Η ΠΟΛΥΠΛΟΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΤΗΡΗΣΗΣ-ΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ: ΓΙΑΤΙ ΕΙΜΑΣΤΕ ΑΚΟΜΑ ΣΤΟ ΣΚΟΤΑΔΙ ΚΑΙ ΠΩΣ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΒΓΟΥΜΕ ΑΠΟ ΑΥΤΟ;

Jossy van den Boogaard, Martin J. Boeree, Gibson S. Kibiki and Rob E. Aarnoutse

Η φυματίωση (TB) αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως. Περισσότεροι από 9 εκατομμύρια άνθρωποι διαγιγνώσκονται με ενεργό φυματίωση κάθε χρόνο και 1,6 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν από την νόσο (ΠΟΥ 2010). Το συνιστώμενο θεραπευτικό σχήμα για νεοδιαγνωσθείσα, ευαίσθητη στα φάρμακα φυματίωση αποτελείται από:

- μια εντατική φάση με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και προαιρετικά αιθαμβουτόλη για δύο μήνες

- ακολουθούμενη από μια φάση συνέχισης 4 μηνών με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη που χορηγούνται ημερησίως ή περιοδικά (WHO 2003)

Το σχήμα μπορεί να επιτύχει ποσοστά θεραπευτικής επιτυχίας > 95% σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση και θετική μικροσκόπηση επιχρίσματος που υποβάλλονται σε θεραπεία υπό βέλτιστες συνθήκες. Ωστόσο, τα πραγματικά ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας είναι 86% κατά μέσο όρο και κάτω από 80% στο ένα τέταρτο από τις 22 χώρες με το υψηλότερο "βάρος" της φυματίωσης (ΠΟΥ 2010).

Τα δυσμενή αποτελέσματα της θεραπείας οφείλονται σε μεγάλο βαθμό στη μη τήρηση της θεραπείας, καθώς έτσι αυξάνεται και ο κίνδυνος αποτυχίας της θεραπείας, της υποτροπής και της ανθεκτικής σε φάρμακα φυματίωσης. Ειδικότερα, η εμφάνιση πολυανθεκτικής και εκτεταμένα ανθεκτικής στα φάρμακα φυματίωσης είναι μια τεράστια απειλή για την παγκόσμια υγεία, η οποία σχετίζεται με τη μη τήρηση της θεραπείας.

Αν και το πρόβλημα της μη τήρησης της θεραπείας της φυματίωσης αναγνωρίζεται ευρέως, λίγα είναι γνωστά για το πώς ακριβώς τα διαφορετικά επίπεδα οι τύποι της επηρεάζουν την έκβαση της θεραπείας. Το γεγονός ότι είναι δυνατή η διαλείπουσα χορήγηση της δοσολογίας στη θεραπεία της φυματίωσης (WHO 2003) υποδεικνύει ότι είναι αποδεκτός ένας ορισμένος βαθμός ευελιξίας στα δοσολογικά σχήματα. Επιπλέον, παρόλο που ο πρόωρος τερματισμός της θεραπείας αυξάνει τον κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας και υποτροπής, η ακριβής σχέση μεταξύ αυτής της αύξησης του κινδύνου και της διάρκειας της θεραπείας μέχρι τη διακοπή είναι άγνωστη. Οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση των ασθενών που διέκοψαν τη θεραπεία της φυματίωσης βασίζονται στις γνώμες των ειδικών, αλλά στερούνται σαφών επιστημονικών αποδείξεων.

Οι περισσότερες οδηγίες διαφοροποιούνται μεταξύ της διακοπής της θεραπείας στην εντατική φάση έναντι της διακοπής στη φάση συνέχισης της θεραπείας, λαμβάνοντας παράλληλα υπόψη τη χρονική διάρκεια των διακοπών, την σοβαρότητα της νόσου (σπηλαιώδη έναντι μη σπηλαιώδους νόσου) και τα αποτελέσματα του επιχρίσματος πτυέλων μετά από 2 μήνες θεραπείας (ATS / CDC / IDSA 2003).

