Η άμεση, ενισχυμένη δοκιμή για το
Mycobacterium tuberculosis (AMTD) ανιχνεύει το rRNA του M. tuberculosis. Με τη
χρήση της καλλιέργειας του M. tuberculosis ως πρότυπη μέθοδος, εξετάστηκε ένα
πλήθος διαφόρων διαγνωστικών δεικτών σε μια προσπάθεια προσδιορισμού της
διαγνωστικής απόδοσης της δοκιμής AMTD και υπόδειξης για το πώς θα μπορούσε να
ερμηνευτεί χρήσιμα κατά την έγκαιρη αντιμετώπιση της νόσου.
Οι πρόσφατες εξελίξεις στις
διαγνωστικές μεθόδους έχουν μειώσει τον χρόνο που απαιτείται για την ανίχνευση
και ταυτοποίηση του Mycobacterium tuberculosis, αλλά η διαδικασία απαιτεί ακόμη
τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Όμως για την ανίχνευση του rRNA του M. tuberculosis σε
αναπνευστικά δείγματα (πτύελα, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα [BAL], βρογχικές και τραχειακές εκκρίσεις), μπορεί
να χρησιμοποιηθεί η άμεση ενισχυμένη δοκιμή Mycobacterium tuberculosis (δοκιμή
AMTD, Gen-Probe) και η οποία μπορεί να διεξαχθεί σε περίπου 3,5 ώρες. Με αυτή
τη δοκιμή τα ειδικά προϊόντα ενίσχυσης του RNA υβριδοποιούνται
(αναδιατάσσονται, ανασυνδέονται, σύγκρουση δυο συμπληρωματικών αλυσίδων) με
συμπληρωματικούς ανιχνευτές DΝΑ
σημασμένους με εστέρα ακριδινίου. Η επακόλουθη αποδόμηση των ανιχνευτών εστέρων
ακριδινίου έχει ως αποτέλεσμα την φωταύγεια η οποία μετράται σε σχετικές
μονάδες φωτός (RLU).
Σύμφωνα με τους κατασκευαστές,
μια ανάγνωση RLU > 30.000 σηματοδοτεί μια θετική δοκιμή, αλλά συνιστούν την
επανάληψη της εξέτασης σε εύρος 30.000 και 100.000 RLU. Έχει αναφερθεί
ευαισθησία και ειδικότητα της δοκιμής και σε άλλες τιμές RLU, σε σύγκριση με
την κλινική διάγνωση της φυματίωσης με αποτελέσματα περίπου στο 90% για κάθε
μία από αυτές. Εδώ αναφέρουμε την απόδοση του τεστ AMTD σε μια σειρά από
νοσοκομειακούς ασθενείς που είναι ύποπτοι για φυματιώδη λοίμωξη και
καταδεικνύουν πώς μπορούν να ερμηνευτούν τα αποτελέσματα κατά τη διάρκεια της
πρώιμης διεξαγωγής τους.
Από το 1994 έως το 2001 ελήφθησαν
434 πτύελα και 339 δείγματα BAL από ξεχωριστούς ασθενείς για εξέταση με AMTD
και με μυκοβακτηριδιακή καλλιέργεια. Όλα υποβλήθηκαν σε επεξεργασία με μια
τροποποιημένη μέθοδο Petroff πριν από την δοκιμή AMTD και καλλιεργήθηκαν σε
κεκλιμένα Löwenstein-Jensen και σε ραδιομετρικό ζωμό Middlebrook 7Η12. Το
καλλιεργημένο Μ. Tuberculosis ταυτοποιήθηκε με βιοχημικές δοκιμές και / ή
δοκιμές επιβεβαίωσης καλλιέργειας.
