Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ

ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟΥ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» 

Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για να εκτιμηθεί η ανταπόκρισή τους στη θεραπεία. Η τακτική παρακολούθηση των ασθενών διευκολύνει επίσης την ολοκλήρωση της θεραπείας και επιτρέπει τον εντοπισμό και την αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Με άλλα λόγια όλοι οι ασθενείς και οι θεράποντές τους θα πρέπει να έχουν σαν σκοπό να αναφέρουν:

1) την παραμονή ή την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων της φυματίωσης (συμπεριλαμβανομένης της απώλειας βάρους)

2) τα συμπτώματα ανεπιθύμητων ενεργειών

ή 3) την διακοπή της θεραπείας

Το βάρος του ασθενούς θα πρέπει να παρακολουθείται κάθε μήνα και οι δοσολογίες θα πρέπει να προσαρμόζονται σε περίπτωση αλλαγής βάρους.

Πρέπει να τηρείται γραπτό αρχείο:

- όλων των χορηγούμενων φαρμάκων

- της βακτηριολογικής συμπεριφοράς

- και των ανεπιθύμητων ενεργειών

για κάθε ασθενή με την Κάρτα Θεραπείας για την ΤΒ.

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΝΕΟΥΣ ΚΑΙ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΚΑΙ ΟΙ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η ανταπόκριση στη θεραπεία σε ασθενείς με πνευμονική φυματίωση παρακολουθείται με εξέταση επιχρίσματος πτυέλων.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΤΥΕΛΩΝ ΜΕ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΟΣ ΣΕ ΝΕΟ ΠΛΗΘΥΣΜΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΤΒ.
Σημείωση: Εάν ένας ασθενής βρεθεί να αποικίζεται από ένα στέλεχος της φυματίωσης που είναι πολυανθεκτικό στα φάρμακα οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η θεραπεία θεωρείται αποτυχημένη και ο ασθενής επανελέγχεται

ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΠΤΥΕΛΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΤΒ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΛΑΒΕΙ ΤΟ 8-ΜΗΝΟ ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ.

ΣΥΣΤΑΣΗ 5.1

Για τους ασθενείς με πνευμονική ΤΒ που είναι θετικοί στο επίχρισμα πτυέλων, που υποβάλλονται σε θεραπεία με φάρμακα πρώτης γραμμής, μπορεί να πραγματοποιηθεί μικροσκόπηση επιχρίσματος πτυέλων μετά την ολοκλήρωση της εντατικής φάσης της θεραπείας

(Υποθετικός - υψηλός ή μέτριος βαθμός απόδειξης της ύπαρξης ή όχι νόσου)

Αυτή η σύσταση ισχύει:

Α) τόσο για νέους ασθενείς που έλαβαν αγωγή με θεραπευτικά σχήματα που περιείχαν 6 μήνες ριφαμπικίνης (2HRZE / 4HR)

Β) όσο και για ασθενείς που είχαν υποβληθεί προηγουμένως σε θεραπεία και που λαμβάνουν τώρα την 8μηνη επαναληπτική θεραπευτική αγωγή με φάρμακα πρώτης γραμμής (2HRZES / 1HRZE / 5HRE).

Τα πτύελα πρέπει να συλλέγονται όταν δοθεί στον ασθενή η τελευταία δόση της θεραπείας εντατικής φάσης.
Το τέλος της εντατικής φάσης είναι:
- οι 2 μήνες σε νέους ασθενείς
- και 3 μήνες σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία και που έλαβαν το 8μηνο επαναληπτικό σχήμα φαρμάκων πρώτης γραμμής.
Η παρούσα σύσταση ισχύει και για ασθενείς με αρνητικό επίχρισμα.