Η συνήθης ορθότερη σύσταση είναι να παρατείνεται η διάρκεια της θεραπείας, αλλά συγκεκριμένα στοιχεία σχετικά με το χρονικό διάστημα που θα πρέπει αυτή να παραταθεί είναι σπάνια έως συνήθως μη υπαρκτά. Χωρίς σαφή κατανόηση της σχέσης μεταξύ των διαφορετικών επιπέδων και τύπων που αφορούν τη μη τήρηση και του θεραπευτικού αποτελέσματος, είναι αδύνατο να παρέχονται ξεκάθαρες συμβουλές σε κλινικούς ιατρούς και ασθενείς.

Εδώ θα εξηγήσουμε γιατί είμαστε ακόμα στο σκοτάδι όσον αφορά την πρόβλεψη του πώς τα διάφορα είδη μη τήρησης της θεραπείας της φυματίωσης επηρεάζουν την έκβαση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Θα τονισθούν οι δυσκολίες καθορισμού και μέτρησης της επιτυχίας της θεραπείας και τήρησης της θεραπείας και θα εξετάσουμε με συντομία τους ενδιάμεσους παράγοντες που διαμορφώνουν την πορεία από την τήρηση της θεραπείας μέχρι το αποτέλεσμά της. Τέλος, θα συνοψίσουμε τις στρατηγικές και τις ερευνητικές προσεγγίσεις που απαιτούνται για τον εντοπισμό της σχέσης τήρησης-απόκρισης στη θεραπεία της φυματίωσης.

ΠΩΣ ΟΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΜΕΤΡΑΤΑΙ Η ΜΗ ΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

Η τήρηση της θεραπείας ορίζεται γενικά ως η έκταση με την οποία ο ασθενής ακολουθεί το συνταγογραφούμενο θεραπευτικό σχήμα.

Η μη τήρηση μπορεί να είναι:
(i) να μην λαμβάνει ο ασθενής κανένα φάρμακο
(ii) η πρόωρη διακοπή της θεραπείας
ή (iii) η απόκλιση από τη συνταγογραφούμενη θεραπεία με άλλο τρόπο, συμπεριλαμβανομένων των βραχυχρόνιων διακοπών της αγωγής και της υπερβολικά υψηλής ή χαμηλής δόσης

Η τελευταία αυτή κατηγορία είναι στην πραγματικότητα μια δεξαμενή οποιουδήποτε τύπου μη τήρησης μιας θεραπείας πριν από τον τερματισμό της. Η διαφοροποίηση μεταξύ κατηγοριών και τύπων μη τήρησης μιας θεραπείας, η οποία σπάνια γίνεται ρητά στην υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με τη φυματίωση, είναι σημαντική για δύο λόγους:

α) Πρώτον, ο αντίκτυπος της μη τήρησης στο αποτέλεσμα της θεραπείας εξαρτάται από το είδος της και τη χρονική στιγμή (δηλ. σε ποια φάση της θεραπείας) της μη τήρησης.

β) Δεύτερον, τα διαφορετικά είδη οργανισμών των ασθενών θεωρείται ότι επηρεάζονται από διαφορετικούς τύπους μη τήρησης της θεραπείας και έτσι οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που συστήνουν μια συγκεκριμένη τήρηση της θεραπείας μπορεί να μην έχουν το ίδιο αποτέλεσμα σε όλους τους τύπους ασθενών που δεν τήρησαν τη θεραπεία τους.

