ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΤΑΙ ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΜΙΑΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΤΒ, ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ XPERT, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΑΝ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΕ ΠΕΝΤΕ ΚΕΝΤΡΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΟΥΓΚΑΝΤΑ.
INT J TUBERC LUNG DIS 21(7):720 Q 2017 The Union http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.17.0323
EDITORIAL Is it time to rethink the role of AFB smears?
ROBERT BELKNAP*† RANDALL REVES† *Denver Health and Hospital Authority †University of Colorado Denver Denver, CO USA e-mail: rreves@dhha.org
Τα διαγνωστικά βήματα αυτής της στρατηγικής περιλάμβαναν:
- ταυτοποίηση και αναφορά σε ασθενείς με χρόνιο βήχα στην κλινική εξέταση
- συλλογή την ίδια μέρα της εξέτασης ενός και μόνο δείγματος για διεξαγωγή δυο επιχρισμάτων για οξεάντοχα χρησιμοποιώντας μικροσκόπιο με δίοδο εκπομπής φωτός
- και καθημερινή μεταφορά του υπολοίπου δείγματος πτυέλου σε Εργαστήρια αναφοράς για Xpert εξέταση.
Τα δείγματα ήταν είτε αρνητικά για οξεάντοχα στο επίχρισμα είτε προέρχονταν από ασθενείς που ήταν γνωστό ότι ήταν θετικοί στον HIV. (Οι πιο παλιές στρατηγικές θεραπείας περιλάμβαναν γνωστοποίηση των αποτελεσμάτων της μικροσκόπησης των επιχρισμάτων την ίδια μέρα με την εξέταση, ενημέρωση των ασθενών μέσω SMS και ανατροφοδότηση αυτής της διαδικασίας).
Αυτή η καλά σχεδιασμένη μελέτη επικροτήθηκε, καθώς αντιμετώπισε το ζήτημα ενός κρίσιμου χάσματος μεταξύ της διάγνωσης και της αρχής της θεραπείας της ΤΒ σε περιοχές χαμηλού εισοδήματος και υψηλού φορτίου ΤΒ χρησιμοποιώντας διαγνωστικά μέσα που πρόσφατα διατέθηκαν στην Ουγκάντα. Σε αυτή τη μελέτη ο επιπολασμός της ΤΒ μεταξύ ασθενών με μια αρχική εκτίμηση βασιζόμενη σε ένα και μοναδικό δείγμα πτυέλων ήταν 13%. Τα επιχρίσματα για οξεάντοχα ταυτοποίησαν στο 74% των νοσούντων από ΤΒ ενώ το τεστ Xpert κατάφερε να ταυτοποιήσει και το υπόλοιπο 26%. Συγκριτικά με το παρελθόν αναφέρθηκαν βελτιώσεις στο ξεκίνημα της θεραπείας, ύπαρξη χρονοδιαγραμμάτων της έναρξης και μια απώλεια της παρακολούθησης της επανεξέτασης της τάξης του 10% συγκριτικά με το υπολογιζόμενο 38% μεταξύ θετικών στο επίχρισμα ασθενών σε παρόμοιες περιοχές.
Μεταξύ 1212 ασθενών που εκτιμήθηκαν με την απλή στρατηγική της ΤΒ οι 116 (9.5%) είχαν θετικό επίχρισμα πτυέλων και από αυτούς μόνο οι 41 είχαν υποβληθεί σε Xpert τεστ όπου και βρέθηκε θετικό. Στον ίδιο αριθμό ασθενών η διαγνωστική στρατηγική απαίτησε σχεδόν καθολική εξέταση με Xpert τεστ. Δηλαδή εξετάστηκαν με αυτό το τεστ και οι 1096 (90.5%) ασθενείς που είχαν αρνητικό επίχρισμα πτυέλων και οι 54 (4.5%) με θετικό επίχρισμα που ήταν και θετικοί στον HIV. Για να διασφαλιστεί υψηλή ποιότητα στην μικροσκόπηση επιχρίσματος για οξεάντοχα απαιτείται ειδικός εξοπλισμός ,που πρέπει να συντηρηθεί, υψηλού επιπέδου εκπαίδευση του προσωπικού του Εργαστηρίου και συνεχιζόμενος εξωτερικός έλεγχος ποιότητας ,όπως αναφέρεται και στην μεθοδολογία. Αυτό αποτελεί δαπάνη πολύ κόπου και εξόδων για να υποστηριχτεί μια εξέταση η οποία είναι λιγότερο ευαίσθητη και ειδική από άλλες και η οποία δεν παρέχει καμία πληροφορία για την αντοχή στα αντιβιοτικά και μειώνει την χρησιμότητα του Xpert τεστ μόνο στο 5%.