Τα δείγματα των πτυέλων θα πρέπει να συλλέγονται για εξέταση επιχρίσματος σε κάθε παρακολούθησης της πορείας της νόσου. Πρέπει να συλλέγονται χωρίς διακοπή της θεραπείας και να μεταφέρονται στο εργαστήριο το συντομότερο δυνατό. Εάν η καθυστέρηση είναι αναπόφευκτη, τα δείγματα θα πρέπει να ψύχονται ή να διατηρούνται σε όσο το δυνατόν πιο δροσερό μέρος.

Η κατάσταση του επιχρίσματος πτυέλων στο τέλος της εντατικής φάσης είναι ένας φτωχός προγνωστικός δείκτης με βάση τον οποίο οι καινούριοι ασθενείς θα υποστούν υποτροπή. Εντούτοις, η ανίχνευση ενός θετικού επιχρίσματος πτυέλου παραμένει σημαντική ως ένα έναυσμα για την εκτίμηση του ασθενούς καθώς και για την επιπρόσθετη παρακολούθηση των πτυέλων. Η αναλογία των θετικών σε επίχρισμα πτυέλων ασθενών με μετατροπή των πτυέλων σε αρνητικά στο τέλος της εντατικής φάσης είναι επίσης δείκτης της απόδοσης του προγράμματος TB.

Ένα ΘΕΤΙΚΟ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΠΤΥΕΛΟΥ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΦΑΣΗΣ μπορεί να υποδεικνύει οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

- η αρχική φάση της θεραπείας ήταν ανεπαρκής στην επίβλεψη, τήρηση και συμμόρφωση από τους ασθενείς

- κακή ποιότητα των φαρμάκων κατά της φυματίωσης

- οι δόσεις των φαρμάκων κατά της φυματίωσης ήταν κάτω από το συνιστώμενο εύρος τιμών

- η ανάρρωση είναι βραδεία επειδή ο ασθενής είχε εκτεταμένη σπηλαιοποίηση και ένα βαρύ αρχικό βακτηριακό φορτίο

- υπάρχουν συν-νοσηρές καταστάσεις που παρεμβαίνουν είτε με επιρρέπεια ως προς την ΤΒ είτε με παραμονή της ΤΒ

- ο ασθενής μπορεί να έχει ανθεκτικό στα φάρμακα Μ. tuberculosis που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία πρώτης γραμμής

- τα νεκρά βακτηρίδια παραμένουν ορατά με μικροσκόπηση

ΕΙΝΑΙ ΠΕΡΙΤΤΟ, ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΟ ΚΑΙ ΣΠΑΤΑΛΗ ΠΟΡΩΝ Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ ΘΩΡΑΚΟΣ.

ΚΑΙΝΟΥΡΙΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Επιπρόσθετη παρακολούθηση του επιχρίσματος των πτυέλων απαιτείται για καινούριους ασθενείς, των οποίων το επίχρισμα πτυέλου είναι θετικό στο τέλος της εντατικής φάσης.

ΣΥΣΤΑΣΗ 5.2

Σε νέους ασθενείς, αν το δείγμα που λαμβάνεται στο τέλος της εντατικής φάσης (2ος μήνας) είναι θετικό στο επίχρισμα, θα πρέπει να γίνει μικροσκόπηση πτυέλου στο τέλος του τρίτου μήνα

(Ισχυρό - Υψηλό επίπεδο απόδειξης της ύπαρξης ή όχι της νόσου)

ΣΥΣΤΑΣΗ 5.3

Σε νέους ασθενείς, εάν το δείγμα που λαμβάνεται στο τέλος του 3ου μήνα είναι θετικό στο επίχρισμα, θα πρέπει να διεξάγεται καλλιέργεια πτυέλων και δοκιμασία ευαισθησίας στα φάρμακα (DST)

(Ισχυρό - Υψηλό επίπεδο απόδειξης ύπαρξης ή όχι της νόσου)

Ο κύριος σκοπός της διεξαγωγής καλλιεργειών σε αυτό το στάδιο είναι η ανίχνευση της αντοχής του φαρμάκου χωρίς να περιμένει ο θεράπων ιατρός μέχρι τον πέμπτο μήνα για να υποβάλλει στον ασθενή στην κατάλληλη θεραπεία με αλλαγή φαρμάκου. (ΣΗΜΕΙΩΣΗ: η θεραπεία θεωρείται αποτυχημένη εάν ένας ασθενής βρεθεί να φέρει MDR-TB σε οποιοδήποτε σημείο του χρόνου κατά τη διάρκεια της θεραπείας).

