιατί τα άτομα με λανθάνουσα φυματίωση αποτελούν τη δεξαμενή από την οποία θα προέλθουν οι μελλοντικοί φυματικοί. Για δεκαετίες η διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης στηρίχτηκε στη δερματική δοκιμασία φυματίνης, την Mantoux.
ΤΑ ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ MANTOUX
Μετράει την κυτταρική ανοσία με την μορφή μιας αντίδρασης υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου σε μια κεκαθαρμένη πρωτεΐνη τη φυματίνη. Η φυματίνη είναι ένα ακατέργαστο μείγμα αντιγόνων , πολλά από τα οποία είναι κοινά για το μυκοβακτηρίδιο του ανθρώπινου και του βόειου τύπου-κατ' επέκταση και του στελέχους του BCG-όπως επίσης και για πολλά από τα άτυπα μυκοβακτηρίδια.
Έτσι η ευαισθησία της Mantoux για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης μπορεί να φτάσει και το 100%, ενώ για τη διάγνωση της ενεργού νόσου είναι μεταξύ 70-90%. αυτό γιατί στην ενεργό νόσο ελαττώνεται ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων. Χαμηλή ευαισθησία Mantoux δηλαδή ψευδώς αρνητική παρατηρείται σε άτομα με ανεπαρκή αντίσταση σε ενδοκυττάρια παθογόνα:
-άτομα με ανοσοανεπάρκεια κυτταρικού τύπου
-σε άτομα που παίρνουν υψηλές δόσεις κορτιζόλης
-σε εκείνους που παίρνουν φάρμακα για μεταμοσχεύσεις οργάνων
-σε αιματολογικές διαταραχές
-σε διαβήτη
-σε νεφρική ανεπάρκεια
-σε υποσιτισμό
-σε εκείνους που παίρνουν ανταγωνιστές του TNFa
Η ειδικότητα της Mantoux ποικίλλει. Στις ανεπτυγμένες χώρες όπου η συχνότητα της φυματίωσης είναι χαμηλή και η ειδικότητα της μεθόδου είναι χαμηλή δηλαδή ψευδώς θετική. ΚΑΙ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΕ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΘΕΙ ΜΕ ΤΟ BCG. Αντίθετα στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου η φυματίωση ενδημεί η ειδικότητά της είναι υψηλή.
Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε άλλη μέθοδος εναλλακτική της Mantoux για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης άρα δεν υπήρχε τρόπος να ελέγξουμε τα ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματά της. Σήμερα υπάρχουν δυο νέες αιματολογικές μέθοδοι που ονομάζονται μέθοδοι ιντερφερόνης-γ.
ΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗΣ-γ είναι in vitro μέθοδοι σε αντίθεση με τη Mantoux που είναι in vivo. Στηρίζονται στην ιδιότητα ότι τα ευαισθητοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα των ατόμων που έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης παράγουν IFN-γ όταν διεγερθούν εκ νέου με αντιγόνα του μυκοβακτηριδίου. Τα αντιγόνα αυτά είναι πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από γονίδια του γενώματος του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης και είναι πολύ περισσότερο ειδικές για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης από ότι η φυματίνη. Οι πρωτεΐνες αυτές δεν υπάρχουν στο στέλεχος του μυκοβακτηριδίου βόειου τύπου και κατ' επέκταση στο στέλεχος του BCG όπως επίσης και στα περισσότερα άτυπα μυκοβακτηρίδια, εκτός των μυκοβακτηριδίων Κansansii, Marinum, Szulgai. Στο εμπόριο κυκλοφορούν δυο δοκιμασίες που μετρούν IFN-γ:
το QuantiFERON-Tb-Gold
το Τ-spot-Tb
Αν και η αρχική έρευνα εστιαζόταν κυρίως στη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης σήμερα γίνεται προσπάθεια επέκτασης των νέων μεθόδων ΙFN-γ και:
-για τη διερεύνηση της ενεργούς φυματίωσης
-στη διαφορική διάγνωση του BCG και της πραγματικής μόλυνσης με μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης
-στην παρακολούθηση της εκ νέου δραστηριοποίησης της νόσου μεταξύ εκείνων με λανθάνουσα φυματίωση
Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν στα εξής:
-οι μέθοδοι της IFN-γ αποκαλύπτουν το 91% των πασχόντων από φυματίωση ενώ με τη Mantoux μόνο το 65%.
-οι μέθοδοι της IFN-γ επηρεάζονται λιγότερο από τα άτυπα μυκοβακτηρίδια και από το BCG σε σχέση με τη Mantoux.
Μια βασική διαφορά της Mantoux με τις μεθόδους της IFN-γ είναι ότι στις τελευταίες γίνεται σύντομης διάρκειας επώαση με τα ειδικά για τη φυματίωση αντιγόνα προκαλώντας το Τ-διεγερμενο λεμφοκύτταρο να παράγει IFN-γ ενώ τα Τ λεμφοκύτταρα μνήμης που επαναδραστηριοποιούνται με την Mantoux απαιτούν μακρότερο χρόνο επώασης για να ανταποκριθούν. Οπότε τα Τ διεγερμένα λεμφοκύτταρα πρέπει να έχουν μια παρούσα πηγή αντίγονου και επομένως οι θετικές μέθοδοι IFN-γ δείχνουν πρόσφατη ή παρούσα έκθεση σε ΤΒ πρωτεΐνες. 

