Prevalence of tuberculosis infection
among pregnant women coming to the OPD of the gynecology department
Aarti Batavia1, Vaishali Agrawal2
1Junior Resident, 2Associate professor, Dept.
of Obstetrics & Gynecology, SMBT Institute of medical sciences and research
centre Dhamangoan, Nashik
Scholars Journal of Applied Medical Sciences
(SJAMS) 017; 5(2A):373-375 ISSN 2347-954X (Print) ISSN
2320-6691 (Online)
ΕΙΣΑΓΩΓΗ:
Η φυματίωση προκαλείται από το
Mycobacterium tuberculosis
και συνήθως προκαλεί πνευμονική νόσο. Η εξωπνευμονική νόσος όπως η
γαστρεντερική φυματίωση (ΤΒ) μπορεί να οδηγήσει σε διαγνωστικά διλήμματα, καθώς
τα συμπτώματα μπορεί να είναι μη ειδικά και να εμφανίζουν σημαντική
αλληλοκάλυψη με άλλες πιο συνηθισμένες καταστάσεις και αυτό ισχύει ιδιαίτερα
για την εγκυμοσύνη. Η φυματίωση παραμένει μια σημαντική λοίμωξη στις γυναίκες
παγκοσμίως. Είναι υπεύθυνη για 700.000 θανάτους ετησίως και συμβάλλει σημαντικά
στη μητρική θνησιμότητα. Η ταυτόχρονη μόλυνση από Mycobacterium tuberculosis /
HIV είναι συχνή σε περιοχές με υψηλό επιπολασμό του ιού HIV και μπορεί να
σχετίζεται με σημαντική περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα. Η βελτίωση της διάγνωσης και της θεραπείας
της φυματίωσης σε έγκυες γυναίκες αποτελούν σημαντικές παρεμβάσεις τόσο για τη
μητέρα όσο και για την υγεία του παιδιού.
Η έλλειψη επαγρύπνησης αποτελεί εμπόδιο στη διάγνωση σε χώρες με
χαμηλό φορτίο ΤΒ. Στις χώρες με υψηλό φορτίο, οι εργαζόμενοι στον τομέα της
υγειονομικής περίθαλψης συχνά στερούνται
διαγνωστικών εξετάσεων οπότε και βασίζονται μόνο στην κλινική εικόνα. Συνεπώς, θα πρέπει να γίνεται εξεταστικός προγεννητικός
έλεγχος των εγκύων γυναικών. Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε για να μελετήσει
τον επιπολασμό της λοίμωξης από φυματίωση μεταξύ των εγκύων γυναικών.
ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ:
Η μελέτη έγινε στο γυναικολογικό
τμήμα μεταξύ των εγκύων γυναικών που ήρθαν στα Εξωτερικά Ιατρεία. Η μελέτη
έγινε για μια περίοδο ενός έτους. Οι ασθενείς αρχικά υποβλήθηκαν σε έναν
πρότυπα σχηματισμένο έλεγχο σημείων και συμπτωμάτων και μόνο οι ασθενείς με
θετικά σημεία και συμπτώματα υποβλήθηκαν σε:
1) δερματική δοκιμασία
φυματινοαντίδρασης (mantoux)
2) απλή προσθιοπίσθια
ακτινογραφία θωρακα (CXR) μονής όψης που εκτελέστηκε μετά το πρώτο τρίμηνο
3) και επίχρισμα και καλλιέργειες
πτυέλων όταν υπήρχε βήχας
Η έγκριση της επιτροπής ηθικής
δεοντολογίας όπως και η συγκατάθεση από όλους τους συμμετέχοντες ζητήθηκε και
έγινε δεκτή.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:
Συνολικά, 233 έγκυες ασθενείς
επισκέφτηκαν τα Εξωτερικά Ιατρεία του τμήματος Γυναικολογίας. Από αυτές τις
έγκυες γυναίκες, οι 9 βρέθηκαν θετικές για την πνευμονική φυματίωση. Μεταξύ
αυτών των 9 θήλεων, οι 4 βρέθηκαν να είναι θετικές στον ιό HIV.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ:
Η φυματίωση είναι η τρίτη κύρια
αιτία θανάτου των γυναικών ηλικίας 15-44 ετών. Η φυματίωση μπορεί να προκαλέσει
στειρότητα και να συμβάλλει σε κακές επιπτώσεις στην αναπαραγωγή. Ο προγεννητικός έλεγχος θα μπορούσε να
αποτελέσει μια πολύ καλή ευκαιρία για τη διάγνωση της φυματίωσης και για την
παρακολούθηση της αντιμετώπισης της φυματίωσης, ειδικά για τις γυναίκες που
έχουν περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, όπως οι μετανάστες ή οι
γυναίκες περιορισμένης κοινωνικής / οικονομικής κατάστασης.
