ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΥΝΤΑΞΗ...

Η ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ
ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟΥ ΔΕΛΤΙΟΥ ΜΑΣ …

Η έκδοση του Ηλεκτρονικού Ενημερωτικού Δελτίου (NEWSLETTER) του Μικροβιολογικού - Βιοχημικού Εργαστηρίου και Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων, γίνεται με τη φιλοδοξία να αποτελέσει βήμα σύντομης και υπεύθυνης επικοινωνίας, ενημέρωσης και διαλόγου, σε επίκαιρα θέματα εργαστηριακής πρακτικής, στο χώρο του Νοσοκομείου μας .

Με στόχο την ενημέρωση για τεκμηριωμένες θέσεις και οδηγίες , βάσει των εφαρμοζόμενων εργαστηριακών διαδικασιών και μεθόδων και της σύγχρονης βιβλιογραφίας, την παρουσίαση και συζήτηση των θεμάτων ορθολογικής διαχείρισης των διατιθέμενων πόρων και των σύγχρονων μεθόδων εργαστηριακής διάγνωσης, αλλά και της παρουσίασης, για διευκόλυνση του έργου των κλινικών συναδέλφων, χρήσιμων επιδημιολογικών και στατιστικών στοιχείων, από τα δεδομένα του εργαστηρίου, το «Δελτίο» θα θεωρηθεί ότι έχει επιτύχει, όταν η έκφραση «… το γράφει και το NEWSLETTER του Εργαστηρίου…», θα αποτελεί την επιβεβαίωση της εγκυρότητας και της τεκμηριωμένης επιστημονικής γνώσης.

Στην θεματολογία του θα υπάρχει ως βασικό στοιχείο και το « Βήμα Διαλόγου » , με όλες τις υπηρεσίες και τους εργαζόμενους του Νοσοκομείου μας, για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών μας από το Εργαστήριο. Στόχος μας θα είναι να συμβάλει και ως πηγή πληροφόρησης για θέματα κοινού ενδιαφέροντος, όπως για την πρόληψη των λοιμώξεων, την υγιεινή και ασφάλεια, τη συνεργασία εργαστηρίου και κλινικής κτλ.

Ελπίζω ότι το ηλεκτρονικό αυτό ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ, που κυκλοφορεί με τη συμβολή όλων των εργαζόμενων στο εργαστήριο, τους οποίους συγχαίρω και ευχαριστώ, θα αποτελέσει για όλους μας ένα καθημερινό εργαλείο εργασίας και ενημέρωσης και καλούμε -όλους τους αποδεκτές- για τη δική σας συνεισφορά, με κείμενα και παρατηρήσεις, για την επιτυχία των στόχων έκδοσης του .

Δρ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Δ. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ

τ. ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ

Παρασκευή 27 Οκτωβρίου 2017

ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ. ΠΩΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΒΕΛΤΙΩΘΕΙ.



INT J TUBERC LUNG DIS 21(7):717 Q 2017 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.17.0283
EDITORIAL  Cross-border collaboration in tuberculosis prevention and care in Europe: can we do better?

HEINKE KUNST*† *Blizard Institute, Barts and The London School of Medicine and Dentistry Queen Mary University of London †Department of Respiratory Medicine Barts Health NHS Trust London, UK e-mail: h.kunst@qmul.ac.uk

Η επιδημιολογία της ΤΒ κατά τον WHO στην περιοχή της Ευρώπης έχει αλλάξει. Μέχρι το τέλος του 2015 η Ευρωπαϊκή Ένωση στο σύνολό της έχει δεχτεί πάνω από 1.2 εκατομμύρια νεοαφιχθέντες αιτούντες ασύλου, δηλαδή περισσότερο από το διπλάσιο του αριθμού που καταγράφηκε το 2014. Το πλάνο δράσης για την υγεία των προσφύγων και των μεταναστών προτείνει διαπεριφερειακή και διεθνούς εμβέλειας συνεργασία όχι μόνο για να δημιουργηθεί μια αλυσίδα επικοινωνίας και για να γίνει ανταλλαγή πληροφοριών που θα βοηθήσουν τις χώρες μέλη να μοιραστούν εμπειρίες και καλή ιατρική πρακτική αλλά επίσης και για να εντοπιστούν παρεμβάσεις που δεν είναι αρκετά επιτυχείς. Η μετανάστευση έχει δώσει γένεση σε ένα αυξανόμενο ποσοστό ασθενών με ΤΒ με ξενική καταγωγή σε πολλές χώρες της Ευρώπης και αυτό μπορεί να διακινδυνεύσει το επίτευγμα των στρατηγικών στόχων του τέλους της ΤΒ από τον WHO για το 2030 στην περιοχή.
Ο WHO δίνει έμφαση στο ότι όλοι οι μετανάστες ανεξαρτήτως νομικής υπόστασης θα πρέπει να έχουν πλήρη πρόσβαση σε ποιοτικές υπηρεσίες για πρόληψη, διάγνωση και φροντίδα της ΤΒ, τονίζοντας ότι τα άτομα που διαγιγνώσκονται με ΤΒ πρέπει να θεραπεύονται ταχέως και ότι οι μετανάστες από χώρες με υψηλή σε χώρες με χαμηλή επίπτωση ΤΒ πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματικό ιατρικό έλεγχο για ΤΒ.
Για το θέμα ΤΒ και μετανάστευση έχουν περιγραφεί εθνικά προγράμματα ΤΒ από αρκετές χώρες με χαμηλή επίπτωση ΤΒ - Αυστραλία, Ιταλία, Νορβηγία, Ολλανδία, Βρετανία και ΗΠΑ -  όπως επίσης έχουν αξιολογηθεί οι εμπειρίες τους από την διασυνοριακή συνεργασία όσον άφορα την πρόληψη και την φροντίδα της ΤΒ. Ένα πλαίσιο για την διασυνοριακή συνεργασία και έλεγχο της ΤΒ έχει προταθεί και το οποίο αποτελείται από τρία μέρη:
Α: συνέχιση της φροντίδας και για την ενεργό και για τη λανθάνουσα λοίμωξη διασυνοριακά (επικοινωνία μεταξύ ειδικών και εργαστηρίων)
Β: διαχείριση των διαφορετικών επιδημιολογικών δεδομένων και παραγόντων κινδύνου (ιατρικός έλεγχος για ενεργό και λανθάνουσα ΤΒ στη χώρα φιλοξενίας)
Γ: διασυνοριακός έλεγχος ΤΒ (έρευνες επαφών και επιδημιών)
Περιγράφεται σαν χρήσιμο εργαλείο για τον διασυνοριακό έλεγχο και φροντίδα της ΤΒ πχ το US TB net, το οποίο είναι μέρος ενός ιατρικού δικτύου που αφορά τους μετανάστες στις ΗΠΑ το οποίο υποστηρίζει τη φροντίδα της ενεργού και λανθάνουσας λοίμωξης διασυνοριακά όπως επίσης και το WHO/European Respiratory Society Consilium το οποίο στοχεύει στη διευκόλυνση της συνεργασίας για τη φροντίδα της ΤΒ στην Ευρώπη.
Η δημιουργία διεθνών υπηρεσιών για την φροντίδα της ΤΒ αλλά και τον έλεγχό της στην Ευρώπη είναι ουσιαστική καθώς επιτρέπει όχι μόνο αποτελεσματικούς και αποδοτικούς διεξόδους για τον ασθενή , αποφεύγοντας επαναλήψεις διαγνωστικών διαδικασιών για ασθενείς που περνούν τα σύνορα, αλλά και γιατί παρέχει καλύτερη διασυνοριακή διαχείριση γι' αυτούς που είναι ήδη σε θεραπεία για ΤΒ ώστε να αποφευχθεί η διακοπή της θεραπείας. Η βελτιωμένη διασυνοριακή συνεργασία είναι σημαντική ειδικά στη διαχείριση της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR), διασφαλίζοντας ταχεία διάγνωση, επαρκή μη διακοπτόμενη θεραπεία για MDR ΤΒ και πρόληψη της διασποράς της MDR TB μεταξύ των μεταναστών μέσω πρώιμων επιδημιών με έρευνα των επαφών τους.  