Τα προγράμματα ελέγχου της φυματίωσης επικεντρώνονται κυρίως σε αυτούς που για κάποιο λόγο δεν τήρησαν τη θεραπεία τους, δηλαδή σε ασθενείς που διέκοψαν τη θεραπεία για τουλάχιστον δύο συνεχείς μήνες (ΠΟΥ 2002). Αν και τα ποσοστά αθέτησης είναι σχετικά εύκολο να μετρηθούν, δεν μας πληροφορούν και για άλλους τύπους μη τήρησης. Ένας ακριβέστερος αλλά λιγότερο εύκολα μετρήσιμος δείκτης είναι ο ρυθμός τήρησης, που είναι η αναλογία των συνταγογραφούμενων δόσεων που λαμβάνονται από έναν ασθενή σε μια καθορισμένη περίοδο. Το κύριο πρόβλημα όσον αφορά τον ρυθμό τήρησης είναι η απουσία ενός gold standard για τη μέτρηση της τήρησης μιας θεραπείας. Η υπερεκτίμηση ή η υποεκτίμηση της τήρησης είναι συνήθης όταν χρησιμοποιείται ένας μόνο τρόπος μέτρησης και συνεπώς συνιστάται ένας συνδυασμός άμεσων και έμμεσων τρόπων μέτρησης, αν και σπάνια εφαρμόζεται.

Τα άμεσα μέτρα περιλαμβάνουν εκείνα που ανιχνεύουν την παρουσία φαρμάκων στο πλάσμα ή τα ούρα. Οι δοκιμασίες ούρων για την ισονιαζίδη χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο στα νοσοκομεία καθώς είναι εύκολες στη χρήση, ιδιαίτερα ευαίσθητες και ειδικές. Ωστόσο, οι άμεσοι τρόποι μέτρησης της τήρησης δεν ανιχνεύουν πάντα όλους τους τύπους μη τήρησης, καθώς πραγματοποιούνται μόνο για τις περιόδους σύντομων φαρμακευτικών αγωγών.

Τα έμμεσα μέτρα, όπως η εκτίμηση από τυποποιημένα ερωτηματολόγια και μετρήσεις των χαπιών, καλύπτουν μεγαλύτερες περιόδους, αλλά υποδηλώνουν και όχι αποδεικνύουν ότι οι ασθενείς έλαβαν πραγματικά το φάρμακο.

ΠΩΣ ΟΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΜΕΤΡΑΤΑΙ Η ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

Εκτός από τον ορισμό του σημείου που αρχίζει η σχέση τήρησης-απόκρισης στη θεραπεία, πρέπει να συμφωνηθεί και σε ποιο μετρήσιμο τελικό σημείο αυτή στοχεύει. Το πιο προφανές τελικό σημείο είναι το αποτέλεσμα της θεραπείας κατά τη λήξη της. Η ταξινόμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας και της χρονικής της διάρκειας που αυτή χρησιμοποιείται στα προγράμματα ελέγχου της φυματίωσης έχει περιορισμένη αξία από την άποψη αυτή, διότι ενσωματώνει τόσο τα αποτελέσματα που αφορούν την ασθένεια όσο και τη θεραπεία.

Η ταξινόμηση διαφοροποιείται:
- μεταξύ «θεραπείας», «αποτυχίας» και «θανάτου» ως αποτελεσμάτων της νόσου
- και μεταξύ «θεραπείας που ολοκληρώθηκε», «μη τήρησης της θεραπείας» και «παραίτηση από τη θεραπεία» ως θεραπευτικών αποτελεσμάτων (WHO 2002).

Η διαφοροποίηση μεταξύ των αποτελεσμάτων της θεραπείας της νόσου και της αποτυχίας της θεραπείας βασίζεται στη μικροσκόπηση επιχρισμάτων μετά από 5 και 6 μήνες θεραπείας ασθενών που διαγνώστηκαν με πνευμονική φυματίωση θετικού επιχρίσματος πτυέλων (WHO 2002). Το πρόβλημα είναι ότι η μικροσκόπηση επιχρίσματος έχει περιορισμένη ευαισθησία και ειδικότητα και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην παρακολούθηση των ασθενών με φυματίωση και αρνητικό επίχρισμα, οι οποίοι αποτελούν πάνω από το ήμισυ των ενεργών περιπτώσεων φυματίωσης παγκοσμίως (WHO 2010). Από την άλλη πλευρά, τα αποτελέσματα της θεραπείας αντικατοπτρίζουν τη συμπεριφορά του ασθενούς στο θεραπευτικό σχήμα και όχι τη βιολογική απόκριση στη θεραπεία. (Η βιοϊατρική περιλαμβάνει τη μελέτη ( παθο -) φυσιολογικών διεργασιών με μεθόδους από τη βιολογία και τη φυσιολογία . Αυτές οι διεργασίες μελετώνται με τον ιδιαίτερο στόχο της χάραξης νέων στρατηγικών διάγνωσης και θεραπείας)

