Erika F. Cathey, MPH1; James Matthias, MPH1;
Katherine A. Beedie1; Karen A. Chapman, MD1
Στις 2 Ιουνίου 2014 κοινοποιήθηκε στον διευθυντή του
τμήματος υγείας της Florida από τον ειδικό ελέγχου λοιμώξεων του Νοσοκομείου Α ότι
τέσσερις νοσηλεύτριες που δούλευαν στο ίδιο τμήμα είχαν από τον Μάρτιο μέχρι
τον Μάιο του 2014 μεταβολές στα αποτελέσματα της TST. Και οι τέσσερις είχαν αρνητική TST το 2013 όμως κατά τη
διάρκεια της ανωτέρω περιόδου είχαν μέγεθος σκληρίας που κυμαινόταν από 8mm έως
16mm. Τα αποτελέσματα
της IGRA που ακολούθησε ήταν επίσης θετικά για το ίδιο χρονικό
διάστημα.
Το Νοσοκομείο Α θεωρούνταν χαμηλού κινδύνου για φυματίωση
σύμφωνα με την ετήσια αξιολόγηση κινδύνου και δεν είχαν παρατηρηθεί κάποιες
μεταβολές στα αποτελέσματα της TST
στο προσωπικό του για περισσότερο από μια δεκαετία. Το πρόγραμμα ελέγχου του
νοσοκομείου Α περιλάμβανε διεξαγωγή TST για όλους τους προσφάτως προσλαμβανόμενους υπαλλήλους όπως
και τυχαία διεξαγωγή TST
στο προσωπικό του νοσοκομείου από διάφορα τμήματα κατά τη διάρκεια του έτους.
Με βάση την ανασκόπηση των αποτελεσμάτων της ετήσιας
διεξαγωγής TST στο
προσωπικό που περιλάμβανε μηδενικές μεταβολές της σκληρίας μεταξύ 70 τυχαίων TST που έγιναν το πρώτο
τέταρτο του 2014, βγήκε το συμπέρασμα ότι η μετάδοση της φυματίωσης στο τμήμα
που δούλευαν οι τέσσερις νοσηλεύτριες παρουσιάστηκε πιθανότατα πρόσφατα.
Ανευρέθηκε μάλιστα ότι μια από τις τέσσερις είχε βρεθεί αρνητική κατά την
πρόσληψή της τον Αύγουστο του 2013 και είχε μετατραπεί σε θετική τον Μάιο του
2014. Αυτό το χρονικό διάστημα των 9 μηνών αντιπροσώπευε την μικρότερη περίοδο
μέσα στην οποία μπορεί να διερευνηθεί μια δυνητική έκθεση σε μη διαγνωσμένη
φυματίωση. Χρησιμοποιήθηκαν τα προγράμματα του νοσηλευτικού προσωπικού για να
επανεξεταστούν τα ιστορικά των ασθενών που φροντίστηκαν από τις τέσσερις
νοσηλεύτριες. Έτσι ταυτοποιήθηκε ένας HIV αρνητικός ασθενής,
γεννημένος στις ΗΠΑ, λίγο πάνω από τα 60 με ΧΑΠ και ιστορικό αλκοολισμού και
πιθανώς χρήστης ουσιών.
Ο ασθενής διακομίστηκε στο Νοσοκομείο Α στις 16 Νοεμβρίου
2013 αφού βρέθηκε αναίσθητος στο σπίτι του και διαγνώστηκε αρχικά με πνευμονία
από εισρόφηση. Παρ' όλο που η ακτινογραφία έδειχνε κοιλότητες στους πνεύμονες
δεν τέθηκε η υποψία για φυματίωση. Δεν έγινε συλλογή δειγμάτων πτυέλων και ο
ασθενής αντιμετωπίστηκε με levofloxacin και άλλα ευρέως φάσματος αντιβιοτικά. Ο ασθενής νοσηλεύτηκε
σε τρία διαφορετικά τμήματα του Νοσοκομείου Α μέχρι να πάρει εξιτήριο στις 27
Ιανουάριου 2014. Περίπου μια εβδομάδα αργότερα έγινε δεκτός στο Νοσοκομείο Β
όπου νοσηλεύτηκε σε τέσσερα διαφορετικά τμήματα. Κατά τη διάρκεια νοσηλείας του
στο νοσοκομείο Β συλλέχτηκαν δείγματα πτυέλων. Ωστόσο και τα τρία οξεάντοχα
επιχρίσματα ήταν αρνητικά και οι εν αναμονή καλλιέργειες πετάχτηκαν όταν ο
ασθενής πέθανε την 1 Απριλίου 2014. Ο θάνατός του αποδόθηκε σε αναπνευστική
ανεπάρκεια, επακόλουθη της καρδιακής ανακοπής. Δεν διεξήχθει ιατροδικαστική
εξέταση.