References
1 The International Organisation for Migration. Fact sheets 2015. Geneva, Switzerland: IOM, 2015. https://www.iom.int/news/ iom-releases-global-migration-trends-2015-factsheet. Accessed April 2017. 2 WHO Regional Office for Europe. Regional Committee for Europe 66th Session. Strategy and action plan for refugee and migrant health in the WHO European Region. EUR/RC66/8þ EUR/RC66/Conf.Doc./4. Copenhagen, Denmark: WHO EURO, 2016. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/ 314725/66wd08e_MigrantHealthStrategyActionPlan_160424. pdf Accessed April 2017. 3 WHO Regional Office for Europe. Interregional workshop for tuberculosis control and care among refugees and migrant populations. Catania, Italy. Copenhagen, Denmark: WHO EURO, 2016. http://www.euro.who.int/en/health-topics/ communicable-diseases/tuberculosis/publications/2016/ interregional-workshop-for-tuberculosis-control-and-careamong-refugees-and-migrant-populations-2016 Accessed April 2017 4 Dara M, Sulis G, Centis R, et al. Cross-border collaboration for improved tuberculosis prevention and care: policies, tools and experiences. Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21: 727–736. 5 Fiebig L, Kohl T A, Popovici O, et al. A joint cross-border investigation of a cluster of multidrug-resistant tuberculosis in Austria,RomaniaandGermanyin2014usingclassic,genotyping and whole genome sequencing methods: lessons learnt. Euro Surveill 2017; 22(2). 6 Hargreaves S, Lonnroth K, Nellums L B, et al. Multidrugresistant tuberculosis and migration to Europe. Clin Microbiol Infect 2017; 23: 141–146.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΟΥΜΕ ΤΟΝ ΡΟΛΟ ΤΟΥ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΤΑ ΟΞΕΑΝΤΟΧΑ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ;



ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΤΑΙ ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΜΙΑΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΤΒ, ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ XPERT, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΑΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΕ ΠΕΝΤΕ ΚΕΝΤΡΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΟΥΓΚΑΝΤΑ. 

INT J TUBERC LUNG DIS 21(7):720 Q 2017 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.17.0323

EDITORIAL      Is it time to rethink the role of AFB smears?
ROBERT BELKNAP*† RANDALL REVES† *Denver Health and Hospital Authority †University of Colorado Denver Denver, CO USA e-mail: rreves@dhha.org