Το αποτέλεσμα μιας θεραπείας που ολοκληρώθηκε χρησιμοποιείται ως μέτρο επιτυχίας της θεραπείας σε ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη θεραπεία τους και στους οποίους δεν μπορούσαν να ληφθούν επιχρίσματα πτυέλων, αλλά σαφώς δεν αποτελεί άμεσο δείκτη βιολογικής απάντησης στη θεραπεία, τι ακριβώς δηλαδή συμβαίνει μέσα στο σώμα.

Η επίκτητη αντοχή στα φάρμακα είναι επίσης δείκτης της μη τήρησης και θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως τελικό σημείο στη σχέση τήρησης-απόκρισης. Η διάγνωση της επίκτητης αντοχής στα φάρμακα περιλαμβάνει τη συνήθη δοκιμασία ευαισθησίας στα φάρμακα πριν από τη θεραπεία (για επιβεβαίωση ότι δεν υπάρχει εγγενής αντοχή στα φάρμακα) και την επανάληψη κατά τη διάρκεια της πορείας της θεραπείας. Απαιτεί να υπάρχουν εγκαταστάσεις δοκιμών καλλιέργειας και ευαισθησίας στα φάρμακα που λείπουν σε πολλές περιοχές με περιορισμένους πόρους (WHO 2003).

Το ποσοστό υποτροπής είναι ένας άλλος σημαντικός δείκτης επιτυχίας της θεραπείας. Η υποτροπή ορίζεται ως η επανεμφάνιση/αναζωπύρωση της ενεργού φυματίωσης μετά από επιτυχή αγωγή (WHO 2002). Σε κλινικές μελέτες, οι περίοδοι παρακολούθησης για 1-2 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας πραγματοποιούνται συνήθως για τον προσδιορισμό του ποσοστού υποτροπής. Ωστόσο, η μακροχρόνια παρακολούθηση μεμονωμένων ασθενών για τη συσχέτιση των ποσοστών υποτροπής με τον βαθμό τήρησης κατά την αρχική πορεία θεραπείας (εντατική φάση) αναδρομικά, είναι δύσκολο να επιτευχθεί στην κοινότητα. Επιπλέον, σε έλλειψη μοριακών τεχνικών, είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ αληθούς υποτροπής και νέας λοίμωξης (διάκριση στελεχών).

ΟΙ ΕΝΔΙΑΜΕΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΤΗΡΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

Ιδανικά, θα μπορούσε κανείς να χρησιμοποιήσει την επιτυχία της θεραπείας ως δείκτη της τήρησης του ασθενούς στη θεραπεία. Ωστόσο, εκτός από το γεγονός ότι δεν υπάρχει σαφής, εύκολα μετρήσιμος δείκτης επιτυχίας της θεραπείας, η πορεία από την τήρηση μέχρι την απόκριση στη θεραπεία διαμορφώνεται από τέσσερις παράγοντες που είναι μερικώς μόνο κατανοητοί:
- παθογόνοι
- ανοσολογικοί
- φαρμακοκινητικοί
- και φαρμακοδυναμικοί παράγοντες

