Sang Jae Kim, MPH, ScD,1 Hans L Rieder, MD, MPH2
Ένας
αξιοσημείωτος αριθμός ασθενών με φυματίωση (ΤΒ) ξεκινά θεραπεία βασιζόμενη μόνο
σε μια κλινική διάγνωση με ή χωρίς μια συνακόλουθη εξέταση με ακτινογραφία. Αυτό
είναι τουλάχιστον, μερικώς σχετιζόμενο με τις ατέλειες των εργαστηριακών
τεχνικών και την ποιότητα, ποσότητα, το πόσο πρόσφατο είναι το δείγμα αλλά και
τον τρόπο της μεθόδου συλλογής του.
Η αναφορά
από τους Aslam et al παρέχει μια χρήσιμη οπτική γωνία και ενδιαφέροντα
διαγνωστικά
ευρήματα που αφορούν δείγματα γαστρικής
αναρρόφησης (GA)
από ενήλικους ασθενείς που αδυνατούν να αποχρέμψουν. Η κατάσταση αυτή έχει γίνει μέθοδος
ρουτίνας σε ένα νοσοκομείο στο Πακιστάν από το 2012 έως το 2015. Αναδεικνύει
την συγκριτική απόδοση που έχει η μικροσκόπηση κεχρωσμένου επιχρίσματος, η
καλλιέργεια του δείγματος γαστρικής αναρρόφησης και τα αποτελέσματα των
εξετάσεων Xpert® MTB/RIF στην ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis (MTB).
Εργαστηριακές εξετάσεις σε δείγματα γαστρικής αναρρόφησης που
συλλέχτηκαν από 900 εξεταζόμενους ασθενείς ταυτοποιήσαν 313 σίγουρες και 14
πιθανές περιπτώσεις πνευμονικής ΤΒ (PTB). Καθώς δεν
γνωρίζουμε τον συνολικό αριθμό των καταγεγραμμένων περιπτώσεων ΤΒ , δεν
μπορούμε και να ξέρουμε ακριβώς την πραγματική συμβολή των GA δειγμάτων στο σύνολο των περιπτώσεων ΤΒ. Παρ' όλα
αυτά αν κρίνουμε από τους αριθμούς δεν φαίνεται να είναι η αναλογία των θετικών
περιπτώσεων από δείγματα GA αμελητέα και
γι' αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να γίνει καλύτερη ποσοτικοποίηση των δυνητικών
διαγνωστικών υπηρεσιών που βασίζονται στην εξέταση δειγμάτων GA και σε άλλες μονάδες υγείας από το εθνικό
πρόγραμμα για την ΤΒ.
Ωστόσο δεν χρειάζεται να σκεφτούμε μόνο την καταλληλότητα των GA δειγμάτων για την
ανεύρεση περιπτώσεων ΤΒ. Τα πιθανά
μειονεκτήματα των καλλιεργειών πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη ώστε να
εκτιμηθεί ο ρόλος των τεχνικών διαφορικής διάγνωσης με μεγαλύτερη ακρίβεια. Για
να βελτιστοποιηθεί η απόδοση της καλλιέργειας των δειγμάτων από γαστρική
αναρρόφηση έχουν γίνει πολλές εκτιμήσεις, κυρίως όσον αφορά την προσέγγιση της πολυπλοκότητας του pH. Η οξύτητα
είναι βλαπτική για το Mycobacterium tuberculosis και η
αποδοτικότητα της καλλιέργειας μπορεί να μειωθεί αν δεν έχει πραγματοποιηθεί
επαρκής εξουδετέρωση μετά τη συλλογή του δείγματος, συνυπολογίζοντας και τη
μακρά καθυστέρηση (<24 h)
αυτής της επεξεργασίας για την
διεξαγωγή καλλιέργειας. Επιπλέον η υψηλή συχνότητα επιμόλυνσης (13%)
είναι επίσης μεγάλης σημασίας για κάθε προσπάθεια βελτίωσης των καλλιεργητικών
τεχνικών.