Τα διαγνωστικά βήματα αυτής της στρατηγικής περιλάμβαναν:
- ταυτοποίηση και αναφορά σε ασθενείς με χρόνιο βήχα στην κλινική εξέταση
- συλλογή την ίδια μέρα της εξέτασης ενός και μόνο δείγματος για διεξαγωγή δυο επιχρισμάτων για οξεάντοχα χρησιμοποιώντας μικροσκόπιο με δίοδο εκπομπής φωτός
- και καθημερινή μεταφορά του υπολοίπου δείγματος πτυέλου σε Εργαστήρια αναφοράς για Xpert εξέταση.
Τα δείγματα ήταν είτε αρνητικά για οξεάντοχα στο επίχρισμα είτε προέρχονταν από ασθενείς που ήταν γνωστό ότι ήταν θετικοί στον HIV. (Οι πιο παλιές στρατηγικές θεραπείας περιλάμβαναν γνωστοποίηση των αποτελεσμάτων της μικροσκόπησης  των επιχρισμάτων την ίδια μέρα με την εξέταση, ενημέρωση των ασθενών μέσω SMS και ανατροφοδότηση αυτής της διαδικασίας).
Αυτή η καλά σχεδιασμένη μελέτη επικροτήθηκε, καθώς αντιμετώπισε το ζήτημα ενός κρίσιμου χάσματος μεταξύ της διάγνωσης και της αρχής της θεραπείας της ΤΒ σε περιοχές χαμηλού εισοδήματος και υψηλού φορτίου ΤΒ χρησιμοποιώντας διαγνωστικά μέσα που πρόσφατα διατέθηκαν στην Ουγκάντα. Σε αυτή τη μελέτη ο επιπολασμός της ΤΒ μεταξύ ασθενών με μια αρχική εκτίμηση βασιζόμενη σε ένα και μοναδικό δείγμα πτυέλων ήταν 13%. Τα επιχρίσματα για οξεάντοχα ταυτοποίησαν στο 74% των νοσούντων από ΤΒ ενώ το τεστ Xpert κατάφερε να ταυτοποιήσει και το υπόλοιπο 26%. Συγκριτικά με το παρελθόν αναφέρθηκαν βελτιώσεις στο ξεκίνημα της θεραπείας, ύπαρξη χρονοδιαγραμμάτων της έναρξης και μια απώλεια της παρακολούθησης της επανεξέτασης της τάξης του 10% συγκριτικά με το υπολογιζόμενο 38% μεταξύ θετικών στο επίχρισμα ασθενών σε παρόμοιες περιοχές.
Μεταξύ 1212 ασθενών που εκτιμήθηκαν με την απλή στρατηγική της ΤΒ οι 116 (9.5%) είχαν θετικό επίχρισμα πτυέλων και από αυτούς μόνο οι 41 είχαν υποβληθεί σε Xpert τεστ όπου και βρέθηκε θετικό. Στον ίδιο αριθμό ασθενών η διαγνωστική στρατηγική απαίτησε σχεδόν καθολική εξέταση με Xpert τεστ. Δηλαδή εξετάστηκαν με αυτό το τεστ και οι 1096 (90.5%) ασθενείς που είχαν αρνητικό επίχρισμα πτυέλων και οι 54 (4.5%) με θετικό επίχρισμα που ήταν και θετικοί στον HIV. Για να διασφαλιστεί υψηλή ποιότητα στην μικροσκόπηση επιχρίσματος για οξεάντοχα απαιτείται ειδικός εξοπλισμός ,που πρέπει να συντηρηθεί, υψηλού επιπέδου εκπαίδευση του προσωπικού του Εργαστηρίου και συνεχιζόμενος εξωτερικός έλεγχος ποιότητας ,όπως αναφέρεται και στην μεθοδολογία. Αυτό αποτελεί δαπάνη πολύ κόπου και εξόδων για να υποστηριχτεί μια εξέταση η οποία είναι λιγότερο ευαίσθητη και ειδική από άλλες και η οποία δεν παρέχει καμία πληροφορία για την αντοχή στα αντιβιοτικά και μειώνει την χρησιμότητα του Xpert τεστ μόνο στο 5%.
Όπως αναφέρθηκε η επίδραση της εξέτασης Xpert που είχε αξιοσημείωτα βελτιωμένα αποτελέσματα ήταν δύσκολο να εδραιωθεί, πιθανώς γιατί δεν έχει χρησιμοποιηθεί ως ουσιαστικό και διαδεδομένο διαγνωστικό σημείο φροντίδας για την ΤΒ. Η μελέτη σχεδόν υλοποίησε μια στρατηγική διεξαγωγής του Xpert τεστ μέσα σε μια ημέρα. Θα ήταν επιθυμητό να προχωρήσει αυτό το βήμα με την τοποθέτηση του  Xpert τεστ ως το αρχικό άμεσα εφαρμοζόμενο σημείο διάγνωσης και φροντίδας για την ΤΒ, ακολουθούμενο από την αναφορά των θετικών στο Xpert δειγμάτων των ασθενών όσον αφορά την ευαισθησία στα αντιβιοτικά που εξετάζεται και με την καλλιέργεια και/ή εφαρμογή επιπρόσθετων PCR μεθοδολογιών. Η πιστή ακολουθία διαγνωστικών αλγορίθμων είναι δύσκολη και πρέπει να απλοποιείται όπου είναι δυνατόν. Η εμφάνιση του GeneXpert Omni μιας φορητής, φορτιζόμενης με μπαταρίες έκδοσης του προγράμματος Xpert μπορεί να παρέχει το τεχνικό πλεονέκτημα για να γίνει αυτό το άλμα. Ίσως να είναι καιρός να συγκεντρωθούν οι πόροι για να προχωρήσουμε πέρα από την μικροσκόπηση του επιχρίσματος για οξεάντοχα ως αρχικό διαγνωστικό τεστ και μπροστά από την επίτευξη θεραπείας βασιζόμενοι στα τεστ ευαισθησίας για τα αντιβιοτικά. Υπάρχει ελπίδα ότι μελλοντικές μελέτες θα αξιολογήσουν περαιτέρω το Xpert και/ή άλλες μεθόδους ενίσχυσης των νουκλεινικών οξέων ως αντικαταστάτες της παραδοσιακής μικροσκόπησης του επιχρίσματος για οξεάντοχα.

References
1 Shete P B, Nalugwa T, Farr K, et al. Feasibility of a streamlined tuberculosis diagnosis and treatment initiation strategy. Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21: 746–752. 2 MacPherson P, Houben R M, Glynn J R, Corbett E L, Kranzer K. Pre-treatment loss to follow-up in tuberculosis patients in lowand lower-middle-income countries and high-burden countries: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ 2014; 92: 126–138. 3 Churchyard G J, Stevens W S, Mametja L D, et al. Xpert MTB/ RIF versus sputum microscopy as the initial diagnostic test for tuberculosis: a cluster-randomised trial embedded in South African roll-out of Xpert MTB/RIF. Lancet Glob Health 2015; 3: e450–e457. 4 Ardizzoni E, Fajardo E, Saranchuk P, et al. Implementing the Xpertw MTB/RIF diagnostic test for tuberculosis and rifampicin resistance: outcomes and lessons learned in 18 countries. PLOS ONE 2015; 10(12): e0144656. 5 McCarthyKM,GrantAD,ChihotaV,etal.Implementationand operational research: what happens after a negative test for tuberculosis? evaluating adherence to tb diagnostic algorithms in South African primary health clinics. J Acquir Immune Defic Syndr 2016; 71(5): e119–e126. 6 Uplekar M, Weil D, Lonnroth K, et al. WHO’s new end TB strategy. Lancet 2015; 385: 1799–1801.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΣΕ ΧΩΡΕΣ ΜΕ ΥΨΗΛΟ ΦΟΡΤΙΟ ΤΒ



INT J TUBERC LUNG DIS 21(7):718–719 Q 2017 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.17.0317

EDITORIAL
The role of pre-migration medical screening in high TB burden countries