Όπως αναφέρθηκε η επίδραση της εξέτασης Xpert που είχε αξιοσημείωτα βελτιωμένα αποτελέσματα ήταν δύσκολο να εδραιωθεί, πιθανώς γιατί δεν έχει χρησιμοποιηθεί ως ουσιαστικό και διαδεδομένο διαγνωστικό σημείο φροντίδας για την ΤΒ. Η μελέτη σχεδόν υλοποίησε μια στρατηγική διεξαγωγής του Xpert τεστ μέσα σε μια ημέρα. Θα ήταν επιθυμητό να προχωρήσει αυτό το βήμα με την τοποθέτηση του Xpert τεστ ως το αρχικό άμεσα εφαρμοζόμενο σημείο διάγνωσης και φροντίδας για την ΤΒ, ακολουθούμενο από την αναφορά των θετικών στο Xpert δειγμάτων των ασθενών όσον αφορά την ευαισθησία στα αντιβιοτικά που εξετάζεται και με την καλλιέργεια και/ή εφαρμογή επιπρόσθετων PCR μεθοδολογιών. Η πιστή ακολουθία διαγνωστικών αλγορίθμων είναι δύσκολη και πρέπει να απλοποιείται όπου είναι δυνατόν. Η εμφάνιση του GeneXpert Omni μιας φορητής, φορτιζόμενης με μπαταρίες έκδοσης του προγράμματος Xpert μπορεί να παρέχει το τεχνικό πλεονέκτημα για να γίνει αυτό το άλμα. Ίσως να είναι καιρός να συγκεντρωθούν οι πόροι για να προχωρήσουμε πέρα από την μικροσκόπηση του επιχρίσματος για οξεάντοχα ως αρχικό διαγνωστικό τεστ και μπροστά από την επίτευξη θεραπείας βασιζόμενοι στα τεστ ευαισθησίας για τα αντιβιοτικά. Υπάρχει ελπίδα ότι μελλοντικές μελέτες θα αξιολογήσουν περαιτέρω το Xpert και/ή άλλες μεθόδους ενίσχυσης των νουκλεινικών οξέων ως αντικαταστάτες της παραδοσιακής μικροσκόπησης του επιχρίσματος για οξεάντοχα.
References
1 Shete P B, Nalugwa T, Farr K, et al. Feasibility of a streamlined tuberculosis diagnosis and treatment initiation strategy. Int J Tuberc Lung Dis 2017; 21: 746–752. 2 MacPherson P, Houben R M, Glynn J R, Corbett E L, Kranzer K. Pre-treatment loss to follow-up in tuberculosis patients in lowand lower-middle-income countries and high-burden countries: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ 2014; 92: 126–138. 3 Churchyard G J, Stevens W S, Mametja L D, et al. Xpert MTB/ RIF versus sputum microscopy as the initial diagnostic test for tuberculosis: a cluster-randomised trial embedded in South African roll-out of Xpert MTB/RIF. Lancet Glob Health 2015; 3: e450–e457. 4 Ardizzoni E, Fajardo E, Saranchuk P, et al. Implementing the Xpertw MTB/RIF diagnostic test for tuberculosis and rifampicin resistance: outcomes and lessons learned in 18 countries. PLOS ONE 2015; 10(12): e0144656. 5 McCarthyKM,GrantAD,ChihotaV,etal.Implementationand operational research: what happens after a negative test for tuberculosis? evaluating adherence to tb diagnostic algorithms in South African primary health clinics. J Acquir Immune Defic Syndr 2016; 71(5): e119–e126. 6 Uplekar M, Weil D, Lonnroth K, et al. WHO’s new end TB strategy. Lancet 2015; 385: 1799–1801.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»