Εάν η χώρα δεν διαθέτει επαρκή εργαστηριακή ικανότητα για καλλιέργεια και DST, η επιπρόσθετη παρακολούθηση των ασθενών οι οποίοι είναι ακόμη θετικοί στο επίχρισμα κατά τον 3ο μήνα θα γίνει μόνο με μικροσκόπηση πτυέλου κατά τη διάρκεια του πέμπτου μήνα και κατά τον τελευταίο μήνα θεραπείας. Εάν οποιοδήποτε αποτέλεσμα είναι θετικό, η θεραπεία απέτυχε, ο ασθενής επανεξετάζεται και η θεραπεία αλλάζει.

Νέοι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση με θετικά επιχρίσματα πτυέλων κατά την έναρξη της θεραπείας

Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται με μικροσκόπηση πτυέλου στο τέλος του πέμπτου και του έκτου μήνα. Εάν τα αποτελέσματα στον πέμπτο ή τον έκτο μήνα είναι θετικά, πρέπει να ληφθεί δείγμα πτυέλων για καλλιέργεια και DST. Η θεραπεία απέτυχε, η Κάρτα Θεραπείας της ΤΒ κλείνει και ανοίγει νέα. Εάν ένας ασθενής βρεθεί να φέρει ένα στέλεχος της φυματίωσης που είναι πολυανθεκτικό σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η θεραπεία χαρακτηρίζεται επίσης ως αποτυχημένη.

Νέοι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, των οποίων η μικροσκόπηση πτυέλου ήταν αρνητική (ή δεν έγινε) στην αρχή της θεραπείας

Είναι σημαντικό να επανελέγχεται ένα δείγμα πτυέλων στο τέλος της εντατικής φάσης σε περίπτωση εξέλιξης της νόσου (λόγω έλλειψης τήρησης της θεραπείας ή αντοχής του στελέχους στα φάρμακα) ή σφάλματος κατά τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης (π.χ. ένας θετικός στο επίχρισμα ασθενής ήταν λανθασμένα διαγνωσμένος ως αρνητικός στο επίχρισμα) . Οι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση, των οποίων η μικροσκόπηση πτυέλου ήταν αρνητική (ή δεν έγινε) πριν από τη θεραπεία και των οποίων τα επιχρίσματα των πτυέλων είναι αρνητικά στους 2 μήνες, δεν χρειάζονται περαιτέρω παρακολούθηση των πτυέλων. Πρέπει να παρακολουθούνται κλινικά. Το σωματικό βάρος είναι ένας χρήσιμος δείκτης προόδου.

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΜΕ ΘΕΤΙΚΟ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΠΤΥΕΛΟΥ ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΕΛΑΒΑΝ ΕΠΑΝΑΛΗΠΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙ-ΤΒ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ

Η εξέταση του επιχρίσματος των πτυέλων πραγματοποιείται στο τέλος της εντατικής φάσης της θεραπείας (3ος μήνας), στο τέλος του πέμπτου μήνα και στο τέλος της επαναληπτικής θεραπείας (οκτώ μήνες). ΕΑΝ Η ΧΩΡΑ ΕΧΕΙ ΗΔΗ ΑΝΑΠΤΥΞΕΙ ΕΠΑΡΚΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ, Η ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΑΙ Η DST ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ, ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΤΑ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΑ ΕΙΝΑΙ ΘΕΤΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ, ΣΕ ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΑΠΟ ΑΥΤΑ ΤΑ ΕΠΟΜΕΝΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ.