SALLY HARGREAVES* RAQUEL DUARTE†‡§ JON S. FRIEDLAND* 
*International Health Unit, Imperial College London London, UK †EpiUnit, Instituto de Sa´ude P´ublica, Universidade do Porto ‡Faculdade de Medicina. Universidade do Porto Porto §Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho Vila Nova de Gaia Portugal e-mail: s.hargreaves@imperial.ac.uk 

Στο πλαίσιο του θέματος ΤΒ και μετανάστευση ,παρουσιάστηκε μια ενδιαφέρουσα συζήτηση που αφορούσε προμεταναστευτικά ιατρικά προγράμματα ελέγχου και τον δυνητικό τους ρόλο στην θέση, τη δημιουργία και την πρόληψη της νόσου σε χώρες από όπου κατάγονται οι μετανάστες και οι οποίες κατέχουν ένα υψηλό ποσοστό επιπολασμού για φυματίωση. Συγκεντρωτικά, πάνω από 2 εκατομμύρια μετανάστες που αιτούνται βίζας για μόνιμη είσοδο σε πέντε χώρες με χαμηλή επίπτωση ΤΒ - Αυστραλία, Καναδά, Νέα Ζηλανδία, Βρετανία και ΗΠΑ - περνανε από αυτά τα προμεταναστευτικά προγράμματα ελέγχου κάθε χρόνο, κατά κύριο λόγο σε περιοχές όπως η Ινδία, η Κίνα, οι Φιλιππίνες και το Βιετνάμ. Ο σκοπός αυτών των προγραμμάτων είναι να ανιχνευτούν και να θεραπευτούν ενεργές περιπτώσεις ΤΒ (όπως επίσης και η ανίχνευση πολυανθεκτικής και εκτεταμένα ανθεκτικής ΤΒ) και έτσι να ξεκινήσει η υποστήριξη πρωτοβουλιών για μείωση του φορτίου της ΤΒ των χωρών που δέχονται τους μετανάστες και έχουν χαμηλή επίπτωση ΤΒ και στις οποίες σε πολλές περιπτώσεις τα ποσοστά ΤΒ παραμένουν υψηλά μεταξύ των ξένων υπηκόων (αλλοδαπών). Δεδομένα που έχουν δημοσιευτεί κατά το παρελθόν δείχνουν ότι αυτά τα προγράμματα είναι αποτελεσματικά ως ευρεία μέτρα τα οποία πρέπει να ληφθούν για να εγγυηθούν την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των μεταναστών με ΤΒ. Ωστόσο αυτή η συζήτηση καταλήγει στο ότι τα προμεταναστευτικά προγράμματα ιατρικού ελέγχου μπορούν να έχουν επιπρόσθετα και θετικές επιδράσεις, που πηγάζουν από τις συντονισμένες προσπάθειες στις χώρες με υψηλό φορτίο ΤΒ, οι οποίες περιλαμβάνουν:
- την άντληση πόρων και την αύξηση της εργαστηριακής ικανότητας (συμπεριλαμβανομένης της ικανότητας διεξαγωγής τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά) και της διαθεσιμότητας των φαρμάκων σε αυτές τις χώρες
- την βελτίωση της υποδομής τους για την άμεση παρατήρηση της θεραπείας
- καθώς και την οικοδόμηση μιας συνεργασίας με τις χώρες υψηλού φορτίου ΤΒ για να ενισχυθούν εθνικά προγράμματα για ΤΒ παντού
Οι επιστήμονες επισημαίνουν ότι τέτοια τρέχοντα προγράμματα έχουν δυνητικά επιπρόσθετα οφέλη όσον αφορά την πρόνοια που αποκτούν  οι εξασκούμενοι στους τομείς υγείας και στα μέσα που χρησιμοποιούν για την εκπαίδευση των ασθενών. Χωρίς αυτά τα προγράμματα πολλές από αυτές τις πρωτοβουλίες δεν θα είχαν επιτευχτεί.
Αυτά τα προγράμματα χωρίς αμφιβολία προσφέρουν ένα ακόμη "όπλο" για την παγκόσμια απειλή της ΤΒ, η κορωνίδα της οποίας είναι να αναζητηθούν και να θεραπευτούν οι ενεργές περιπτώσεις, οι οποίες κυρίως συμβαίνουν σε χαμηλών και μεσαίων εισοδημάτων χώρες. Ωστόσο καθώς τέτοια προγράμματα κερδίζουν έδαφος, διευρύνονται και αντλούν πόρους, απαιτείται ολοένα και ισχυρότερη έρευνα για να εκτιμηθεί το πραγματικό όφελος αυτών των πρωτοβουλιών μεταξύ του ευρύτερου συνόλου των χωρών με υψηλό φορτίο  από όπου και ξεκινούν οι μετανάστες, αλλά και για την καλύτερη κατανόηση του δυνητικού ρόλου των προγραμμάτων αυτών στο να επηρεάσουν τελικά την επιδημιολογία της ΤΒ. Καθώς ακόμη είναι ασαφές σε ποια έκταση αυτά τα προγράμματα είναι κοστοβόρα και αν προσφέρουν επιπρόσθετη αξία στις χώρες που πραγματοποιούν εθνικά προγράμματα ελέγχου ΤΒ τα οποία οργανώνονται κατόπιν απαίτησης του πληθυσμού (πέρα από την απλή παροχή πόρων στις χώρες αυτές). Επιπλέον παραμένουν ερωτηματικά για την μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα των προγραμμάτων ιατρικού ελέγχου πριν την αναχώρηση των μεταναστών.
Επίσης χρειάζεται προσοχή για την καλύτερη κατανόηση του εάν αυτά τα προγράμματα είναι όντως φιλικά προς τους μετανάστες και κατά πόσον η επέκταση αυτών αποτελεί ένα εμπόδιο σε άτομα που επιθυμούν να μεταναστεύσουν. Η ταχτική του αποκλεισμού των μεταναστών στα σύνορα βασιζόμενη σε κριτήρια υγείας είναι δυσοίωνη γι' αυτούς. Στην Αυστραλία ένας κύριος λόγος για την άρνηση παραχώρησης βίζας στο παρελθόν ήταν γιατί οι μετανάστες δεν πληρούσαν συγκεκριμένα κριτήρια υγείας όταν ελέγχτηκαν πριν από την άφιξή τους. Και είναι μόνο πιο πρόσφατα από το 2010 που η κυβέρνηση των ΗΠΑ άλλαξε μια πολιτική δυο δεκαετιών που αρνούνταν ρυθμίσεις για βραχυπρόθεσμες βίζες ή νόμιμη μόνιμη κατοικία σε αλλοδαπούς βασιζόμενη σε θετική διάγνωση για ΗΙV. Μόνον ο χρόνος θα δείξει ποια κατεύθυνση θα ακολουθησει τελικά η νέα διοίκηση των ΗΠΑ όσον αφορά τον έλεγχο υγείας των μεταναστών.
Η πραγματικότητα είναι ότι μακράν η πλειονότητα των μεταναστών από χώρες με υψηλό φορτίο ΤΒ θα παρακάμψουν συνολικά κάθε είδους πρόγραμμα ελέγχου πριν την αναχώρηση τους και θα αποφύγουν ή θα αποτύχουν να συμπεριληφθούν σε θεσπισμένα μεταναστευτικά προγράμματα ιατρικού ελέγχου μετά την άφιξή τους. Αυτό χωρίς αμφιβολία θα συμπεριλάβει μετανάστες χωρίς έγγραφα, κάποιοι από τους οποίους είναι σε ομάδα υψηλού κινδύνου για ΤΒ που όμως φοβούνται να προσεγγίσουν μονάδες παροχής υγείας λόγο του ότι δεν υπόκεινται στους νόμους περί μετανάστευσης. Είναι καλά κατανοητό ότι χρειάζονται πολλαπλές προσεγγίσεις για τον έλεγχο υγείας των μεταναστών στις περιοχές χαμηλής επίπτωσης, δεδομένου ότι τα ποσοστά επίπτωσης της ΤΒ παραμένουν υψηλά στους μετανάστες, ακόμη και πολλά χρόνια μετά την αλλαγή του τόπου κατοικίας τους. Το κλειδί για την αντιμετώπιση της ΤΒ σε χώρες που δέχονται μετανάστες και έχουν χαμηλή επίπτωση ΤΒ είναι η διασφάλιση ότι οι μετανάστες μπορούν να έχουν πρόσβαση στην έγκαιρη διάγνωση και την υγειονομική περίθαλψη εάν τα συμπτώματα προκύψουν μετά την άφιξη. Προχωρώντας το, αυτό θα αφορά την αντιμετώπιση των σημαντικών ανισοτήτων που βιώνουν πολλοί μετανάστες στην πρόσβασή τους στην υγειονομική περίθαλψη, όχι μόνο στον έλεγχο της ΤΒ αλλά και άλλων λοιμώξεων. Επίσης θα αφορά την ανάπτυξη καινοτόμων στρατηγικών που θα λαμβάνουν υπόψη τα μεμονωμένα κοινωνικά και πολιτισμικά εμπόδια που αντιμετωπίζουν οι μετανάστες. Έτσι θα διασφαλιστεί η ολοκλήρωση του ελέγχου και της θεραπείας και για την λανθάνουσα και για την ενεργή ΤΒ. Μια πιο δίκαιη προσέγγιση για την εξάλειψη της ΤΒ σε χώρες όπως οι ΗΠΑ, ο Καναδάς, η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία και η Βρετάνια θα ήταν να αντλήσουν και να παρακινήσουν για έγκαιρη πρόσβαση σε πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και ελέγχου για όλους τους μετανάστες σε κίνδυνο που ζουν εκεί.   