Πρώτα απ 'όλα, πολλά από τα χαρακτηριστικά του Mycobacterium tuberculosis (MTB) δεν είναι ακόμη ξεκάθαρα. Το ΜΤΒ είναι ένα παθογόνο που πολλαπλασιάζει αργά με την ικανότητα προσαρμογής σε διάφορα φυσικά περιβάλλοντα. Μπορεί να επιζήσει σε στερεά, τυρώδη υλικά και στο όξινο εσωτερικό περιβάλλον των μακροφάγων και των μονοκυττάρων για χρόνια, ενώ πολλαπλασιάζεται μόνο σποραδικά. Θεωρείται ότι αυτή η κατάσταση «αδράνειας» είναι υπεύθυνη για την υποτροπή της φυματίωσης.

Δεύτερον, η πολύπλοκη, πολυκυττάρια ανοσοαπόκριση του ξενιστή στο ΜΤΒ συμβάλλει στην αποτελεσματική αναχαίτιση της ενεργού φυματίωσης και ως εκ τούτου η κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος του ξενιστή καθορίζει το αποτέλεσμα της θεραπείας της φυματίωσης.

Τρίτον, η μεταβλητότητα μεταξύ των ασθενών στις συγκεντρώσεις των φαρμάκων της φυματίωσης στο πλάσμα είναι συχνή και δεν αποδίδεται πάντοτε στη μη τήρηση της θεραπείας από τον ασθενή. Η ποικιλομορφία στη φαρμακοκινητική (δηλ. η σχέση μεταξύ της χορηγούμενης δόσης φαρμάκου και των διαδοχικών συγκεντρώσεων του φαρμάκου στο πλάσμα) παίζει επίσης ρόλο.

Τέταρτον, οι μηχανισμοί με τους οποίους οι συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο πλάσμα τελικά οδηγούν στην εκρίζωση του ενεργού πολλαπλασιασμού και των επίμονων βακίλων (φαρμακοδυναμική) δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Πρόσφατες in vitro και σε ζώα μελέτες έδειξαν ότι η βακτηριοκτόνος δράση των φαρμάκων πρώτης γραμμής κατά της φυματίωσης καθορίζεται κυρίως από:
- την σχέση του φαρμάκου και ενός παράγοντα μεταξύ της έκθεσης στα διάφορα φάρμακα που εκφράζεται ως η περιοχή κάτω από την καμπύλη συγκέντρωσης πλάσματος-χρόνου (AUC)
- και την ευαισθησία των μυκοβακτηριδίων μετρούμενη με την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC).

Αυτό σημαίνει ότι η μεγιστοποίηση της έκθεσης (μέσω της αύξησης της δόσης και κατά συνέπεια της αύξησης των μέγιστων συγκεντρώσεών της στο πλάσμα και / ή της αύξησης της συχνότητας δόσης) (αντί της διατήρησης των συγκεντρώσεων των χορηγούμενων δόσεων στο πλάσμα πάνω από ένα ελάχιστο επίπεδο καθ 'όλη τη διάρκεια του χρονικού διαστήματος της δόσης) είναι η βασική απαίτηση για την αποτελεσματική θεραπεία της φυματίωσης. Είναι μία από τις εξηγήσεις για τη δυνατότητα διαλείπουσας δοσολογίας στη χορήγηση των φαρμάκων για τη θεραπεία της φυματίωσης.

Τέλος, οι μηχανισμοί με τους οποίους οι μη επαρκείς συγκεντρώσεις φαρμάκων οδηγούν σε μυκοβακτηριακή αντοχή δεν έχουν ακόμη αποκαλυφθεί πλήρως. Σύμφωνα με μια θεωρία, ο κίνδυνος μυκοβακτηριακής αντοχής σχετίζεται με: 

1) την αναλογία μεταξύ της μέγιστης συγκέντρωσης στο πλάσμα (Cmax) και της MIC για τη ριφαμπικίνη

2) την αναλογία μεταξύ της έκθεσης AUC και της MIC για την ισονιαζίδη

3) και τον χρόνο κατά τον οποίο η συγκέντρωση του φαρμάκου είναι πάνω από την MIC για την πυραζιναμίδη και την αιθαμβουτόλη