Οι συνηθισμένες διαγνωστικές
μέθοδοι - μικροσκόπηση πτυέλων για
οξεάντοχους βακίλλους, καλλιέργεια πτυέλων και άλλων δειγμάτων για Μ.
Tuberculosis και η ακτινογραφία θώρακα - παραμένουν ο βασικός άξονας της διάγνωσης. Η δερματική δοκιμασία φυματινοαντίδρασης είναι χρήσιμη στη διάγνωση της
λανθάνουσας ΤΒ, εκτός από περιοχές στις οποίες υπάρχει υψηλός επιπολασμός και
συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης.
Όταν οι έγκυες γυναίκες
εμφανίζουν φυματίωση, η ασθένεια είναι πιο δύσκολη στη διάγνωση, επειδή τα
συμπτώματα της φυματίωσης, όπως κόπωση, δύσπνοια, η εφίδρωση, η κούραση, ο
βήχας και ο ήπιος πυρετός είναι παρόμοια με τα φυσιολογικά συμπτώματα της
εγκυμοσύνης. Η μη θεραπευθείσα ή η
καθυστερημένα θεραπευθείσα ΤΒ μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές συνέπειες τόσο για
τη μητέρα όσο και για το παιδί. Οι έγκυες γυναίκες με πνευμονική φυματίωση
που υποβάλλονται σε κατάλληλη θεραπεία δεν έχουν αυξημένα ποσοστά μητρικών ή
νεογνικών επιπλοκών ενώ, εάν μείνει
χωρίς θεραπεία η φυματίωση, μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη νεογνική νοσηρότητα, χαμηλό βάρος γέννησης, προωρότητα και
αυξημένες επιπλοκές στην εγκυμοσύνη, συμπεριλαμβανομένης της τετραπλάσιας
αύξησης της μητρικής θνησιμότητας λόγω υψηλότερων ποσοστών αποβολής,
αιμορραγίας μετά τον τοκετό και προεκλαμψίας.
Η ανάπτυξη της νόσου της
φυματίωσης έχει συνδεθεί με τον έντονο πολλαπλασιασμό του HIV και με τον
μειωμένο αριθμό των κυττάρων CD4, που συμβάλλει έτσι στην πρόοδο της λοίμωξης
HIV. Από την άλλη πλευρά, η ανοσοανεπάρκεια που προκαλείται από τον HIV οδηγεί
σε αυξημένους ρυθμούς ΤΒ μόλυνσης εάν το άτομο εκτεθεί και σε αυξημένα ποσοστά
ΤΒ νόσου μόλις το άτομο μολυνθεί. Ο HIV
συσχετίζεται με εικοσαπλάσια αυξημένο κίνδυνο επανενεργοποίησης λανθάνουσας ΤΒ
(LTBI). Η προσβολή από τον HIV και τη φυματίωση κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης είναι ένας ιδιαίτερα θανατηφόρος συνδυασμός και αποτελούν
ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου για τη μητρική θνησιμότητα.
Ορισμένα μείζονα αμφιλεγόμενα θέματα σχετικά με την αντιμετώπιση της
φυματίωσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παραμένουν και απαιτούν περαιτέρω
έρευνα, όπως:
1) η ασφάλεια, η αξιοπιστία και η
σκοπιμότητα των μεθόδων ελέγχου της φυματίωσης που χρησιμοποιούνται στην
προγεννητική περίοδο
2) η φαρμακευτική θεραπεία για
έγκυες γυναίκες με MDR
3) και η καθυστέρηση της
προφυλακτικής θεραπείας μέχρι την μετά τον τοκετό περίοδο σε περίπτωση
λανθάνουσας φυματίωσης (LTBI)
Συνιστάται σε έγκυες γυναίκες με θετική δοκιμασία φυματίνης (σε
περίπτωση που δεν υποδηλώνει παθητική ανοσία αλλά λανθάνουσα και κυρίως κίνδυνο
εμφάνισης ενεργού νόσου) η θεραπεία με INH (χημειοπροφύλαξη) να καθυστερεί
μέχρι μετά τον τοκετό εάν η ακτινογραφία θώρακος είναι φυσιολογική.
Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις
είναι σκόπιμο να χορηγηθεί προφύλαξη με
INH κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης λόγω κινδύνου εμφάνισης ενεργού νόσου. Αυτές περιλαμβάνουν:
α) Πρόσφατες μετατροπές: Εάν
υπάρχει τεκμηριωμένη μετατροπή φυματινοαντίδρασης μέσα σε δύο προηγούμενα έτη.
Αυτό βασίζεται στο γεγονός ότι οι
πιθανότητες ενός ατόμου με μετατροπή φυματινοαντίδρασης να αναπτύξει ενεργό
φυματίωση είναι μέγιστες κατά τα πρώτα δύο χρόνια εμφανισης του φαινομένου.