Από τα 773 αναπνευστικά δείγματα,
τα 178 ήταν θετικά σε επίχρισμα για οξεάντοχα (146 πτύελα, 32 BAL). Σε 92
καλλιέργειες αναπτύχθηκε M. tuberculosis, 66 από καλλιέργειες πτυέλων (54 με
θετικό επίχρισμα, 12 με αρνητικό επίχρισμα) και 26 από καλλιέργειες BAL (12 με
θετικό επίχρισμα, 14 με αρνητικό επίχρισμα). Σε 75 καλλιέργειες (10%)
αναπτύχθηκαν μη φυματιώδη
μυκοβακτηρίδια. Η μέση τιμή RLU (φωταύγειας) για τα δείγματα με θετικές
καλλιέργειες για το M. tuberculosis ήταν 2.345.744 (εύρος, 3.094 έως 3.648.998
RLU), και για εκείνα με αρνητικές καλλιέργειες (συμπεριλαμβανομένων των μη
φυματιωδών μυκοβακτηριδίων) η τιμή RLU ήταν 7.031 (εύρος 448-3.609.521 RLU). Η
μέση τιμή RLU για δείγματα με θετικές καλλιέργειες μόνο για μη φυματιώδη
μυκοβακτηρίδια ήταν 12.870 (εύρος, 1.205 έως 3.424.688).
Χρησιμοποιώντας τα αποτελέσματα
της καλλιέργειας ως "χρυσό πρότυπο", υπολογίσαμε τις ευαισθησίες,
την συχνότητα των ψευδώς θετικών, τις
θετικές προγνωστικές αξίες και τους δείκτες Youden δηλαδή στατιστική ανάλυση
[(ευαισθησία + ειδικότητα) - 1] της δοκιμής AMTD από τα όρια 10 τιμών RLU.
Η ευαισθησία της δοκιμής AMTD στο
κατώφλι των 300.000 ήταν 90%, με ειδικότητα 85% και την υψηλότερη τιμή Youden.
Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί, ωστόσο, είναι πιθανό να ευνοούν την υψηλή
ευαισθησία σε βάρος της εξειδίκευσης. Μόνο μια μικρή αύξηση στην ευαισθησία
αποκτήθηκε σε τιμές RLU κάτω από 300.000 και ποσοστό 95% επιτεύχθηκε μόνο σε
τιμές RLU 10.000 ή λιγότερο. Σε αυτό το επίπεδο όμως υπήρξε πολύ υψηλό ποσοστό
(46%) ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και η θετική προγνωστική αξία (η πιθανότητα
να έχει τη νόσο ασθενής με θετικό αποτέλεσμα δοκιμής) ενός τέτοιου αποτελέσματος
ήταν μόλις 22%. Τα αποτελέσματα των δοκιμών στο κατώφλι των 750.000 ή παραπάνω
ήταν πιο πιθανό από το να μην αποδίδουν θετική καλλιέργεια για το M.
tuberculosis δηλαδή να είναι εκτός των άλλων αυξημένα τα ψευδώς αρνητικά
αποτελέσματα.
Μερικοί κλινικοί γιατροί θα
μπορούσαν να επιλέξουν τη χρήση των λόγων των πιθανοτήτων, προτιμώντας την
ερμηνεία των κλινικών καταστάσεων και των αποτελεσμάτων των δοκιμών με πιθανότητες
πριν και μετά την εξέταση προτού να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα της
καλλιέργειας. Συνήθως για μια δοκιμή που αποσκοπεί στην ανίχνευση μη
φυσιολογικού υλικού (rRNA του M. tuberculosis σ 'αυτή την περίπτωση), η
υψηλότερη διαγνωστική αξία για τη δοκιμή AMTD είναι όταν ανιχνεύει τις προηγούμενα
χαμηλές πιθανότητες λοίμωξης από M. tuberculosis. Έτσι, για έναν ασθενή με
πιθανότητα πριν την εξέταση 20% για αναπνευστική φυματίωση, η πιθανότητα
εμφάνισης ασθένειας μετά από την εξέταση με αποτέλεσμα RLU περίπου 300.000
είναι περίπου 35%. Με ένα αποτέλεσμα RLU 1 εκατομμύριο ή περισσότερο είναι τουλάχιστον
80%. Φυσικά, όπου η προηγούμενη πιθανότητα είναι υψηλή (για παράδειγμα, 80% ή
παραπάνω), υπάρχει μικρή αύξηση στη διαγνωστική βεβαιότητα σε οποιοδήποτε
αποτέλεσμα της δοκιμής και πολύ μικρή διαφορά μεταξύ των τιμών RLU που είναι
της τάξης των 500.000 ή παραπάνω.