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΕΝΑΝΤΙ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ

ΜΑΡΙΑ ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ
ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»




Τα αντιερυθροκυτταρικά αντισώματα:
Είναι ανοσοσφαιρίνες με ειδική δράση (IgG και IgM). Σκοπός τους είναι η αντίδραση στον εισβολέα και φυσικά η καταστροφή του.
Εκτός από τα anti -ABO που υπάρχουν φυσιολογικά στον οργανισμό, σε μερικές περιπτώσεις ανευρίσκονται και:
-  αυτοαντισώματα που είναι αντισώματα ενάντια στα ερυθρά του ίδιου του ατόμου και δημιουργούνται σε λεμφουοπερπλαστικά, αυτοάνοσα νοσήματα, κακοήθειες και φάρμακα (θερμού τύπου) όπως και σε νόσο ψυχροσυγκολλητινών και νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία (ψυχρού τύπου).
- και αλλοαντισώματα δηλαδή αντισώματα που δημιουργήθηκαν από προηγηθείσα μετάγγιση (πχ anti-K) ή κύηση (anti-Rh) και πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί σε επόμενη μετάγγιση όσον αφορά τα αντιγόνα των ερυθρών του αίματος που θα δοθεί.
Ο ρόλος του συμπληρώματος
Σε ορισμένες αντιδράσεις αντιγόνου-αντισώματος το συμπλήρωμα μπορεί να συμμετέχει in vitro με δυο τρόπους:
- είτε στην συγκόλληση των ερυθρών
- είτε στην λύση των ερυθρών (πχ σε IgM αντισώματα-ΑΒΟ αντισώματα)

Είναι όλα τα αντισώματα κλινικά σημαντικά; ΌΧΙ, μόνο αυτά που δρουν στους 370C.
(πχ anti-Kell, anti-Rh κλπ)  
ΕΞΑΙΡΕΣΗ: anti-A και anti-B

                                                                  ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ
IgM   (ΨΥΧΡΑ ΕΙΤΕ ΦΥΣΙΚΑ ΕΙΤΕ ΕΠΙΚΤΗΤΑ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΠΛΗΡΗ)
Πρωτογενής ανοσιακή αντίδραση
Σύνδεση συμπληρώματος
Ιδανική θερμοκρασία 20C, 240C
Δεν διαπερνούν τον πλακούντα
Γρήγορη εξασθένηση
Ορατή συγκόλληση
Τα ψυχρά IgM anti-A και anti-B αντισώματα προκαλούν ενδοαγγειακή αιμόλυση
IgG    (ΘΕΡΜΑ ΕΠΙΚΤΗΤΑ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΙΤΕ ΑΛΛΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΚΥΡΙΩΣ ΑΤΕΛΗ)
Δευτερογενής ανοσιακή απάντηση
Σύνδεση συμπληρώματος +/-
Ιδανική θερμοκρασία 370C
Διαπερνούν τον πλακούντα
Πολύ αργή εξασθένηση με την πάροδο του χρόνου
 ΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ (μη ορατή χωρίς υποβοηθητικά μέσα)
Τα επίκτητα IgG προκαλούν κυρίως εξωαγγειακή αιμόλυση στον σπλήνα, ήπαρ με ή χωρίς σύνδεση του συμπληρώματος.  

