How we
ensured 100% TB notification: experiences from a private tertiary care hospital
in India
P. Nair,1 P. T. James,1 A. Kunoor,1 P. S.
Rakesh1
Public Health Action VOL 7 no 2 PUBLISHED 21
JUNE 2017
International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease Health solutions for the poor
Ο ιδιωτικός τομέας στην Ινδία θεραπεύει έναν τεράστιο αριθμό
ασθενών με φυματίωση (ΤΒ) που εκτιμάται ότι είναι μεγαλύτερος από τον δημόσιο
τομέα. Τα περιστατικά ΤΒ υπό καταγραφή από τον ιδιωτικό τομέα παραμένουν ένα
μείζον θέμα στην Ινδία 4 χρόνια μετά την απαίτηση από την κυβέρνηση της Ινδίας
για την υποχρεωτική καταγραφή της ΤΒ.
Το AIMS
(Amrita
Institute of Medical Sciences) στην Κεράλα είναι ένα νοσοκομείο
τεταρτοβάθμιας φροντίδας με μια ετήσια κίνηση ασθενών της τάξεως των 800.000
εξωτερικών ασθενών και 50.000 ενδονοσοκομειακών. Οι ασθενείς με ΤΒ άρχισαν να
καταγράφονται από το 2012 και μετά, έχοντας έναν μέσο όρο 15 ανά τρίμηνο.
Αναζητήθηκαν οι λόγοι της ατελούς καταγραφής των ασθενών με ΤΒ σε αυτό το
νοσοκομείο κατά τη διάρκεια του μήνα Φεβρουαρίου το έτος 2916 διεξάγοντας
συνεντεύξεις-κλειδιά με τους γιατρούς. Τα εμπόδια για την καταγραφή ήταν
παρερμηνείες όσον αφορούσαν την διαδικασία καταγραφής, ανησυχίες σχετικά με το
απόρρητο του ασθενούς, ο φόρτος εργασίας που είχε η διαδικασία καταγραφής, ο
φόβος του κυβερνητικού συστήματος να μην χάσει ασθενείς, ελλείψεις του
συστήματος καταγραφής μέσα στο ίδιο το νοσοκομείο και ελλείψεις στον συντονισμό
μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα.
Το κίνητρο για την καταγραφή όλων των περιπτώσεων ΤΒ επιτάθηκε όταν η κυβέρνηση της
Κεράλα ισχυρίστηκε ότι το απόρρητο των ασθενών θα διασφαλίζονταν για όλους
όσους καταγράφονταν και ότι οι ασθενείς δεν θα καλούνταν από την κυβέρνηση
χωρίς την άδεια των θεραπόντων ιατρών.
Όλοι οι γιατροί που εργάζονται σε αυτό το νοσοκομείο
υποβλήθηκαν σε ευαισθητοποίηση πάνω σε αυτό το θέμα μέσω εκπαίδευσης και συχνής
επικοινωνίας με τη διοίκηση του νοσοκομείου. Για να γίνει το σύστημα καταγραφής
πιο αποτελεσματικό, παρουσιάστηκε ένας αξιοσημείωτος επαγγελματισμός και ένα
κομβικό ιατρικό γραφείο, πραγματοποιώντας ένα ακόμη μικρό βήμα για την
καταγραφή της ΤΒ. Οι νοσηλεύτριες από το προσωπικό ήταν υπεύθυνες για τη
συμπλήρωση εντύπου με τις καταγραφές από κάθε τμήμα. Απαιτήθηκαν ταχτικές
αναφορές από το μικροβιολογικό εργαστήριο το οποίο ανέφερε όλες τις περιπτώσεις
με θετικά πτύελα, θετικές καλλιέργειες και θετικές CB NAAT (εξετάσεις βασιζόμενες στην ενίσχυση των νουκλεινικών οξέων).
Το τμήμα ιατρικών ιστορικών υπέβαλε σε λίστα τα στοιχεία των ασθενών, βάση
διεθνούς ταξινόμησης των ασθενειών που ταίριαζαν για ΤΒ. Αυτή η καταγραφή
γινόταν σε μηνιαία βάση. Υπήρχε συνεργασία με το κομβικό ιατρικό τμήμα, που
ανέλαβε τη συλλογή και τη σύνταξη
περιπτώσεων από επιτήρηση ασθενειών εβδομαδιαίως, το οποίο είχε τη δυνατότητα
να καταγράφει λεπτομερώς όλες τις πιθανές αλλά και επιβεβαιωμένες από το
εργαστήριο νόσους μεταξύ των ενδονοσοκομειακών ασθενών.