Έρευνες επαφής ξεκίνησαν στις 10 Ιουνίου 2014 στο Νοσοκομείο
Α και στις 18 Ιουνίου 2014 στο Νοσοκομείο Β. Επανεξετάστηκε το πρόγραμμα του
νοσηλευτικού προσωπικού για ανεύρεση των επαφών με τον εν λόγο ασθενή. Επίσης
επανεξετάστηκαν τα ιστορικά του ασθενούς και από τα δυο Νοσοκομεία. Οι
παράγοντες που λήφθηκαν υπόψη κατά ιεραρχία περιλάμβαναν την συχνότητα και την
διάρκεια της επαφής του προσωπικού των νοσοκομείων με τον ασθενή, την ηλικία
και την κατάσταση του ανοσοποιητικού των ερχόμενων σε επαφή με τον ασθενή,
περιβαλλοντικοί παράγοντες, συμμετοχή προσωπικού σε τραχειακή διασωλήνωση και
αναρρόφηση με σωλήνα γαστροσκόπησης καθώς αυτές οι διαδικασίες μπορούν να
δημιουργήσουν αερολύματα με μικρόβια. Επειδή η μετάδοση της φυματίωσης
πιστεύεται ότι συνέβη στο νοσοκομείο Α οι ομάδες υψηλού κινδύνου για μόλυνση
περιλαμβάνουν όλους αυτούς που παρείχαν άμεση βοήθεια στον ασθενή για
τουλάχιστον 8 ώρες, οι συννοσηλευόμενοι και το προσωπικό ή οποιονδήποτε από το
τμήμα που μοιράστηκε αέρα με τον ασθενή ακόμη και χωρίς άμεση επαφή μαζί του.
Στο Νοσοκομείο Β οι έρευνες εστιάστηκαν μόνο σε αυτούς που του παρείχαν άμεση
βοήθεια και σε αυτούς που νοσηλευτήκαν στον ίδιο θάλαμο.
Και στα δυο νοσοκομεία συστήθηκε TST σε όλες τις ομάδες υψηλού κινδύνου
για επαφή, με απουσία θετικού αποτελέσματος TST ή IGRA και που δεν έχουν εμβολιασθεί με BCG (που μπορεί
να δώσει λανθασμένα θετικά αποτελέσματα για την TST). Η IGRA συστήθηκε
σε αυτούς που είχαν εξεταστεί με IGRA όταν προσλήφθηκαν ή που είχαν
εμβολιαστεί στο παρελθόν με BCG.
Η IGRA
έγινε ως δευτερεύουσα εξέταση γι αυτούς που ανέπτυξαν σκληρία στην TST <10mm. Σε αυτούς με προηγηθείσα θετική TST ή IGRA πραγματοποιήθηκε κλινική εκτίμηση. Έγιναν
ακτινογραφίες θώρακα σε άτομα με σκληρία TST >10mm,
θετικό αποτέλεσμα IGRA
ή συμπτώματα ύποπτα για φυματίωση, ή με ιστορικό προηγηθείσας θετικής TST ή
IGRA.