References
1 Douglas P, Posey D L, Zenner D, Robson J, Abubakar I, Giovinazzo G. Capacity strengthening through premigration TB screening programmes: IRHWG experiences. Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21: 737–745. 2 European Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis surveillance and monitoringin Europe. Stockholm, Sweden: ECDC, 2017. 3 Aldridge R W, Yates T A, Zenner D, White P J, Abubakar I, Hayward A C. Pre-entry screening programmes for tuberculosis in migrants to low-incidence countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2014; 14: 1240–1249. 4L ¨ onnroth K, Migliori G B, Abubakar I, et al. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries. Eur Respir J 2015: 45: 928–952. 5 Pareek M, Baussano I, Abubakar I, Dye C, Lalvani I. The impact of migration on tuberculosis epidemiology and control in highincome countries: a review. BMC 2016; 14: 48. 6 Seedat F, Hargreaves S, Friedland J S. Engaging new migrants in infectious disease screening: a qualitative semi-structured interview study of UK migrant community health-care leads. PLOS ONE 2014; 9(10): e108261 7M ´ edecins du Monde–Doctors of the World. International Network 2016 Observatory Report: access to health care for people facing multiple vulnerabilities in health in 31 cities in 12 countries. London, UK: Doctors of the World, Nov 2016.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑ-ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΚΑΤΑΛΟΓΟ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΟΥΜΕΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΩΝ ΙΔΙΟΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ (ΦΕΚ: 2296/06-07-2017) ΚΑΙ ΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΕΜΗ

Tα νέα αντιικά (direct acting antivirals - DAAs) θα εγκρίνονται για HCV ασθενείς: α) με ηπατική ακαμψία ≥7 kPa ή
β) που ανήκουν στις παρακάτω ειδικές ομάδες (ανεξαρτήτως βαθμού ίνωσης): αιμοσφαιρινοπάθεια, συγγενή αιμορραγικά σύνδρομα, τελικού σταδίου νεφρική νόσο η σε αιμοκάθαρση, HIV συλλοίμωξη, λίστα μεταμόσχευσης και μεταμοσχευμένοι (μυελού, συμπαγών οργάνων) , εξωηπατικές εκδηλώσεις HCV (κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα, ΝHL, ITP, AAA - όχι θυρεοειδίτιδα Hashimoto) και αυτοάνοσα/αυτοφλεγμονώδη νοσήματα.




