ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΚΟΚΙΚΚΗΣ ΝΟΣΟY ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ- CALIFORNIA 2012 (ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ)

Δρ. Σιμόνα Καράμπελα, Βιοπαθολόγος

Το άρθρο δημοσιεύθηκε στις 5 Σεπτεμβρίου 2014 στο MMWR 63(35);770-772 από Channing D. Sheets, MSEd1, Kathleen Harriman, PhD1, Jennifer Zipprich, PhD1, Janice K. Louie, MD1, William S. Probert, PhD1, Michael Horowitz, MS2, Janice C. Prudhomme, DO2, Deborah Gold, MPH2, Leonard Mayer, PhD3

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ: Τον Απρίλιο 2012, ιατρός μικροβιολόγος 25 ετών, παρουσιάζει πονοκέφαλο, πυρετό, πονόλαιμο και δυσκαμψία. Την επόμενη μέρα, μεταφέρεται εσπευσμένα στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Νοσοκομείου στο οποίο εργαζόταν στο Μικροβιολογικό Τμήμα ως ερευνητής. Στη διαδρομή χάνει τις αισθήσεις του. Με την υποψία της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης λόγω συμπτωμάτων και του εξανθήματος που παρατηρήθηκε, λαμβάνει θεραπεία iv με Ceftriaxone.  3 ώρες μετά την άφιξη του και μια αποτυχημένη απόπειρα ανάνηψης, ο ασθενής αποβιώνει.

Την ίδια ημέρα, το Νοσοκομείο κοινοποίησε στο Τοπικό Τμήμα Δημόσιας Υγείας και στο Περιφερειακό Τμήμα Δημόσιας Υγείας αναφορά για το ύποπτο κρούσμα μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης. Στη συνέχεια, την αμέσως επόμενη ημέρα, το Νοσοκομείο κοινοποίησε αναφορά για το θανατηφόρο περιστατικό στην Επαγγελματική Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Βιοασφάλειας και Υγιεινής και για το γεγονός ότι, ο θανών εργαζόταν  σε ερευνητικό εργαστήριο επάνω σε εμβόλιο για N.meningitis. Το Νοσοκομείο αξιολόγησε το ενδεχόμενο επαγγελματικής έκθεσης κινδύνου στους εργαζόμενους στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών και στο Ερευνητικό Εργαστήριο. Όλοι οι εργαζόμενοι που βρέθηκαν να έχουν εκτεθεί σε κίνδυνό μόλυνσης, εξετάστηκαν κλινικά και τέθηκαν σε χημειοπροφύλαξη. Την άλλη μέρα, εθελοντικά, το Νοσοκομείο έκλεισε για 24 ώρες. Δεν υπήρχαν άλλα περιστατικά μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης. Στις περιπτώσεις που είχαν στενή επαφή με το συγκεκριμένο ασθενή, το Τοπικό Τμήμα Δημόσιας Υγείας εξασφάλιζε ότι, όλοι οι εμπλεκόμενοι τέθηκαν σε χημειοπροφύλαξη.

Δείγματα αίματος και ιστών από τον ασθενή, εστάλησαν στην Υγειονομική Υπηρεσία για Λοιμώδη Νοσήματα για απομόνωση και ταυτοποίηση του μικροβίου. Το στέλεχος που απομονώθηκε με PCR, ταυτοποιήθηκε ως N.meningitis, οροομάδα Β. Να σημειωθεί ότι, ο ασθενής εργαζόταν στο εργαστήριο τις τελευταίες ημέρες με στελέχη N.meningitis, οροομάδα Β.

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ: Το Τοπικό Τμήμα Δημόσιας Υγείας, το Περιφερειακό Τμήμα Δημόσιας Υγείας και η Ομοσπονδιακή Επαγγελματική Υπηρεσία Βιοασφάλειας και Υγιεινής ξεκίνησαν την έρευνα: έγινε επιθεώρηση του Ερευνητικού Εργαστηρίου και οι εργαζόμενοι ρωτήθηκαν σχετικά με την εκπαίδευση τους και  με τα πρωτόκολλα και τις εργαστηριακές διαδικασίες. Εντοπίσθηκαν αρκετά λάθη στις εργαστηριακές πρακτικές βιοασφάλειας, μεταξύ αυτών ο χειρισμός του δείγματος και του στελέχους N.meningitis που έγινε σε ανοιχτό πάγκο εργασίας. Η ομάδα επιθεώρησης έκανε συστάσεις για το σωστό χειρισμό των δειγμάτων και για την τήρηση κατάλληλων μέτρων ατομικής προστασίας. Διαπιστώθηκε επίσης ότι, οι εργαζόμενοι στο ερευνητικό εργαστήριο δεν είχαν εμβολιαστεί με το τετραδύναμο  εμβόλιο έναντι του μηνιγγιτιδοκόκκου που συστήνεται από την Επιτροπή Ανοσοποίησης. Το τελικό πόρισμα περιλαμβάνει τρεις αναφορές για λάθη και παραβλέψεις, τα οποία έπαιξαν ρόλο στην αποτυχία προστασίας της μικροβιολόγου στο συγκεκριμένο εργαστήριο. (πρακτικές σε ανοιχτό πάγκο εργασίας, λάθη στην εργαστηριακή διαδικασία και λάθη στην απόρριψη μολυσματικού υλικού).       