ΣΥΣΤΑΣΗ 5.4

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί προηγουμένως σε θεραπεία, εάν το δείγμα που λαμβάνεται στο τέλος της εντατικής φάσης (3ος μήνες) της επαναληπτικής θεραπείας είναι θετικό στο επίχρισμα, θα πρέπει να διεξάγεται καλλιέργεια πτυέλων και δοκιμασία ευαισθησίας στα φάρμακα (DST)

(Ισχυρό - Υψηλό επίπεδο απόδειξης ύπαρξης ή όχι νόσου)

ΕΞΩΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Για τους ασθενείς με εξωπνευμονική φυματίωση, ο κλινικός έλεγχος είναι ο συνήθης τρόπος εκτίμησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Όπως και στην περίπτωση πνευμονικής ΤΒ με αρνητικό επίχρισμα, το βάρος του ασθενούς είναι ένας χρήσιμος δείκτης.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Εάν ένας ασθενής χάσει μια κανονική συνάντηση για να λάβει τη θεραπεία του, θα πρέπει να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής θα επικοινωνήσει:
- εντός μιας ημέρας μετά την απώλεια της θεραπείας κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης 
- και μέσα σε μια εβδομάδα κατά τη διάρκεια της φάσης συνέχισης

Η αντιμετώπιση των ασθενών που διέκοψαν τη θεραπεία λαμβάνει υπόψη διάφορους παράγοντες, καθένας από τους οποίους, αν υπάρχει, θα απαιτήσει περαιτέρω προσοχή και πιθανώς πρόσθετη θεραπεία:

• Ο ασθενής βρέθηκε να είναι θετικός στο επίχρισμα ή την καλλιέργεια κατά την επιστροφή του από την παράλειψη της δόσης.

• Η διακοπή λαμβάνει χώρα στην εντατική φάση και όχι στη συνέχεια.

• Η διακοπή εμφανίζεται νωρίς (και όχι αργότερα) στη φάση συνέχισης.

• Η διακοπή είναι μακράς διάρκειας.

• Ο ασθενής είναι ανοσοκατεσταλμένος (που ζει με HIV ή άλλη πάθηση).

• Ο ασθενής είχε κακή ανταπόκριση στη θεραπεία πριν από τη διακοπή.

• Είναι γνωστή ασθένεια που είναι ανθεκτική στα φάρμακα ή υπάρχει υποψία.

Η καλλιέργεια και το DST θα πρέπει να εκτελούνται κατά την επιστροφή των ασθενών από αθέτηση (διακοπή της θεραπείας για τουλάχιστον 2 διαδοχικούς μήνες). Εάν το επιτρέπουν οι εργαστηριακές ικανότητες, θα πρέπει επίσης να ληφθούν δείγματα για καλλιέργεια και DST και από άλλους ασθενείς που επιστρέφουν μετά τη διακοπή της θεραπείας.

ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΔΥΣΜΕΝΩΝ ΕΠΙΔΡΑΣΕΩΝ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Το υγειονομικό προσωπικό μπορεί να αποτρέψει κάποιες παρενέργειες που προκαλούνται από τα φάρμακα, για παράδειγμα την περιφερική νευροπάθεια που προκαλείται από την ισονιαζίδη. Αυτό συνήθως παρουσιάζεται ως μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα ή αίσθημα καψίματος των χεριών ή των ποδιών και εμφανίζεται πιο συχνά σε έγκυες γυναίκες και σε άτομα με τις ακόλουθες καταστάσεις:
HIV λοίμωξη
εξάρτηση από αλκοόλ
υποσιτισμός
διαβήτης
χρόνια ηπατική νόσο
νεφρική ανεπάρκεια

Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να λαμβάνουν προληπτική θεραπεία με πυριδοξίνη, 10 mg / ημέρα μαζί με τα αντι-ΤΒ φάρμακα. (Άλλες οδηγίες συνιστούν 25 mg / ημέρα).