Tα προτεινόμενα σχήματα ανά γονότυπο (GT) εμφανίζονται σε σειρά ανάλογη της ημερομηνίας έγκρισής τους από τον ΕΜΑ.
SOF: sofosbuvir (Sovaldi®), SOF/LDV: sofosbuvir/ledipasvir (Harvoni®), PRV/r/OBV: paritaprevir/ritonavir/ombitasvir (Viekirax®), DSV: dasabuvir (Exviera®), SOF/VEL: sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa®), GZR/EBR: grazoprevir/elbasvir (Zepatier®).
1Όχι σε ασθενείς με GT1a και κίρρωση και προηγούμενη μηδενική ανταπόκριση, 2Όχι σε ασθενείς με GT1a και HCV RNA ≥800,000 ΙU/ml, 3Όχι σε επαναθεραπευόμενους ασθενείς με GT4 (με ή χωρίς κίρρωση) και HCV RNA ≥800,000 ΙU/ml.
AΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ eGFR <30 ml/min και GT1 ή GT4: PRV/r/OBV ±DSV x12 εβδ. ή GZR/EBR x12 εβδ. (βάσει του παραπάνω πίνακα)
AΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΑΠΕΤΥΧΑΝ ΣΕ ΣΧΗΜΑ ΜΕ DAA: ελεύθερη επιλογή σχήματος που μπορεί να περιλαμβάνει ακόμη και simeprevir (Olysio®) ή daclatasvir (Daklinza®)

Παρασκευή 20 Οκτωβρίου 2017

ΠΩΣ ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΟΥΜΕ ΣΤΟ 100% ΜΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΒ : Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΠΟ ΕΝΑ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΤΕΤΑΡΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΤΗΝ ΙΝΔΙΑ



How we ensured 100% TB notification: experiences from a private tertiary care hospital in India

P. Nair,1 P. T. James,1 A. Kunoor,1 P. S. Rakesh1

Public Health Action VOL 7 no 2 PUBLISHED 21 JUNE 2017
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Health solutions for the poor 

Ο ιδιωτικός τομέας στην Ινδία θεραπεύει έναν τεράστιο αριθμό ασθενών με φυματίωση (ΤΒ) που εκτιμάται ότι είναι μεγαλύτερος από τον δημόσιο τομέα. Τα περιστατικά ΤΒ υπό καταγραφή από τον ιδιωτικό τομέα παραμένουν ένα μείζον θέμα στην Ινδία 4 χρόνια μετά την απαίτηση από την κυβέρνηση της Ινδίας για την υποχρεωτική καταγραφή της ΤΒ.
Το AIMS (Amrita Institute of Medical Sciences) στην Κεράλα είναι ένα νοσοκομείο τεταρτοβάθμιας φροντίδας με μια ετήσια κίνηση ασθενών της τάξεως των 800.000 εξωτερικών ασθενών και 50.000 ενδονοσοκομειακών. Οι ασθενείς με ΤΒ άρχισαν να καταγράφονται από το 2012 και μετά, έχοντας έναν μέσο όρο 15 ανά τρίμηνο. Αναζητήθηκαν οι λόγοι της ατελούς καταγραφής των ασθενών με ΤΒ σε αυτό το νοσοκομείο κατά τη διάρκεια του μήνα Φεβρουαρίου το έτος 2916 διεξάγοντας συνεντεύξεις-κλειδιά με τους γιατρούς. Τα εμπόδια για την καταγραφή ήταν παρερμηνείες όσον αφορούσαν την διαδικασία καταγραφής, ανησυχίες σχετικά με το απόρρητο του ασθενούς, ο φόρτος εργασίας που είχε η διαδικασία καταγραφής, ο φόβος του κυβερνητικού συστήματος να μην χάσει ασθενείς, ελλείψεις του συστήματος καταγραφής μέσα στο ίδιο το νοσοκομείο και ελλείψεις στον συντονισμό μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα. 
Το κίνητρο για την καταγραφή όλων των  περιπτώσεων ΤΒ επιτάθηκε όταν η κυβέρνηση της Κεράλα ισχυρίστηκε ότι το απόρρητο των ασθενών θα διασφαλίζονταν για όλους όσους καταγράφονταν και ότι οι ασθενείς δεν θα καλούνταν από την κυβέρνηση χωρίς την άδεια των θεραπόντων ιατρών.
Όλοι οι γιατροί που εργάζονται σε αυτό το νοσοκομείο υποβλήθηκαν σε ευαισθητοποίηση πάνω σε αυτό το θέμα μέσω εκπαίδευσης και συχνής επικοινωνίας με τη διοίκηση του νοσοκομείου. Για να γίνει το σύστημα καταγραφής πιο αποτελεσματικό, παρουσιάστηκε ένας αξιοσημείωτος επαγγελματισμός και ένα κομβικό ιατρικό γραφείο, πραγματοποιώντας ένα ακόμη μικρό βήμα για την καταγραφή της ΤΒ. Οι νοσηλεύτριες από το προσωπικό ήταν υπεύθυνες για τη συμπλήρωση εντύπου με τις καταγραφές από κάθε τμήμα. Απαιτήθηκαν ταχτικές αναφορές από το μικροβιολογικό εργαστήριο το οποίο ανέφερε όλες τις περιπτώσεις με θετικά πτύελα, θετικές καλλιέργειες και θετικές CB NAAT (εξετάσεις βασιζόμενες στην ενίσχυση των νουκλεινικών οξέων). Το τμήμα ιατρικών ιστορικών υπέβαλε σε λίστα τα στοιχεία των ασθενών, βάση διεθνούς ταξινόμησης των ασθενειών που ταίριαζαν για ΤΒ. Αυτή η καταγραφή γινόταν σε μηνιαία βάση. Υπήρχε συνεργασία με το κομβικό ιατρικό τμήμα, που ανέλαβε τη συλλογή και τη  σύνταξη περιπτώσεων από επιτήρηση ασθενειών εβδομαδιαίως, το οποίο είχε τη δυνατότητα να καταγράφει λεπτομερώς όλες τις πιθανές αλλά και επιβεβαιωμένες από το εργαστήριο νόσους μεταξύ των ενδονοσοκομειακών ασθενών.
Εκτιμήθηκε η πληρότητα της καταγραφής της ΤΒ σε μηνιαία βάση συγκρίνοντας την καταγραφή με τη λίστα που προμηθεύτηκε από το φαρμακευτικό τμήμα του νοσοκομείου και που περιείχε λεπτομέρειες για ασθενείς στους οποίους είχαν χορηγηθεί αντιφυματικά φάρμακα. Πάρθηκαν προφυλάξεις για να αποφευχθεί η περίπτωση αλληλοεπικάλυψης περιπτώσεων ασθενών. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ελέγχονταν η πληροφορία που έδινε ο ασθενής από το σύστημα πληροφοριών του νοσοκομείου χρησιμοποιώντας το αριθμό μητρώου του. Όλες οι λεπτομέρειες που αφορούσαν τους ασθενείς εισήχθησαν σε συγκεκριμένο ιστότοπο στο διαδίκτυο για να επιτευχτεί παρακολούθηση των ασθενών με ΤΒ χρησιμοποιώντας έναν συγκεκριμένο κωδικό πρόσβασης που εκδόθηκε από τις υπηρεσίες υγείας της περιοχής.
Με όλες αυτές τις πρωτοβουλίες η κατάσταση καταγραφής γι' αυτό το νοσοκομείο αυξήθηκε από 14 περιπτώσεις κατά το πρώτο τρίμηνο του 2016 σε 72 και 58 περιπτώσεις κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο από τις οποίες οι 54 και οι 42 αντίστοιχα λάμβαναν ιδιωτική αντιφυματική θεραπεία. Από αυτές οι 38 και οι 27 αντίστοιχα ήταν εξωπνευμονικές περιπτώσεις.
Παρ΄ όλο που είναι πιθανό να έχουν διαφύγει κάποιοι ασθενείς από την καταγραφή εάν έφυγαν από το νοσοκομείο χωρίς να αγοράσουν τα φάρμακά τους ή μπορεί και να τα αγόρασαν από άλλα φαρμακεία, υπάρχει εντούτοις η αίσθηση ότι αυτό είναι μια σπάνια πιθανότητα καθώς όλες οι συνταγογραφήσεις από το  νοσοκομείο AIMS έγιναν ηλεκτρονικά. Οι δημόσιες υπηρεσίες υγείας παρέχουν πρόσβαση και εκπαίδευση στους γιατρούς σε συγκεκριμένο φορέα που διεξάγει συνεδρίες ευαισθητοποίησης γεγονός το οποίο διασφαλίζει το απόρρητο του ασθενούς και παρέχει ταχτική ανατροφοδότηση τους.
Αυτή η διαδικασία ανέδειξε πόσες περιπτώσεις ΤΒ χάνονται από το σύστημα επιτήρησης της Ινδίας. Επίσης έδωσε τη δυνατότητα να ποσοτικοποιηθεί ο αριθμός των περιπτώσεων που διαγνώστηκαν με ΤΒ σε αυτό το νοσοκομείο και να παρθεί η πρωτοβουλία να τους προσφερθούν οι καθορισμένες πρότυπες υπηρεσίες της Ινδίας για τη φροντίδα της ΤΒ.
Η καταγραφή χρειάζεται να θεωρηθεί ως ένα χρήσιμο εργαλείο για επιτήρηση των ασθενών με ΤΒ παρά ως ένα όπλο για τον έλεγχο του ιδιωτικού τομέα. Η οπτική γωνία των εθνικών προγραμμάτων ελέγχου της ΤΒ στην Ινδία πρέπει να ειδωθεί από την άποψη πως άνθρωποι που υποφέρουν από ΤΒ πρέπει να λάβουν την φροντίδα των υψηλότερων προδιαγραφών από τους παρόχους υπηρεσιών υγείας. Αυτό μπορεί να είναι εφικτό δεδομένου ότι μια πρόσφατη μελέτη της Κεράλα ανέφερε καλούς ιατρικούς χειρισμούς για την ΤΒ στον ιδιωτικό τομέα. Το σύστημα πρέπει να έχει ως κέντρο τον ασθενή αφήνοντάς τον να επιλέξει σε ποιον τομέα θα απευθυνθεί έχοντας παράλληλα πρότυπη φροντίδα για την ΤΒ και στους δυο φορείς, δημόσιο και ιδιωτικό.