ΣΥΖΗΤΗΣΗ: Παρά το γεγονός ότι, η επαγγελματική μόλυνση από κάποιο μικρόβιο είναι σπάνια, ο κίνδυνος μόλυνσης μεταξύ των εργαζομένων στα εργαστήρια είναι υπαρκτός. Οι έρευνες δείχνουν ότι, το ποσοστό μόλυνσης από N.meningitis  σ΄ αυτούς, συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό στις ΗΠΑ, σε ηλικίες 30-59 ετών, είναι υψηλότερο όπως επίσης και η θνησιμότητα, η οποία είναι 50% μεγαλύτερη από τη θνησιμότητα στο γενικό πληθυσμό (12-15%). Όλες σχεδόν οι περιπτώσεις μόλυνσης από N.meningitis σε εργαστήρια συσχετιζόντουσαν με εργαστηριακές διαδικασίες και χειρισμούς σε ανοιχτό πάγκο εργασίας έξω από καμπίνες βιοασφάλειας και όπως είναι γνωστό, το ρίσκο μόλυνσης σε αυτές τις περιπτώσεις είναι αυξημένο. Για τη μείωση κινδύνου μετάδοσης στους εργαζομένους στα εργαστήρια που χειρίζονται δείγματα και στελέχη N.meningitis  (οροομάδα Α, Β, C, Y, W), το CDC συνιστά τη χρήση Καμπίνας Βιοασφάλειας νηματικής ροής επιπέδου 2 ( BSL-2) ή BSL-3 για περιορισμένες πρακτικές. Οι οδηγίες χειρισμού εκδόθηκαν τον Ιανουάριο 2012, ως συμπλήρωμα στο Εγχειρίδιο Βιοασφάλειας στα Μικροβιολογικά και Βιοιατρικά Εργαστήρια. Οι οδηγίες περιλαμβάνουν την απαραίτητη χρήση Καμπίνας Βιοασφάλειας νηματικής ροής και τη τήρηση μέτρων ατομικής προστασίας: εργαστηριακή μπλούζα, διπλά γάντια, μάσκα, όπως η μάσκα Ν95 με φίλτρο σωματιδίων ή υψηλής αναπνευστικής προστασίας συσκευή και γυαλιά για την προστασία των ματιών.  

Η N.meningitis οροομάδας Β, όπως το στέλεχος που προκάλεσε το θανατηφόρο περιστατικό, δεν περιλαμβάνεται στο εμβόλιο εγκεκριμένο στις ΗΠΑ για την προφύλαξη από τη μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο. Εγκεκριμένα εμβόλια προστασίας έναντι N.meningitis οροομάδας A,C,W-135, είναι διαθέσιμα στο εμπόριο. Παρ’ όλα αυτά, η Επιτροπή Ανοσοποίησης συνιστά τον μινιγγιτιδοκοκκικό εμβολιασμό των τεχνολόγων και των ιατρών που είναι εκτεθειμένοι καθημερινά σε στελέχη N.meningitis. Η Επαγγελματική Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Βιοασφάλειας και Υγιεινής απαιτεί από τους εργοδότες να προσφέρει στους εργαζομένους με εξειδικευμένες εργαστηριακές δραστηριότητες όλα τα εμβόλια που συστήνονται από τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες για την Δημόσια Υγεία. Το εμβόλιο έναντι N.meningitis  οροομάδας Β έχει λάβει άδεια στην Ευρώπη, Αυστραλία, Καναδά, το 2013 και από το FDA με την ονομασία «επαναστατική θεραπεία». Οι εργοδότες θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις εργαστηριακές οδηγίες βιοασφάλειας και να εξασφαλίζουν ότι, ένα πρόγραμμα βιοασφαλείας είναι σε εφαρμογή. Επίσης, θα πρέπει να εξασφαλίζουν ότι, όλοι οι εργαζόμενοι εκπαιδεύονται, τηρούν τις πρακτικές και τις διαδικασίες βιοασφάλειας και τα μέτρα ατομικής προστασίας.               

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. CDC. Laboratory-acquired meningococcal disease—United States, 2000. MMWR 2002;51:141–4.
2. CDC, National Institutes of Health. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. 5th edition. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, CDC, National Institutes of Health; 2009. Available at http://www.cdc.gov/biosafety/publications/bmbl5.
3. California Division of Occupational Safety and Health. Aerosol transmissible diseases. Title 8 C.C.R. Section 5199 (2009). Available at http://www.dir.ca.gov/title8/5199.html.
4. CDC. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2013;62(No. RR-2).
5. CDC. Epidemiologic notes and reports: laboratory-acquired meningococcemia—California and Massachusetts. MMWR 1991;40:46–7,55.
6. Boutet R, Stuart JM, Kaczmarski ER, Gray SJ, Jones DM, Andrews N. Risk of laboratory-acquired meningococcal disease. J Hosp Infect 2001;49:282–4.
7. Sejvar JJ, Johnson D, Popovic T, et al. Assessing the risk of laboratory-acquired meningococcal disease. J Clin Microbiol 2005;43:4811–14.
8. CDC. Guidelines for safe work practices in human and animal medical diagnostic laboratories. MMWR 2012;61(Suppl).
9. Kimman TG, Smit E, Klein MR. Evidence-based biosafety: a review of the principles and effectiveness of microbiological containment measures. Clin Microbiol Rev 2008;21:403–25.
10. California Division of Occupational Safety and Health. Respiratory protection. Title 8 C.C.R. Section 5144 (1974). Available at https://www.dir.ca.gov/title8/5144.html.