Τον Δεκέμβριο του 2010, η
Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) ενέκρινε το Xpert MTB / RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, ΗΠΑ) για τη
διάγνωση της φυματίωσης. Από τότε, η χρήση του Xpert έχει ευρέως αυξηθεί
σημαντικά και η ΠΟΥ τώρα συνιστά να χρησιμοποιηθεί το Xpert αντί για την
μικροσκόπηση του επιχρίσματος των πτυέλων ως αρχική διαγνωστική εξέταση για την
φυματίωση σε όλους τους ενήλικες και τα παιδιά. Ωστόσο, ακόμη και 8 χρόνια
αργότερα ο αντίκτυπος του Xpert, σε σύγκριση με τη μικροσκόπηση του επιχρίσματος,
ως προς τα αποτελέσματα των ασθενών παραμένει αβέβαιος.
Οι επιστήμονες αντιμετωπίζουν
αυτή την αβεβαιότητα με συστηματικές δημοσιευμένες μελέτες. Καταλήγουν έτσι στο
συμπέρασμα ότι, σε σχέση με τη μικροσκόπηση του επιχρίσματος, το Xpert μειώνει
το χρόνο για τη διάγνωση και την έναρξη της θεραπείας οπότε αυξάνει το ποσοστό
των διαγνώσεων της φυματίωσης με βακτηριολογική επιβεβαίωση - αλλά χωρίς σημαντική
βελτίωση της θεραπευτικής έκβασης της TB.
Τι πρέπει να γίνει γι' αυτό το
τωρινό γεγονός αλλά και στη συνέχεια; Από τη μια πλευρά, δεν θα πρέπει να
υιοθετηθεί ένα διαγνωστικό τεστ απλώς και μόνο επειδή είναι πιο ευαίσθητο -
ειδικά όταν το επίχρισμα είναι φθηνότερο και πιο εύκολο στην εφαρμογή. Από την
άλλη πλευρά, υπάρχουν πολλοί λόγοι για τους οποίους πρέπει να συνεχιστεί η
χρήση του Xpert και να μελετηθεί καλύτερα η διαδικασία διεξαγωγής αυτού του
τεστ.
Πρώτον, για τη βελτίωση των
αποτελεσμάτων μιας διαγνωστικής εξέτασης, πρέπει αυτή να ενσωματωθεί σε ένα
σύστημα που να μπορεί να "μεταφράσει" αποτελεσματικά τη σχέση μιας
βελτιωμένης διάγνωσης συγκριτικά με το όφελος του ασθενούς. Εάν τα συστήματα
υγείας είναι τόσο αδύναμα ώστε πολλοί ασθενείς να μην λαμβάνουν ποτέ τα
αποτελέσματα των διαγνωστικών εξετάσεών τους, οι λύσεις πρέπει να στραφούν
πρώτα στην ενδυνάμωση αυτών των συστημάτων υγείας, με την διεξαγωγή του
καλύτερου τεστ που υπάρχει, ως δεύτερο και πιο μακροπρόθεσμο στόχο. Με άλλα
λόγια, το ερώτημα δεν θα πρέπει να είναι αν θα εφαρμόσουμε το Xpert, αλλά πότε.
Δεύτερον, το Xpert μπορεί να έχει
ουσιαστικά οφέλη για τα άτομα χωρίς φυματίωση. Για αυτούς τους ασθενείς, ένα
πιο οριστικό αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να επιταχύνει τη διάγνωση και τη θεραπεία
μιας εναλλακτικής πάθησης. Πράγματι, οι επιστήμονες διαπίστωσαν ότι το Xpert
μείωσε την εμπειρική θεραπεία κατά της φυματίωσης, υποδηλώνοντας ότι μια
εξέταση με υψηλότερη αρνητική προγνωστική αξία για τη φυματίωση μπορεί να έχει
βοηθητικά οφέλη μειώνοντας την περιττή θεραπεία και εστιάζοντας τη διαγνωστική
προσοχή σε άλλες παθολογικές καταστάσεις. Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να
εξετάζουν την επίδραση του Xpert στα αποτελέσματα ασθενών που παρουσιάζουν
συμπτώματα φυματίωσης αλλά δεν έχουν φυματίωση.
Τρίτον, είναι δύσκολο να
αποδειχθούν οι βελτιώσεις στα αποτελέσματα των ασθενών σε ελεγχόμενους
πληθυσμούς και περιβάλλοντα έρευνας όπου τα αρνητικά αποτελέσματα είναι σπάνια.
Για να αποδειχθεί ο αντίκτυπος στα αποτελέσματα των ασθενών, ίσως χρειαστεί να
μελετηθούν τα άτομα που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, όπως οι ασθενείς που
είναι θετικοί στον ιό HIV
σε προχωρημένο κλινικό στάδιο της νόσου, χρησιμοποιώντας εξαιρετικά ρεαλιστικά
σχέδια που σκόπιμα διαταράσσουν όσο το δυνατόν λιγότερο τη λειτουργία των
υπαρχόντων συστημάτων υγείας.
Συνοπτικά, μετά από 8 χρόνια,
εξακολουθούν να μην υπάρχουν πειστικές αποδείξεις ότι το Xpert βελτιώνει τα
αποτελέσματα της θεραπείας σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με φυματίωση.
Ωστόσο, διαθέτουμε επαρκή στοιχεία για άλλα σημαντικά οφέλη για τους ασθενείς,
όπως:
·
ο μειωμένος χρόνος έναρξης της θεραπείας
·
η βελτιωμένη διαγνωστική βεβαιότητα
·
καθώς και η συμμετοχή σε ένα σαφές ερευνητικό
πρόγραμμα
Συγκεκριμένα, πρέπει:
1) να κατανοήσουμε καλύτερα πότε και πώς να
εφαρμόσουμε το Xpert σε αδύναμα συστήματα υγείας
2) να διερευνήσουμε την επίδραση
της διάγνωσης με βάση το Xpert σε συμπτωματικούς ασθενείς χωρίς φυματίωση
3) και να διεξάγουμε πολύ
ρεαλιστικές μελέτες εφαρμογής σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου
Όσον αφορά την εφαρμογή και την
αξιολόγηση του Xpert (και άλλων διαγνωστικών τεστ υψηλής ποιότητας για τη ΤΒ),
τα επόμενα 8 χρόνια θα πρέπει να είναι πράγματι συναρπαστικά.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ.ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ , ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ . ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»( Δ/ΝΤΡΙΑ Δρ Σ.ΚΑΡΑΜΠΕΛΑ)
INT J
TUBERC LUNG DIS 23(1):3–4
Xpert at 8
years: where are we now, and what should we do next?
D. W. DOWDY
Department of Epidemiology Johns Hopkins
Bloomberg School
of Public Health Baltimore,
Maryland, USA