References
1 Arinaminpathy N, Batra D, Khaparde S, et al. The number of privately treated tuberculosis cases in India: estimation from drug sales data. Lancet Infect Dis 2016; 16: 1255–1260.
2 Central TB Division. TB India, 2015. Revised National TB Control Programme: Annual status report. Central TB Division. Delhi, India: Ministry of Health and Family Welfare, Government of India, 2014. www.tbcindia.nic.in/showfile.php?lid=3166 Accessed June 2017.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ: ΜΙΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΑΠΟΧΡΕΜΨΟΥΝ



Sang Jae Kim, MPH, ScD,1 Hans L Rieder, MD, MPH2
      Public Health Action, v.7(2); 2017 Jun 21 ,.PMC5493107

Ένας αξιοσημείωτος αριθμός ασθενών με φυματίωση (ΤΒ) ξεκινά θεραπεία βασιζόμενη μόνο σε μια κλινική διάγνωση με ή χωρίς μια συνακόλουθη εξέταση με ακτινογραφία. Αυτό είναι τουλάχιστον, μερικώς σχετιζόμενο με τις ατέλειες των εργαστηριακών τεχνικών και την ποιότητα, ποσότητα, το πόσο πρόσφατο είναι το δείγμα αλλά και τον τρόπο της μεθόδου συλλογής του.
Η αναφορά από τους Aslam et al παρέχει μια χρήσιμη οπτική γωνία και ενδιαφέροντα
διαγνωστικά ευρήματα που αφορούν δείγματα γαστρικής αναρρόφησης (GA) από ενήλικους ασθενείς που αδυνατούν να αποχρέμψουν. Η κατάσταση αυτή έχει γίνει μέθοδος ρουτίνας σε ένα νοσοκομείο στο Πακιστάν από το 2012 έως το 2015. Αναδεικνύει την συγκριτική απόδοση που έχει η μικροσκόπηση κεχρωσμένου επιχρίσματος, η καλλιέργεια του δείγματος γαστρικής αναρρόφησης και τα αποτελέσματα των εξετάσεων Xpert® MTB/RIF στην ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis (MTB).