Πολλές εξετάσεις που
χρησιμοποιούνται σε καταστάσεις χαμηλού επιπολασμού (συχνότητα στον γενικό
πληθυσμό) ασθενειών έχουν υψηλότερη ειδικότητα από ό, τι όταν εφαρμόζονται σε
πληθυσμούς όπου η ασθένεια είναι πιο συχνή. Τα αποτελέσματά μας προέρχονται από
δοκιμές που πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς που παρακολουθούνταν σε ένα
εξειδικευμένο αναπνευστικό νοσοκομείο όπου η εμφάνιση θετικής καλλιέργειας του
M. tuberculosis ήταν 12% (95% όριο εμπιστοσύνης, από 9,7 έως 14,3%). Είναι
πιθανόν ότι τα αποτελέσματά αυτά θα είναι ευρέως εφαρμόσιμα και σε άλλες
εγκαταστάσεις με παρόμοιο επιπολασμό. Η φύση του νοσοκομείου που έγινε η μελέτη
εξηγεί τη σχετικά υψηλή συχνότητα εμφάνισης καλλιεργειών μη φυματιωδών
μυκοβακτηριδίων, αλλά δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στα ευρήματα όταν αυτά τα
δείγματα αποκλείστηκαν από την ανάλυση. Θεωρητικά, τα μη φυματιώδη
μυκοβακτηρίδια στο δείγμα αλλά ούτε η ανοσοποιητική κατάσταση του ασθενούς θα
πρέπει να επηρεάζουν το αποτέλεσμα της δοκιμής AMTD. Ένα περαιτέρω θέμα μπορεί
να είναι η χρήση της καλλιέργειας του Μ. Tuberculosis ως μέθοδος αναφοράς για
αυτές τις αναλύσεις. Μόνο το 85% των περιπτώσεων αναπνευστικής φυματίωσης
συνοδεύεται από θετικό αποτέλεσμα καλλιέργειας. Ως εκ τούτου, το ποσοστό των
ψευδώς θετικών δοκιμών AMTD μπορεί να είναι προφανώς εσφαλμένα μεγαλύτερο από
το πραγματικό.
Χρειάζεται ερμηνεία των
αποτελεσμάτων των δοκιμών AMTD. Συνιστάται οι μικροβιολόγοι και οι κλινικοί
γιατροί, όταν βρίσκονται σε πρώιμα στάδια εξέτασης της διάγνωσης της
αναπνευστικής φυματίωσης, να αναφέρουν και να ερμηνεύσουν τα αποτελέσματα των
δοκιμών AMTD αριθμητικά και όχι ποιοτικά.
REFERENCES
1. Alcala, L.,
M. J. Ruiz-Serrano, S. Hernangomez, M. Marin, D. G. de Viedma, R. San Juan, and
E. Bouza.2001. Evaluation of the upgraded
amplified Mycobacterium tuberculosis direct test (Gen-Probe)
for the direct detection of Mycobacterium tuberculosis in
respiratory and non-respiratory specimens. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 41:51-56.
2. American Thoracic Society. 2000. Diagnostic standards and
classification of tuberculosis in adults and children. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161:1376-1395.
3. Chadwick,
M. V. 1982. Mycobacteria.
Wright PSG, Bristol, United Kingdom.
4. Della-Latta, P., and S. Whittier. 1998. Comprehensive evaluation of performance, laboratory
application, and clinical usefulness of two direct amplification technologies
for the detection of Mycobacterium tuberculosiscomplex. Am. J. Clin. Pathol. 110:301-310.
5. Nolte, F., and B. Metchock. 1995. Mycobacterium,
p. 400-437. In P. R. Murray, E. J. Baron, M. A. Pfaller,
F. C. Tenover, and R. H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbiology, 6th ed.
American Society for
Microbiology, Washington D.C.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ, ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ
Α.ΣΚΟΥΡΟΓΛΟΥ, Π. ΣΩΤΑΚΗΣ-ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΙ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ . Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ MD, MPH, PhD