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΔΥΣΜΕΝΩΝ ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ

Οι περισσότεροι ασθενείς με ΤΒ συμπληρώνουν τη θεραπεία τους χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, μερικοί ασθενείς εμφανίζουν ανεπιθύμητες ενέργειες. Επομένως, είναι σημαντικό οι ασθενείς να παρακολουθούνται κλινικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας, έτσι ώστε οι ανεπιθύμητες ενέργειες να μπορούν να ανιχνευθούν αμέσως και να αντιμετωπιστούν σωστά. Η τακτική εργαστηριακή παρακολούθηση δεν είναι απαραίτητη.

Το προσωπικό του χώρου της υγείας μπορεί να παρακολουθεί τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων, διδάσκοντας τους ασθενείς πώς να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα των πιο κοινών επιδράσεων, προτρέποντάς τους να αναφέρουν εάν αναπτύσσουν τέτοια συμπτώματα και να ρωτήσουν για τα συμπτώματα όταν έρχονται για να πάρουν τα φάρμακά τους.

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

Γενικά, ένας ασθενής που αναπτύσσει δευτερεύουσες ανεπιθύμητες ενέργειες θα πρέπει να συνεχίσει τη θεραπεία της φυματίωσης και να λάβει συμπτωματική θεραπεία. Εάν ένας ασθενής αναπτύξει μια σημαντική ανεπιθύμητη ενέργεια, διακόπτεται η θεραπεία ή το υπεύθυνο φάρμακο. Ο ασθενής θα πρέπει να απευθυνθεί επειγόντως σε κλινικό ιατρό ή σε ιατρείο για περαιτέρω αξιολόγηση και θεραπεία. Οι ασθενείς με σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις πρέπει να αντιμετωπίζονται σε νοσοκομείο.

Διαχείριση δερματικών αντιδράσεων

Εάν ένας ασθενής εμφανίσει κνησμό χωρίς εξάνθημα και δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία, η συνιστώμενη προσέγγιση είναι να δοκιμαστεί η συμπτωματική θεραπεία με αντιισταμινικά και ενυδάτωση του δέρματος και να συνεχιστεί η θεραπεία της φυματίωσης με παράλληλη παρατήρηση του ασθενούς. Εάν εμφανιστεί δερματικό εξάνθημα, πρέπει να σταματήσουν όλα τα φάρμακα κατά της φυματίωσης.

Μόλις η αντίδραση λυθεί, τα αντι-ΤΒ φάρμακα επανεισάγονται ένα προς ένα, ξεκινώντας με το φάρμακο που είναι λιγότερο πιθανό να είναι υπεύθυνο για την αντίδραση (ριφαμπικίνη ή ισονιαζίδη) σε μικρή δόση πρόκλησης, όπως 50 mg ισονιαζίδης. Η δόση αυξάνεται σταδιακά σε διάστημα 3 ημερών. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται, προσθέτοντας ένα φάρμακο κάθε φορά. Μια αντίδραση μετά την προσθήκη ενός συγκεκριμένου φαρμάκου υποδηλώνει το φάρμακο ως το υπεύθυνο για την αντίδραση. Τα εναλλακτικά σχήματα που αναφέρονται παρακάτω ισχύουν επίσης όταν ένα συγκεκριμένο φάρμακο δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί επειδή εμπλέκεται ως αίτιο μιας δερματικής αντίδρασης.

Διαχείριση της ηπατίτιδας που προκαλείται από φάρμακα

Από τα αντι-ΤΒ φάρμακα πρώτης γραμμής
η ισονιαζίδη
η πυραζιναμίδη
και η ριφαμπικίνη
μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στο ήπαρ (ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα).