Εργαστηριακές εξετάσεις σε δείγματα γαστρικής αναρρόφησης που συλλέχτηκαν από 900 εξεταζόμενους ασθενείς ταυτοποιήσαν 313 σίγουρες και 14 πιθανές περιπτώσεις πνευμονικής ΤΒ (PTB). Καθώς δεν γνωρίζουμε τον συνολικό αριθμό των καταγεγραμμένων περιπτώσεων ΤΒ , δεν μπορούμε και να ξέρουμε ακριβώς την πραγματική συμβολή των GA δειγμάτων στο σύνολο των περιπτώσεων ΤΒ. Παρ' όλα αυτά αν κρίνουμε από τους αριθμούς δεν φαίνεται να είναι η αναλογία των θετικών περιπτώσεων από δείγματα GA αμελητέα και γι' αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να γίνει καλύτερη ποσοτικοποίηση των δυνητικών διαγνωστικών υπηρεσιών που βασίζονται στην εξέταση δειγμάτων GA και σε άλλες μονάδες υγείας από το εθνικό πρόγραμμα για την ΤΒ.

Ωστόσο δεν χρειάζεται να σκεφτούμε μόνο την καταλληλότητα των GA δειγμάτων για την ανεύρεση περιπτώσεων ΤΒ. Τα πιθανά μειονεκτήματα των καλλιεργειών πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη ώστε να εκτιμηθεί ο ρόλος των τεχνικών διαφορικής διάγνωσης με μεγαλύτερη ακρίβεια. Για να βελτιστοποιηθεί η απόδοση της καλλιέργειας των δειγμάτων από γαστρική αναρρόφηση έχουν γίνει πολλές εκτιμήσεις, κυρίως όσον αφορά την προσέγγιση της πολυπλοκότητας του pH. Η οξύτητα είναι βλαπτική για το Mycobacterium tuberculosis και η αποδοτικότητα της καλλιέργειας μπορεί να μειωθεί αν δεν έχει πραγματοποιηθεί επαρκής εξουδετέρωση μετά τη συλλογή του δείγματος, συνυπολογίζοντας και τη μακρά καθυστέρηση (<24 h) αυτής της επεξεργασίας για την διεξαγωγή καλλιέργειας. Επιπλέον η υψηλή συχνότητα επιμόλυνσης (13%) είναι επίσης μεγάλης σημασίας για κάθε προσπάθεια βελτίωσης των καλλιεργητικών τεχνικών.

Η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis από δείγματα γαστρικής αναρρόφησης νέων, πιθανών υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ δεν ήταν σημαντικά διαφορετικές μεταξύ τριών διαφορετικών εργαστηριακών τεχνικών που χρησιμοποιήθηκαν. Ωστόσο η δοκιμασία Xpert ανίχνευσε σημαντικά περισσότερες θετικές περιπτώσεις απ' ότι η καλλιέργεια μεταξύ των επανεξεταζόμενων περιπτώσεων. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην παρουσία νεκρών βακίλων στα δείγματα γαστρικής αναρρόφησης. Η ανεύρεση μιας αρνητικής καλλιέργειας με ένα ταυτόχρονα θετικό αποτέλεσμα του Xpert τεστ δημιουργεί πρόβλημα στην αξιολόγηση και δεν υπάρχει εύκολη λύση για το πώς θα ερμηνευτεί από τον κλινικό γιατρό ο οποίος χρειάζεται να αποφασίσει για την κατάλληλη πορεία των περιπτώσεων που χρήζουν επανεξέτασης. Σε αυτές οι περιπτώσεις δεν μπορεί να βασιστεί κάποιος άμεσα στην ακρίβεια των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών.

Λαμβάνοντας αυτά τα ευρήματα υπόψη είναι ουσιώδες να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της πρωταρχικής καλλιέργειας των δειγμάτων από γαστρική αναρρόφηση. Κατά πρώτον είναι επιτακτικό να μειωθεί η καθυστέρηση της συνολικής διαδικασίας από τη συλλογή του δείγματος, την κατάλληλη αποφυγή της επιμόλυνσής του έως και την φυγοκέντρησή του, συμπεριλαμβανόμενης της επίστρωσής του στο καλλιεργητικό μέσο. Κατά δεύτερον οποιοδήποτε υγρό ενσταλάζεται πρέπει να είναι στείρο και η τεχνική πρέπει να ακολουθει στείρες συνθήκες. Κατά τρίτον το ανθρακικό νάτριο πρέπει κατά προτίμηση να προστίθεται στο δοχείο συλλογής πριν προστεθεί το δείγμα GA. Αυτό διευκολύνει την εξουδετέρωση του οξέος. Τέλος η διαδικασία μπορεί επίσης να απαιτεί την προσθήκη ενός μείγματος αντιβιοτικών στο υγρό καλλιεργητικό μέσο (όπως το PANTA στο σύστημα MGIT) για να μεγιστοποιήσει την αποφυγή επιμόλυνσης εάν ειδικά έχει να χρησιμοποιηθεί καιρό. 


References
1 World Health Organization. Global tuberculosis report, 2016. WHO/HTM/TB/2016.13. Geneva, Switzerland, WHO 2016.
2 Rieder H L, Van Deun A, Kam K M, et al. Priorities for tuberculosis bacteriology services in low-income countries. 2nd ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2007.
3 Kim S J, Hong Y P, Lew W J, et al. Incidence of pulmonary tuberculosis in Korean civil servants. Tubercle Lung Dis 1995; 76: 534–539.
4 Aslam W, Tahseen S, Schomotzer C, et al. Gastric specimens in diagnosing tuberculosis in adults unable to expectorate sputum in Rawalpindi, Pakistan. Public Health Action 2017; 7: 60–64.
5 Kent P T, Kubica G P. Public health mycobacteriology, a guide for the level III laboratory. Atlanta, GA, USA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, 1985: p 23.
6 Pfyffer G E, Palicova F. Mycobacterium: general characteristics, laboratory detection, and staining procedures. In: Versalovic J, Carroll K C, Jorgensen J H, et al., eds. Manual of Clinical Microbiology;
10th ed. Vol 1-1. Washington DC, USA: American Society for Microbiology, 2011: pp 472 -502.


ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...

Κάντε «κλικ» στον τίτλο για να εμφανιστεί το πλήρες κείμενο... η επιλέξτε από το οριζόντιο μενού κατηγορία αναρτήσεων

=========================================================================