DEPT OF HEALTH, QUEENSLAND GOVERNMENT, 2016
GUIDELINE TREATMENT OF TUBERCULOSIS IN PREGNANT
WOMEN AND NEWBORN INFANTS VERSION 3.1, 12/09/2016.
Η απόφαση για τη θεραπεία της
φυματίωσης (ΤΒ) κατά την εγκυμοσύνη πρέπει να εξετάσει τους πιθανούς κινδύνους
για τη μητέρα και το έμβρυο από τη φαρμακευτική αγωγή και τα οφέλη για τη
μητέρα, το έμβρυο και την κοινότητα. Τα
οφέλη από τη θεραπεία της φυματίωσης κατά την εγκυμοσύνη θεωρούνται ευρέως ότι
αντισταθμίζουν κάθε κίνδυνο θεραπείας.
Αν και μικρές συγκεντρώσεις
αντι-ΤΒ φαρμάκων απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα, η θεραπεία για τη φυματίωση γενικά δεν θεωρείται αντενδείξεις για το
θηλασμό και δεν συνδέεται με τοξικότητα στο μωρό.
ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Η μητρική φυματίωση έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αυτόματης
αποβολής, περιγεννητικής θνησιμότητας, μικρό μέγεθος αντίστοιχα με την ηλικία
κύησης και χαμηλό βάρος γέννησης. Το αποτέλεσμα επηρεάζεται δυσμενώς από
καθυστερήσεις στη διάγνωση ή τη θεραπεία αλλά και μαζί με τη νόσο που μπορεί να
επεκτείνεται μέσω των λεμφαδένων.
Η συγγενής φυματίωση είναι μια σπάνια επιπλοκή της ενδομητρίου
λοίμωξης ΤΒ λόγω της μητρικής αιματογενούς εξάπλωσης. Η συγγενής φυματίωση
είναι δύσκολο να διαγνωστεί επειδή σπάνια διακρίνεται από άλλες νεογνικές ή
συγγενείς λοιμώξεις. Τα συμπτώματα
εμφανίζονται συνήθως στη δεύτερη ή την τρίτη εβδομάδα μετά τον τοκετό. Η
ηπατοσπληνομεγαλία, η αναπνευστική δυσχέρεια και ο πυρετός είναι συχνές
εκδηλώσεις στο νεογνό και η ακτινογραφία θώρακα είναι σχεδόν καθολικά
παθολογική.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ
Αυτή η κατευθυντήρια γραμμή
συστήνει τη χρήση συνήθων φαρμακευτικών
αγωγών πρώτης γραμμής σε έγκυες γυναίκες με φυματίωση. Η isoniazid,
rifampicin, pyrazinamide και η ethambutol δεν αντενδείκνυνται κατά την
εγκυμοσύνη, αλλά η θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης απαιτεί στενή κλινική παρακολούθηση, με
τουλάχιστον μηνιαίες εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας λόγω του υψηλότερου
κινδύνου ηπατοτοξικότητας.
ISONIAZID
Η isoniazid συνιστάται για χρήση
κατά την εγκυμοσύνη (κατηγορία
εγκυμοσύνης Α). Η isoniazid μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ηπατοτοξικότητας σε έγκυες γυναίκες. Συνεπώς, τα
συμπτώματα θα πρέπει να αξιολογούνται και οι εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας
συνιστώνται ανά δύο εβδομάδες κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων μηνών θεραπείας
και στη συνέχεια μηνιαίως. Η Isoniazid
θεωρείται ασφαλής για τη θεραπεία της λανθάνουσας λοίμωξης από τη φυματίωση
(χημειοπροφύλαξη), αλλά συνιστάται μόνο όταν ο κίνδυνος εμφάνισης ενεργού νόσου
είναι υψηλός, όπως με τη συλοίμωξη HIV ή με ιστορικό πρόσφατης επαφής υψηλού
κινδύνου.
PYRIDOXINE
Η συμπλήρωση με pyridoxine συνιστάται
για όλες τις έγκυες γυναίκες που παίρνουν isoniazid, διότι η ανεπαρκής αντιμετώπιση χωρίς αυτή είναι
πιο πιθανή από ό, τι στο γενικό πληθυσμό. Η συνήθης λήψη της pyridoxine
συνιστάται για όλους τους ασθενείς που λαμβάνουν isoniazid.
RIFAMPICIN
Η rifampicin συνιστάται για χρήση
κατά την εγκυμοσύνη (εγκυμοσύνη
κατηγορίας C). Η rifampicin ενδείκνυται για τις έγκυες γυναίκες με
φυματίωση. Η αιμορραγία που αποδίδεται στην υποπροθρομβιναιμία έχει αναφερθεί
σε βρέφη και μητέρες μετά τη χρήση rifampicin σε προχωρημένη εγκυμοσύνη. Η βιταμίνη Κ συνιστάται τόσο για τη
μητέρα όσο και για το βρέφος μετά τον τοκετό εάν η rifampicin χρησιμοποιείται
τις τελευταίες εβδομάδες της εγκυμοσύνης.
ETHAMBUTOL
Η Ethambutol συνιστάται για χρήση
κατά την εγκυμοσύνη (εγκυμοσύνη
κατηγορίας Α).