Εκτιμήθηκε η
πληρότητα της καταγραφής της ΤΒ σε μηνιαία βάση συγκρίνοντας την καταγραφή με
τη λίστα που προμηθεύτηκε από το φαρμακευτικό τμήμα του νοσοκομείου και που
περιείχε λεπτομέρειες για ασθενείς στους οποίους είχαν χορηγηθεί αντιφυματικά
φάρμακα. Πάρθηκαν προφυλάξεις για να αποφευχθεί η περίπτωση αλληλοεπικάλυψης
περιπτώσεων ασθενών. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ελέγχονταν η πληροφορία που
έδινε ο ασθενής από το σύστημα πληροφοριών του νοσοκομείου χρησιμοποιώντας το
αριθμό μητρώου του. Όλες οι λεπτομέρειες που αφορούσαν τους ασθενείς εισήχθησαν
σε συγκεκριμένο ιστότοπο στο διαδίκτυο για να επιτευχτεί παρακολούθηση των
ασθενών με ΤΒ χρησιμοποιώντας έναν συγκεκριμένο κωδικό πρόσβασης που εκδόθηκε
από τις υπηρεσίες υγείας της περιοχής.
Με όλες αυτές τις
πρωτοβουλίες η κατάσταση καταγραφής γι' αυτό το νοσοκομείο αυξήθηκε από 14
περιπτώσεις κατά το πρώτο τρίμηνο του 2016 σε 72 και 58 περιπτώσεις κατά το
δεύτερο και τρίτο τρίμηνο από τις οποίες οι 54 και οι 42 αντίστοιχα λάμβαναν
ιδιωτική αντιφυματική θεραπεία. Από αυτές οι 38 και οι 27 αντίστοιχα ήταν
εξωπνευμονικές περιπτώσεις.
Παρ΄ όλο που
είναι πιθανό να έχουν διαφύγει κάποιοι ασθενείς από την καταγραφή εάν έφυγαν
από το νοσοκομείο χωρίς να αγοράσουν τα φάρμακά τους ή μπορεί και να τα
αγόρασαν από άλλα φαρμακεία, υπάρχει εντούτοις η αίσθηση ότι αυτό είναι μια
σπάνια πιθανότητα καθώς όλες οι συνταγογραφήσεις από το νοσοκομείο AIMS έγιναν ηλεκτρονικά. Οι δημόσιες
υπηρεσίες υγείας παρέχουν πρόσβαση και εκπαίδευση στους γιατρούς σε
συγκεκριμένο φορέα που διεξάγει συνεδρίες ευαισθητοποίησης γεγονός το οποίο
διασφαλίζει το απόρρητο του ασθενούς και παρέχει ταχτική ανατροφοδότηση τους.
Αυτή η διαδικασία ανέδειξε πόσες περιπτώσεις ΤΒ χάνονται από
το σύστημα επιτήρησης της Ινδίας. Επίσης έδωσε τη δυνατότητα να ποσοτικοποιηθεί
ο αριθμός των περιπτώσεων που διαγνώστηκαν με ΤΒ σε αυτό το νοσοκομείο και να
παρθεί η πρωτοβουλία να τους προσφερθούν οι καθορισμένες πρότυπες υπηρεσίες της
Ινδίας για τη φροντίδα της ΤΒ.
Η καταγραφή χρειάζεται να θεωρηθεί ως ένα χρήσιμο εργαλείο
για επιτήρηση των ασθενών με ΤΒ παρά ως ένα όπλο για τον έλεγχο του ιδιωτικού
τομέα. Η οπτική γωνία των εθνικών προγραμμάτων ελέγχου της ΤΒ στην Ινδία πρέπει
να ειδωθεί από την άποψη πως άνθρωποι που υποφέρουν από ΤΒ πρέπει να λάβουν την
φροντίδα των υψηλότερων προδιαγραφών από τους παρόχους υπηρεσιών υγείας. Αυτό
μπορεί να είναι εφικτό δεδομένου ότι μια πρόσφατη μελέτη της Κεράλα ανέφερε
καλούς ιατρικούς χειρισμούς για την ΤΒ στον ιδιωτικό τομέα. Το σύστημα πρέπει
να έχει ως κέντρο τον ασθενή αφήνοντάς τον να επιλέξει σε ποιον τομέα θα
απευθυνθεί έχοντας παράλληλα πρότυπη φροντίδα για την ΤΒ και στους δυο φορείς,
δημόσιο και ιδιωτικό.
References
1 Arinaminpathy N,
Batra D, Khaparde S, et al. The number of privately treated
tuberculosis cases in India:
estimation from drug sales data.
Lancet Infect Dis 2016; 16: 1255–1260.
2 Central TB
Division. TB India, 2015. Revised National TB Control Programme: Annual
status report. Central TB Division. Delhi, India: Ministry of Health
and Family Welfare, Government of India, 2014.
www.tbcindia.nic.in/showfile.php?lid=3166 Accessed June 2017.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ
,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»