Σύμφωνα με μια άλλη θεωρία ο κίνδυνος ενίσχυσης των ανθεκτικών μεταλλαγμένων στελεχών:

1) αυξάνεται με το χρόνο στον οποίο η συγκέντρωση του φαρμάκου βρίσκεται στο παράθυρο επιλογής του μεταλλαγμένου στελέχους (MSW) το οποίο καλύπτει το εύρος συγκεντρώσεων μεταξύ της ελάχιστης συγκέντρωσης που αναστέλλει το 99% (MIC99) και της συγκέντρωσης που εμποδίζει την ενίσχυση του μεταλλαγμένου υποπληθυσμού που είναι λιγότερο ευαίσθητος στα φάρμακα (συγκέντρωση πρόληψης μετάλλαξης, MPC).

Ο ΔΡΟΜΟΣ ΠΟΥ ΕΚΤΕΙΝΕΤΑΙ ΜΠΡΟΣΤΑ ΜΑΣ

Είναι σαφές ότι βρισκόμαστε ακόμα στο σκοτάδι όσον αφορά την πρόβλεψη της επίδρασης των διαφορετικών επιπέδων και τύπων μη τήρησης της θεραπείας της φυματίωσης στα αποτελέσματα της θεραπείας της:

1) δεν έχουμε ομοφωνία ως προς τον τρόπο με τον οποίο ορίζουμε και μετράμε την έλλειψη τήρησης

2) δεν έχουμε καθόλου εύκολα προσιτούς δείκτες επιτυχίας της θεραπείας

3) και η σχέση μεταξύ τήρησης και αποτελέσματος της θεραπείας επηρεάζεται από έναν αριθμό παθογόνων, ανοσολογικών και φαρμακολογικών παραγόντων που είναι μερικώς μόνο κατανοητοί.

Για να αποφευχθεί η σύγχυση στους ασθενείς και τους κλινικούς γιατρούς, η καλύτερη συμβουλή είναι να εξασφαλίζεται 100% τήρηση της θεραπείας. Για το σκοπό αυτό, η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (ΠΟΥ) εισήγαγε τη στρατηγική άμεσης παρακολούθησης της θεραπείας (DOT) στις αρχές της δεκαετίας του 1990 (ΠΟΥ 2002). Ωστόσο, εκτός από το γεγονός ότι η παροχή της DOT δεν είναι εφικτή σε όλα τα περιβάλλοντα λόγω του μεγάλου φόρτου εργασίας και των προβλημάτων που δημιουργεί σε πολλούς ασθενείς, επίσης δεν εγγυάται τη βέλτιστη τήρηση της θεραπείας από όλους τους ασθενείς.

Η εναλλακτική μείζονα στρατηγική που θα μπορούσε να βοηθήσει στην εξασφάλιση 100% τήρηση είναι η συντόμευση της διάρκειας της θεραπείας. Πολλές νέες ενώσεις που έχουν τη δυνατότητα να συντομεύσουν τη θεραπεία της φυματίωσης βρίσκονται σε προκλινικό στάδιο ανάπτυξης. Ωστόσο, οι προκλήσεις της ανάπτυξης αποτελεσματικών θεραπευτικών σχημάτων θεραπείας της TB μικρότερης διάρκειας είναι πολλαπλές και πιθανότατα θα χρειαστεί ακόμα χρόνος πριν από τη διάθεση νέων θεραπευτικών σχημάτων σε ασθενείς παγκοσμίως. Εν τω μεταξύ, η επέκταση ερευνητικών δραστηριοτήτων που συμβάλλουν σε μια πιο λεπτομερή κατανόηση της σχέσης τήρησης-απόκρισης στη θεραπεία της φυματίωσης θα αποδειχθεί ικανοποιητική γιατί θα παρέχει καθοδήγηση στη διαχείριση των ασθενών που δεν τηρούν τη θεραπεία τους και θα συμβάλει στην ανάπτυξη παρεμβάσεων που θα προάγουν την τήρηση. Επιπλέον, θα συμβάλει στην κατανόηση των παθογόνων, ανοσολογικών και φαρμακολογικών παραγόντων που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της θεραπείας. Έτσι θα βοηθηθεί η ανάπτυξη νέων, αποτελεσματικών θεραπευτικών αγωγών.