PYRAZINAMIDE
Η pyrazinamide συνιστάται για
χρήση κατά την εγκυμοσύνη (κατηγορία
εγκυμοσύνης Β2). Δεν υπάρχουν αναφορές εμβρυϊκών δυσμορφιών που οφείλονται
στην pyrazinamide, αν και δεν έχουν αναφερθεί μελέτες σε ζώα ή σε
επιδημιολογικές μελέτες. Η απουσία τέτοιων στοιχείων είναι ο λόγος που οι
κατευθυντήριες γραμμές του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) των
Ηνωμένων Πολιτειών δεν υποστηρίζουν την χρήση
pyrazinamide κατά την εγκυμοσύνη. Η χρήση της υποστηρίζεται από άλλες
Αρχές που σχετίζονται με τη φυματίωση, συμπεριλαμβανομένων του Παγκόσμιου
Οργανισμού Υγείας και της Διεθνούς Ένωσης κατά της Φυματίωσης και των
Πνευμονοπαθειών, και συνιστάται από αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές. Εάν δεν χρησιμοποιηθεί pyrazinamide,
συνιστάται εννιάμηνο σχήμα που περιέχει isoniazid και rifampicin, συμπληρωμένο
με ethambutol μέχρις ότου υπάρξουν αποτελέσματα ευαισθησίας στο φάρμακο.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΓΡΑΜΜΗΣ
Η διαχείριση ανθεκτικών σε φάρμακα κρουσμάτων και η χρήση φαρμάκων δεύτερης
γραμμής (τόσο γενικά όσο και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης) θα πρέπει να
εξετάζονται μόνο μετά από επικοινωνία με έναν ειδικό στη διαχείριση της
φυματίωσης. Η τερατογένεση έχει
περιγραφεί με aminoglycosides, capreomycin και ethionomide και οι ασθενείς που
λαμβάνουν αυτούς τους παράγοντες θα πρέπει να ενημερώνονται για τη λήψη μέτρων
για την αποφυγή εγκυμοσύνης.
FLUOROQUINOLONES
Κατηγορία εγκυμοσύνης Β3 για την ciprofloxacin, moxifloxacin και norfloxacin. Η αυξημένη συχνότητα
ανωμαλιών δεν είναι προφανής στα μωρά των μητέρων που έλαβαν θεραπεία με
φθοροκινολόνες. Μελέτες της ciprofloxacin σε ζώα υποδηλώνουν
κίνδυνο βλάβης του αρθρικού χόνδρου και επακόλουθη νεανική αρθρίτιδα σε
σύντομες περιόδους θεραπείας και πρέπει να εξεταστεί σοβαρά η πιθανότητα βλάβης
των αρθρώσεων σε μακρύτερες περιόδους θεραπείας. Οι fluoroquinolones πρέπει
να χρησιμοποιούνται μόνο σε έγκυες γυναίκες με φυματίωση όπου τα οφέλη της θεραπείας υπερτερούν των
πιθανών κινδύνων.
STREPTOMYCIN ΚΑΙ AMIKACIN
Κατηγορία εγκυμοσύνης D. Όλες
οι aminoglycosides είναι δυνητικά νεφροτοξικές και ωτοτοξικές για το έμβρυο και
η χρήση τους δεν συνιστάται σε φυματίωση εγκύων γυναικών. Τα επίπεδα του
φαρμάκου στην μητέρα δεν φαίνεται να συσχετίζονται με την ασφάλεια του εμβρύου.
Η χρήση των aminoglycosides στην εγκυμοσύνη θα πρέπει να είναι η τελευταία λύση, αφού ληφθούν δεόντως
υπόψη οι κίνδυνοι και τα οφέλη.
CAPREOMYCIN
Κατηγορία εγκυμοσύνης C. Οι μελέτες στις οποίες δόθηκε capreomycin
σε εγκύους αρουραίους έδειξαν τερατογένεση. Η capreomycin γενικά αντενδείκνυται κατά την εγκυμοσύνη και πρέπει να
χρησιμοποιείται μόνο αφού ληφθούν υπόψη οι κίνδυνοι και τα οφέλη της.
ETHIONAMIDE AND PROTHIONAMIDE
Κατηγορία εγκυμοσύνης Ν / Α - διαθέσιμη μόνο στο SAS. Αυτά τα
φάρμακα αποδείχθηκαν τερατογόνα σε
μελέτες σε ζώα και η χρήση τους δεν συνιστάται κατά την εγκυμοσύνη.
CYCLOSERINE
Η κατηγορία εγκυμοσύνης δεν παρατίθεται. Δεν υπάρχουν ενδείξεις
τερατογένεσης σε αρουραίους, αλλά δεν
υπάρχουν επαρκείς μελέτες σε ανθρώπους για να επιβεβαιωθεί η ασφάλεια της
cycloserine κατά την εγκυμοσύνη. Η χρήση της θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνο
όταν τα οφέλη υπερτερούν των πιθανών κινδύνων.
PARA-AMINOSALICYLIC ACID
Κατηγορία εγκυμοσύνης Ν / Α - διαθέσιμο μόνο στο SAS. Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για την ασφάλεια
των ζώων και των ανθρώπων σχετικά με τη χρήση του para-aminosalicylic acid κατά την εγκυμοσύνη. Μπορεί να σχετίζεται
με ελαφρώς υψηλότερη συχνότητα ανωμαλιών των άκρων και των αυτιών.
AMOXYCILLIN/CLAVULANIC ACID
Κατηγορία εγκυμοσύνης Β1. Δεν υπάρχουν ενδείξεις τερατογένεσης σε
μελέτες σε ζώα. Η amoxycillin/clavulanic acid
έχει χρησιμοποιηθεί χωρίς προβλήματα τεκμηριωμένα στην προχωρημένη
εγκυμοσύνη ως προφύλαξη σε γυναίκες με καθυστερημένο χρόνο ρήξης μεμβρανών,
αλλά η εμπειρία από τη χρήση της στο πρώτο τρίμηνο είναι περιορισμένη. Η amoxycillin/clavulanic acid είναι πιθανό να έχει κάποιο ρόλο στη θεραπεία
της MDR-TB κατά την εγκυμοσύνη.
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ
ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»