β) Οι στενές επαφές του ατόμου με
άτομο που νοσεί από ενεργό φυματίωση.
(γ) Αν η γυναίκα είναι
ανοσοκατασταλμένη (π.χ., HIV οροθετικότητα).
Είναι σημαντικό να γίνει έγκαιρη
διάγνωση της προσβολής και της νόσου ΤΒ σε μια έγκυο γυναίκα. Η φυματίωση κατά
την εγκυμοσύνη είναι τόσο κοινή όσο στις μη έγκυες γυναίκες. Καλύτερα
αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε γυναίκες
που είναι γνωστό ότι έχουν φυματίωση πριν από την έναρξη της εγκυμοσύνης και
έχουν υποβληθεί σε θεραπεία, σε σύγκριση με τις ασθενείς με ενεργό
φυματίωση που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία. Τα φτωχότερα αποτελέσματα έχουν
αποδειχθεί ότι συμβαίνουν σε ασθενείς στις οποίες η φυματίωση ανακαλύπτεται για
πρώτη φορά στον τοκετό, δεδομένου ότι δεν είχε τεθεί προηγουμένως η υποψία και
η ασθενής δεν είχε υποβληθεί σε θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η
νόσος έφτασε γενικά σε πολύ προχωρημένο σημείο. Εάν η φυματίωση διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί κατάλληλα, η πρόγνωση
τόσο για τη μητέρα όσο και για το παιδί είναι εξαιρετική.
Η διάγνωση της φυματίωσης (ΤΒ) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι
υψίστης σημασίας τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο καθώς η νόσος που
δεν έχει αντιμετωπισθεί με αγωγή φέρει πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο και για τους
δύο. Η φυματίωση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας για όλο τον κόσμο. Το ένα τρίτο του παγκόσμιου πληθυσμού και
περίπου το 50% των Ινδών ενηλίκων μολύνονται με το Mycobacterium tuberculosis.
Αναμένεται ότι η συχνότητα εμφάνισης
φυματίωσης μεταξύ των εγκύων γυναικών θα είναι τόσο υψηλή όσο και στον γενικό
πληθυσμό. Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλού βαθμού επικράτηση αυτής της νόσου σε
πολλές αναπτυσσόμενες χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Ινδίας, ένας μεγάλος
αριθμός εγκύων γυναικών αναμένεται να υποφέρει από φυματίωση. Η κλινική και εργαστηριακή διάγνωση, καθώς
και η θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό, αξίζουν
ιδιαίτερης προσοχής. Επίσης, η μη
θεραπευθείσα πνευμονική φυματίωση σε έγκυες γυναίκες θα αποτελεί φυσικά και
σαφή κίνδυνο για τη μετάδοση της νόσου
στο νεογέννητο.
Συμπερασματικά η βελτίωση της
διάγνωσης και θεραπείας της φυματίωσης σε έγκυες γυναίκες αποτελούν σημαντικές
παρεμβάσεις τόσο για τη μητέρα όσο και για την υγεία του παιδιού. Είναι
σημαντικό να γίνει έγκαιρη διάγνωση της προσβολής και της νόσησης από ΤΒ σε μια
έγκυο γυναίκα. Εάν η φυματίωση διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί κατάλληλα, η
πρόγνωση τόσο για τη μητέρα όσο και για το παιδί μπορεί να είναι εξαιρετική.
REFERENCES:
1. Kangeyan
N, Webster SNE, Sanyal A, Beukenholdt R. Tuberculosis in pregnancy—Diagnostic
dilemma. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2012;2:174-175.
2.
Mnyani CN, McIntyre JA. Tuberculosis in pregnancy. BJOG: An International
Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011 Jan 1;118(2):226-31.
3.
Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women:
epidemiology, management,and research gaps. Clinical infectious diseases.2012
Dec 1; 55(11):1532-49.
4.
Nguyen HT, Pandolfini C, Chiodini P, Bonati M.Tuberculosis care for pregnant
women: a systematic review. BMC infectious diseases. 2014 Nov 19; 14(1):617.
5. Nwachukwu E, Peter GA. Prevalence of Mycobacterium tuberculosis and
human immunodeficiency virus (HIV) infections in Umuahia, Abia state, Nigeria.
African Journal of Microbiology Research 2010;4(14):1486-90.
6. Sudre P, Ten Dam G, Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the
situation today. Bulletin of the World Health Organization. 1992; 70(2):149.
7. Thorson A, Johansson E, Diwan VK. Tuberculosis and gender. In
Denmark: WHO European Ministerial Forum 2007.
8. Khilnani GC. Tuberculosis and pregnancy. Indian Journal of Chest Diseases and
Allied Sciences. 2004 Apr 10; 46(2):105-12.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ
ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»