Δύο προσεγγίσεις θα μπορούσαν να ληφθούν υπόψη για τη χαρτογράφηση της σχέσης μεταξύ τήρησης και έκβασης της θεραπείας:
- μελέτες παρατήρησης σε ασθενείς με ΤΒ
- και πειραματικές μελέτες σε in vitro και ζωικά μοντέλα

Εκτός από τα μέτρα για την αξιολόγηση της τήρησης, θα πρέπει να αναπτυχθούν εύκολα και πρώιμα προσπελάσιμοι δείκτες αποτελεσμάτων. Επιπρόσθετοι δείκτες για την έκβαση της θεραπείας όπως:
- διαδοχικές μετρήσεις των αριθμών των αποικιών των πτυέλων
- οι βακτηριοκτόνοι προσδιορισμοί των φαρμάκων σε πλήρες αίμα
- ο χρόνος για την θετικοποίηση της καλλιέργειας σε υγρά μέσα
- και οι ανοσολογικοί και μοριακοί δείκτες
θα πρέπει να αξιολογούνται για την ευαισθησία και την ειδικότητά τους στην κλινική πρακτική και στις συνεχιζόμενες μελέτες για νέα θεραπευτικά σχήματα TB. Η χρήση τέτοιων τεχνολογιών απαιτεί την αναβάθμιση της εργαστηριακής ικανότητας στις εγκαταστάσεις νοσοκομειακών χώρων με περιορισμένους πόρους, στις οποίες ζουν οι περισσότεροι ασθενείς με φυματίωση. Οι εγκαταστάσεις διεξαγωγής καλλιέργειας και ευαισθησίας στα φάρμακα πρέπει να είναι ευρύτερα διαθέσιμες ώστε να είναι σε θέση να ανιχνεύσουν την επίκτητη αντοχή στα φάρμακα, έναν σημαντικό δείκτη μη τήρησης της θεραπεία της φυματίωσης.

Συμπερασματικά, απαιτείται μια ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ «ΠΑΓΚΟΥ ΚΑΙ ΚΛΙΝΗΣ»:
1) για τον προσδιορισμό της σχέσης μεταξύ τήρησης της θεραπείας της φυματίωσης και επιτυχίας της θεραπείας
2) όπως και για την πρόβλεψη του τρόπου με τον οποίο οι διάφοροι τύποι μη τήρησης επηρεάζουν το αποτέλεσμα της θεραπείας.

Η λεπτομερής κατανόηση της σχέσης τήρησης-απόκρισης στη θεραπεία της φυματίωσης θα μας παρέχει βασικές γνώσεις που βοηθούν στην παρακολούθηση και την παροχή συμβουλών στους ασθενείς με στόχο την ανάπτυξη παρεμβάσεων που προωθούν την τήρηση.

References

American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC) & Infectious Diseases Society of America (2003) Treatment of tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 167, 603–662.

Chen YC, Chang HC, Chen CJ et al. (2010) Blood absolute T cell  counts may predict 2-month treatment response in patients with pulmonary tuberculosis. Disease Markers 28, 343–352.

Cook GM, Berney M, Gebhard S et al. (2009) Physiology of mycobacteria. Advances in Microbial Physiology 55, 81–89.

De Steenwinkel JE, De Knegt GJ, Ten Kate MT et al. (2009) Immunological parameters to define infection progression and therapy response in a well-defined tuberculosis model in mice. International Journal of Immunopathology and Pharmacology 22, 723–734.