Η
ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis από δείγματα
γαστρικής αναρρόφησης νέων, πιθανών υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ δεν ήταν σημαντικά διαφορετικές μεταξύ
τριών διαφορετικών εργαστηριακών τεχνικών που χρησιμοποιήθηκαν. Ωστόσο η
δοκιμασία Xpert ανίχνευσε
σημαντικά περισσότερες θετικές περιπτώσεις απ' ότι η καλλιέργεια μεταξύ των
επανεξεταζόμενων περιπτώσεων. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην παρουσία νεκρών βακίλων στα δείγματα γαστρικής αναρρόφησης. Η
ανεύρεση μιας αρνητικής καλλιέργειας με ένα ταυτόχρονα θετικό αποτέλεσμα του Xpert
τεστ δημιουργεί πρόβλημα στην αξιολόγηση και δεν υπάρχει εύκολη λύση για το πώς
θα ερμηνευτεί από τον κλινικό γιατρό ο οποίος χρειάζεται να αποφασίσει για την
κατάλληλη πορεία των περιπτώσεων που χρήζουν επανεξέτασης. Σε αυτές οι
περιπτώσεις δεν μπορεί να βασιστεί κάποιος άμεσα στην ακρίβεια των
αποτελεσμάτων των καλλιεργειών.
Λαμβάνοντας
αυτά τα ευρήματα υπόψη είναι ουσιώδες να
βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της πρωταρχικής καλλιέργειας των δειγμάτων από
γαστρική αναρρόφηση. Κατά πρώτον είναι επιτακτικό να μειωθεί η καθυστέρηση
της συνολικής διαδικασίας από τη συλλογή του δείγματος, την κατάλληλη αποφυγή
της επιμόλυνσής του έως και την φυγοκέντρησή του, συμπεριλαμβανόμενης της
επίστρωσής του στο καλλιεργητικό μέσο. Κατά δεύτερον οποιοδήποτε υγρό
ενσταλάζεται πρέπει να είναι στείρο και η τεχνική πρέπει να ακολουθει στείρες
συνθήκες. Κατά τρίτον το ανθρακικό νάτριο πρέπει κατά προτίμηση να προστίθεται
στο δοχείο συλλογής πριν προστεθεί το δείγμα GA. Αυτό διευκολύνει την εξουδετέρωση του
οξέος. Τέλος η διαδικασία μπορεί επίσης να απαιτεί την προσθήκη ενός μείγματος
αντιβιοτικών στο υγρό καλλιεργητικό μέσο (όπως το PANTA στο σύστημα MGIT) για να μεγιστοποιήσει την αποφυγή
επιμόλυνσης εάν ειδικά έχει να χρησιμοποιηθεί καιρό.
References
1 World Health
Organization. Global tuberculosis report, 2016. WHO/HTM/TB/2016.13.
Geneva, Switzerland, WHO 2016.
2 Rieder H L, Van
Deun A, Kam K M, et al. Priorities for tuberculosis bacteriology
services in low-income countries. 2nd ed. Paris, France: International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease,
2007.
3 Kim S J, Hong Y
P, Lew W J, et al. Incidence of pulmonary tuberculosis in Korean civil
servants. Tubercle Lung Dis 1995; 76: 534–539.
4 Aslam W, Tahseen
S, Schomotzer C, et al. Gastric specimens in diagnosing
tuberculosis in adults unable to expectorate sputum in Rawalpindi, Pakistan. Public Health Action 2017;
7: 60–64.
5 Kent P T,
Kubica G P. Public health mycobacteriology, a guide for the level III
laboratory. Atlanta, GA, USA:
US Department of Health and
Human Services, Public Health Service, Centers for Disease
Control, 1985: p 23.
6 Pfyffer G E,
Palicova F. Mycobacterium: general characteristics, laboratory
detection, and staining procedures. In: Versalovic J, Carroll K C,
Jorgensen J H, et al., eds. Manual of Clinical Microbiology;
10th ed. Vol
1-1. Washington DC, USA:
American Society for Microbiology, 2011: pp 472 -502.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ
,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»