Εξετάστηκαν 244 άτομα που ήρθαν σε επαφή με τον ασθενή. Από
το Νοσοκομείο Α ήταν 177 και από το Νοσοκομείο Β ήταν 67. Κατά τη διάρκεια της
έρευνας στο Νοσοκομείο Α στο ίδιο τμήμα με τις τέσσερις νοσηλεύτριες - με την
μετατροπή της TST -
βρέθηκαν και άλλες δυο με θετικά αποτελέσματα TST. Οπότε έξι περιπτώσεις από τις 244 που εξετάστηκαν και από τα δυο
Νοσοκομεία είχαν μετατροπή στα αποτελέσματα των εξετάσεων. Η επανεξέταση
του αρχείου του νοσηλευτικού προσωπικού κατέδειξε ότι οι έξι νοσηλεύτριες ήρθαν
κατά μέσο όρο 82 ώρες σε επαφή με τον ύποπτο ασθενή στο Νοσοκομείο Α από τον
Νοέμβριο 2013 έως τον Ιανουάριο 2014. ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ
ΟΤΙ ΗΤΑΝ ΠΙΟ ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟΣ ΣΤΗΝ ΑΡΧΗ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ
ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΛΕΒΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗΣ.
Δεδομένου του χαμηλού αριθμού μεταβολών στα αποτελέσματα των
εξετάσεων στο Νοσοκομείο Α και λόγο του ότι αυτές συνέβησαν μόνο μεταξύ
νοσηλευτριών που ήρθαν για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα σε επαφή με τον ύποπτο
για φυματίωση ασθενή, οι έρευνες δεν προχώρησαν περαιτέρω σε άλλα άτομα του
Νοσοκομείου Α πέραν των 177. Στο
Νοσοκομείο Β δεν παρατηρήθηκαν μετατροπές στα αποτελέσματα των εξετάσεων.
Οι τρεις από τους τέσσερις συννοσηλευόμενους και από τα δυο Νοσοκομεία
εξετάστηκαν και είχαν αρνητικά αποτελέσματα.
Επίσης εξετάστηκαν και επτά άτομα εκτός νοσοκομείου που
ήρθαν σε επαφή με τον ασθενή. Οι τρεις
από τους επτά είχαν θετικά αποτελέσματα εξετάσεων. Ο ένας πήρε αγωγή για
λανθάνουσα φυματίωση, ο άλλος νοσηλεύτηκε ως ασθενής από φυματίωση μέχρι να
αρνητικοποιηθούν οι καλλιέργειες και ο τρίτος είχε συμπτώματα σχετικά με
λοίμωξη ΤΒ που αποκαλύφθηκαν στη συνέχεια.
Εάν είχε τεθεί νωρίτερα η υποψία για ΤΒ μπορεί να είχε
μειωθεί η μετάδοση της ΤΒ στο Νοσοκομείο Α. Αυτή η έρευνα καταδεικνύει τη σημασία της κατάταξης της ΤΒ στις πιθανές
διαφοροδιαγνώσεις ακόμη και σε χώρες όπου η ΤΒ είναι ασυνήθης, που οι ασθενείς προσέρχονται στο νοσοκομείο
για διαφορετικούς λόγους και ιδιαίτερα εάν αυτοί έχουν ευρήματα συμβατά με ΤΒ
όπως κοιλότητες στους πνεύμονες.
References
1.
Jensen PA, Lambert
LA, Iademarco MF, Ridzon R. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in
health care settings, 2005. MMWR Recomm Rep 2005;54(No. RR-17). PubMedhttps://www.cdc.gov/Other/disclaimer.html
2.
Mazurek GH, Jereb J,
Vernon A, LoBue
P, Goldberg S, Castro K; IGRA Expert Committee. Updated guidelines for using
Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection—United States,
2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(No. RR-5). PubMedhttps://www.cdc.gov/Other/disclaimer.html
3.
Mazurek GH, Jereb J,
Lobue P, et al. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection,
United States. MMWR Recomm Rep 2005;54(No. RR-15). PubMedhttps://www.cdc.gov/Other/disclaimer.html
4.
CDC. Extent and
effects of recurrent shortages of purified-protein derivative tuberculin skin
test antigen solutions—United States, 2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2013;62:1014–5.PubMedhttps://www.cdc.gov/Other/disclaimer.html
5.
The National
Tuberculosis Controllers Association; CDC. Guidelines for the investigation of
contacts of persons with infectious tuberculosis. Recommendations from the
National Tuberculosis Controllers Association and CDC. MMWR Recomm Rep
2005;54(No. RR-15). PubMedhttps://www.cdc.gov/Other/disclaimer.html
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
ΜΑΡΙΑ ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