Επιπλέον, η ριφαμπικίνη μπορεί να προκαλέσει ασυμπτωματικό ίκτερο χωρίς ενδείξεις ηπατίτιδας. Είναι σημαντικό να προσπαθήσετε να αποκλείσετε άλλες πιθανές αιτίες πριν αποφασίσετε ότι η ηπατίτιδα προκαλείται από το σχήμα της φυματίωσης.

Η αντιμετώπιση της ηπατίτιδας που προκαλείται από τη θεραπεία της φυματίωσης εξαρτάται από το:

- αν ο ασθενής βρίσκεται σε εντατική φάση ή φάση συνέχισης της θεραπείας για φυματίωση.

- τη σοβαρότητα της ηπατικής νόσου.

- τη σοβαρότητα της φυματίωσης 

- και την ικανότητα της μονάδας υγείας να διαχειρίζεται τις παρενέργειες της θεραπείας για φυματίωση.

Αν πιστεύεται ότι η ασθένεια του ήπατος προκαλείται από τα φάρμακα κατά της φυματίωσης, πρέπει να σταματήσουν όλα τα φάρμακα. Εάν ο ασθενής πάσχει από σοβαρή ΤΒ νόσο και δεν θεωρείται ασφαλές να σταματήσει η θεραπεία του για ΤΒ, πρέπει να ξεκινήσει ένα μη ηπατοτοξικό σχήμα που αποτελείται από: στρεπτομυκίνη, αιθαμβουτόλη
και φθοροκινολόνη.

Εάν έχει σταματήσει τη θεραπεία για ΤΒ, είναι απαραίτητο να περιμένει να επανέλθουν οι δοκιμασίες της ηπατικής λειτουργίας στα φυσιολογικά και τα κλινικά συμπτώματα (ναυτία, κοιλιακό άλγος) να υποχωρήσουν πριν επαναχορηγηθούν τα φάρμακα κατά της ΤΒ. Εάν δεν είναι δυνατόν να εκτελεστούν δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, συνιστάται να περιμένει επιπλέον άλλες 2 εβδομάδες μετά την υποχώρηση του ίκτερου και της ευαισθησίας στην άνω κοιλία πριν από την επανέναρξη της θεραπείας για την TB. Εάν τα σημεία και τα συμπτώματα δεν υποχωρούν και η ηπατική νόσος είναι σοβαρή, το μη-ηπατοτοξικό σχήμα που αποτελείται από στρεπτομυκίνη, αιθαμβουτόλη και φθοροκινολόνη πρέπει να ξεκινήσει (ή να συνεχιστεί) για συνολικά 18-24 μήνες.

Μόλις λυθεί η επαγόμενη από τα φάρμακα ηπατίτιδα, τα φάρμακα επανεισάγονται ένα κάθε φορά. Εάν τα συμπτώματα επανεμφανιστούν ή οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας γίνουν ανώμαλες καθώς τα φάρμακα επανεισάγονται, το τελευταίο φάρμακο που προστίθεται πρέπει να σταματήσει. Ορισμένοι συμβουλεύουν να ξεκινήσει κανείς με ριφαμπικίνη επειδή είναι λιγότερο πιθανό από την ισονιαζίδη ή την πυραζιναμίδη να προκληθεί ηπατοτοξικότητα και είναι ο πιο αποτελεσματικός παράγοντας. Μετά από 3-7 ημέρες, η ισονιαζίδη μπορεί να επανεισαχθεί. Σε ασθενείς που έχει παρουσιαστεί ίκτερος αλλά ανέχονται την επανεισαγωγή της ριφαμπικίνης και της ισονιαζίδης, συνιστάται να αποφεύγεται η πυραζιναμίδη.

Τα εναλλακτικά σχήματα εξαρτώνται από το ποιο φάρμακο εμπλέκεται ως αιτία της ηπατίτιδας.