Τα αυτοαντισώματα (IgG ή IgM) προκαλούν:
-άμεση αιμόλυση (εξωαγγειακή-ενδοαγγειακή αντίστοιχα).
Τα αλλοαντισώματαgG ή IgM) προκαλούν:
-είτε άμεση αιμόλυση μεταγγιζόμενων ερυθροκυττάρων (ΑΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ)
-είτε καθυστερημένη αιμόλυση: Δημάδη πρωτογενή ευαισθητοποίηση και δευτερογενή αιμόλυση
-είτε αιμολυτική νόσο των νεογνών

ΠΟΤΕ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΤΙΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ
-Πριν από τη διενέργεια συμβατότητας για να μην χαθεί χρόνος στην αναζήτηση κατάλληλου αίματος.
-Μετά από ανεύρεση ασυμβατότητας εργαστηριακά
-Μετά από αιμολυτική αντίδραση σε μεταγγισμένο ασθενή πάρα τη χορήγηση συμβατού εργαστηριακά αίματος
-Στις εγκύους για αποφυγή αιμολυτικής νόσου νεογνού
-Όταν η άμεση Coombs είναι θετική 

ΑΜΕΣΗ COOMBS
Γίνεται στα ερυθρά ενός ατόμου με σκοπό να διαπιστώσουμε τα αντισώματα που προσροφήθηκαν στην επιφάνειά τους.
Ο αντισφαιρινικός ορός που προστίθεται αρχικά είναι πολυδύναμος (anti-IgG και anti-C3b)
ΤΕΧΝΙΚΗ ΧΩΡΙΣ ΕΠΩΑΣΗ
Πότε έχουμε DAT θετική:
- Παρουσία αυτοαντισωμάτων (ΑΑΑ θερμού ή ψυχρού τύπου)
- Ασύμβατη μετάγγιση (οξεία)
- Παρουσία αλλοαντισωμάτων επιβραδυνόμενης αιμόλυσης λόγο προηγηθείσας μετάγγισης (σπάνια μόνο σε πολύ υψηλούς τίτλους)
- Ισοαντισώματα σε νεογνό (αιμολυτική νόσος νεογνών)
-Φάρμακα
-Χορήγηση γ-σφαιρινης ή ασθενείς με υπεργαμμασφαιριναιμία (πολλαπλούν μυέλωμα)
Η DAT ΔΕΙΧΝΕΙ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ IN VIVO ΑΙΜΟΛΥΣΗΣ

ΕΜΜΕΣΗ COOMBS
Ανίχνευση μη αναμενόμενων αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων πλην του ΑΒΟ στον ορό του ασθενούς
OΥΣΙΑΣΤΙΚΑ ΓΙΝΕΤΑΙ ΕΜΜΕΣΗ COOMBS ΜΕΤΑΞΥ ΤΟΥ ΟΡΟΥ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ ΤΩΝ ΦΙΑΛΩΝ ΠΟΥ ΘΕΛΟΥΜΕ ΝΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΟΥΜΕ.
Επώαση ορού με εναιώρημα ερυθρών (370C, 40C, θερμοκρασία δωματίου)
Η ΦΑΣΗ ΑΥΤΗ ΕΠΙΤΡΕΠΕΙ ΤΗΝ ΕΠΑΦΗ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΟΡΟΥ ΜΕ ΤΑ ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΤΩΝ ΕΡΥΘΡΩΝ
Προσθήκη αντισφαιρινικού ορού
Έλεγχος ύπαρξης συγκόλλησης.
Πότε έχουμε IAT θετική:
-Σε περιπτώσεις ύπαρξης αλλοαντισώματος ως αποτέλεσμα προηγούμενης ευαισθητοποίησης (προηγηθείσα μετάγγιση ή κύηση).
-Σε ΑΑΑ με περίσσεια αυτοαντισώματος που δεν χωράει να συνδεθεί στην επιφάνεια των ερυθρών και το πλεονάζον βρίσκεται στον ορό.
Ο ΟΡΟΣ COOMBS χρησιμοποιείται για την εκτέλεση ΚΑΙ ΤΩΝ ΔΥΟ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ.
Περιέχει ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ κατά ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ IgG και ΤΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ AHG
Πρόκειται για ΑΝΤΙ-ΑΝΤΙΣΩΜΑ που λειτουργεί ως γέφυρα μεταξύ των ευαισθητοποιημένων ερυθρών.
Στην άμεση Coombs ένα θερμό αντίσωμα θα παρουσιάσει συγκόλληση κυρίως στο anti-IgG+/-C3 ενώ ένα ψυχρό κυρίως στο C3.
Στην έμμεση Coombs ένα θερμό αντίσωμα θα παρουσιάσει συγκόλληση μετά την επώαση ενώ ένα ψυχρό μόνο στην ψυχρή φάση.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...

Κάντε «κλικ» στον τίτλο για να εμφανιστεί το πλήρες κείμενο... η επιλέξτε από το οριζόντιο μενού κατηγορία αναρτήσεων

=========================================================================