Εάν εμπλέκεται η ριφαμπικίνη, ένα προτεινόμενο σχήμα χωρίς ριφαμπικίνη είναι 2 μήνες ισονιαζίδη, αιθαμβουτόλη και στρεπτομυκίνη που ακολουθείται από 10 μήνες ισονιαζίδης και αιθαμβουτόλης.

Εάν δεν είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί η ισονιαζίδη, μπορεί να δοκιμαστούν 6-9 μήνες ριφαμπικίνης, πυραζιναμίδης και αιθαμβουτόλης.

Εάν διακοπεί η πυραζιναμίδη πριν ολοκληρωθεί η εντατική φάση, η συνολική διάρκεια της θεραπείας με ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη μπορεί να παραταθεί σε 9 μήνες.

Εάν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ούτε ισονιαζίδη ούτε ριφαμπικίνη, το μη ηπατοτοξικό σχήμα που αποτελείται από στρεπτομυκίνη, αιθαμβουτόλη και φθοροκινολόνη θα πρέπει να συνεχιστεί για συνολικά 18-24 μήνες.

Η επανεισαγωγή ενός φαρμάκου τη φορά είναι η βέλτιστη προσέγγιση, ειδικά εάν η ηπατίτιδα του ασθενούς ήταν σοβαρή. Επομένως, τα εθνικά προγράμματα ελέγχου της φυματίωσης θα πρέπει να διαθέτουν κάποιες ποσότητες μεμονωμένων φαρμάκων κατά της φυματίωσης για χρήση σε τέτοιες περιπτώσεις. Ωστόσο, εάν οι μονάδες υγείας της χώρας δεν έχουν ακόμη μεμονωμένα φάρμακα κατά της φυματίωσης, η κλινική εμπειρία σε περιβάλλοντα περιορισμένων οικονομικών πόρων ήταν επιτυχής με την ακόλουθη προσέγγιση, η οποία εξαρτάται από το εάν η ηπατίτιδα με ίκτερο συνέβη κατά τη διάρκεια της εντατικής φάσης ή της φάσης συνέχισης.

• Όταν εμφανίζεται η ηπατίτιδα με ίκτερο κατά τη διάρκεια της εντατικής φάσης της θεραπείας με ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη και αιθαμβουτόλη: μόλις η ηπατίτιδα λυθεί, να ξεκινήσουν ξανά τα ίδια φάρμακα ΕΚΤΟΣ από την αντικατάσταση της πυραζιναμίδης με στρεπτομυκίνη για να ολοκληρωθεί η 2μηνη πορεία της αρχικής θεραπείας, ακολουθούμενη από ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη για τη φάση συνέχισης των 6 μηνών.

• Όταν εμφανίζεται ηπατίτιδα με ίκτερο κατά τη διάρκεια της φάσης συνέχισης: μόλις η ηπατίτιδα λυθεί, ξεκινήστε εκ νέου την ισονιαζίδη και τη ριφαμπικίνη για να ολοκληρώσετε τη φάση 4 μηνών συνέχισης της θεραπείας.

References

1. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC). 2nd ed. The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance; 2009.

2. Revised TB recording and reporting forms and registers – version 2006. Geneva: World Health Organization; 2006. (WHO/HTM/TB/2006.373; available at: http://www​.who.int/tb​/dots/r_and_r_forms/en/index.html.

3. Toman K. Toman's tuberculosis Case detection, treatment, and monitoring: questions and answers. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2004.

4. Williams G, et al. Best practice of the care for patients with tuberculosis: a guide for low income countries. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease; 2007.

5. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. Geneva: World Health Organization; 2008. (WHO/HTM/TB/2008.402)

6. Williams G, et al. Care during the intensive phase: promotion of adherence. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2008;12:601–605. [PubMed]

7. American Thoracic Society; CDC; Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports. 2003;52(RR-11):1–77. [PubMed]

8. Saukkonen JJ, et al. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006;174:935–952. [PubMed]