ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΔΙΗΘΗΜΑΤΟΣ ΑΠΟ MYCOBACTERIUM FORTUITUM ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

Δρ Φώτης Βλαστός, Πνευμονολόγος

Με την ευκαιρία μιας κλινικής περίπτωσης με συμπτωματική ανακάλυψη σε ασθενή με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα πνευμονικού διηθήματος λόγω μόλυνσης με το Mycobacterium fortuitum, συνοψίζουμε τις μέχρι σήμερα γνώσεις μας σχετικά με αυτό το σπάνιο μικρόβιο. 

Το Mycobacterium fortuitum ανήκει στα μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια (ΝΤΜ), δηλαδή σε αυτά που δεν προκαλούν τυπική πνευμονική φυματίωση ή λέπρα. Ωστόσο, και αυτά είναι δυνατό να προκαλέσουν διηθήματα σε σπλαχνικά όργανα, στο δέρμα ή (αν μείνουν αθεράπευτα) απειλητική για τη ζωή μικροβιαιμία. Βρίσκεται στο υδάτινο περιβάλλον, σε λύματα και απόβλητα (1). Είναι υπεύθυνο για μια ποικιλία κλινικών συνδρόμων: από πνευμονικά διηθήματα και δερματική αποστήματα έως οστεομυελίτιδα και οφθαλμολογικές λοιμώξεις (κερατίτιδα, κερατοειδικά έλκη). Σπανίως, προκαλεί μεμονωμένη λεμφαδενίτιδα και ακόμη σπανιότερα ενδοκαρδίτιδα. Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή, οι βλάβες διασπείρονται τόσο στο δέρμα όσο και στα εσωτερικά όργανα.

            Σε καρδιοθωρακικούς ασθενείς, το μικρόβιο μπορεί να επιμολύνει  τα χειρουργικά τραύματα ή τους καθετήρες. Πρόσφατα, αναφέρθηκαν περιστατικά  μεταξύ ανοσοκατεσταλμένων ασθενών λόγω μόλυνσης του νερού σε ινστιτούτα περιποίησης ποδιών (2).

            Η επίπτωση της νόσου σε σχετικές, αμερικανικές μελέτες είναι περίπου 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού (3). Ανάλογα δεδομένα δεν υπάρχουν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, φαίνεται όμως ότι η επίπτωση διαφέρει ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή. Η πνευμονική προσβολή σε ασθενείς νεότερους των 50 ετών αναπτύσσεται συνήθως σε έδαφος προϋπάρχουσας νόσου. Η μεμονωμένη λεμφαδενίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά.

            Τα πρώτα συμπτώματα της πνευμονικής προσβολής από mycobacterium fortuitum είναι χρόνιος βήχας, καταβολή, πυρέτιο, βραδινοί ιδρώτες και απώλεια βάρους. Ωστόσο, τα παραπάνω συμπτώματα είναι αμβληχρά συγκρινόμενα με αυτά που προκαλούνται από το mycobacterium tuberculosis. Η φυσική εξέταση δεν αποκαλύπτει σημεία δηλωτικά της ειδικής λοίμωξης. Το νοσολογικό υπόβαθρο της πνευμονικής προσβολής αποτελούν παθήσεις που μειώνουν την ανοσολογική απάντηση, όπως το Aids, ή παθήσεις που προδιαθέτουν σε χρόνια διαπύηση όπως οι βρογχεκτασίες.

            Σύμφωνα με την Αμερικανική Θωρακική Εταιρία, η διάγνωση πνευμονικής νόσου προϋποθέτει αναπνευστικά συμπτώματα, χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα, αποκλεισμό εναλλακτικών διαγνώσεων και, ασφαλώς, μικροβιολογική επιβεβαίωση (4). Για την παραπάνω επιβεβαίωση απαιτούνται

Θετικές καλλιέργειες σε 2 ανεξάρτητα δείγματα πτυέλων

Θετικές καλλιέργειες από βρογχικές εκκρίσεις ή έκπλυμα

Βρογχικές βιοψίες με ενδεικτικά ιστοπαθολογικά ευρήματα και θετική καλλιέργεια από συναφές βρογχικό έκπλυμα ή βιοψία.

Σε περίπτωση μικροβιολογικής επιβεβαίωσης, ενδείκνυται η αναζήτηση του ιού HIV ή μια διαγνωστική δοκιμασία ιδρώτα για ινοκυστική νόσο (εάν η ηλικία του ασθενούς εμβάλλει την υποψία). 

            Σε περίπτωση επίμονων συμπτωμάτων χωρίς ευρήματα από την απλή ακτινογραφία θώρακος, απαιτείται η διενέργεια αξονικής τομογραφίας θώρακος: μπορεί να απεικονισθούν βρογχεκτασίες ή διάσπαρτα οζίδια, καθώς και μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια. Η αξονική τομογραφία κοιλίας ενδέχεται να αποκαλύψει αποστήματα ή λεμφαδενοπάθεια. Σε ασθενείς με υπόνοια οστεομυελίτιδος θα χρειαστεί η διενέργεια MRI ή σπινθηρογραφήματος οστών. 

            Η πνευμονολογική διερεύνηση ύποπτων περιστατικών υποβοηθείται από τα ευρήματα της βρογχοσκόπησης (με λήψη εκπλυμάτων ή και διαβρογχικών βιοψιών). Η θωρακοσκοπική ή και ανοιχτή βιοψία πνεύμονος σπανίως είναι απαραίτητες. Ανάλογα, στις δερματικές βλάβες πρέπει να εκτελούνται βιοψίες και καλλιέργειες και στις λεμφαδενοπάθειες παρακέντηση ή χειρουργική αφαίρεση και καλλιέργεια.

            Η νόσος μπορεί να είναι εντοπισμένη ή διεσπαρμένη (σε δύο τουλάχιστον απομακρυσμένα όργανα). Τέλος, σε ειδικές περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει μυκοβακτηριαιμία.

            Οι δερματικές ή οστικές βλάβες χρειάζονται χειρουργική φροντίδα και αποστείρωση. Η μεμονωμένη λεμφαδενοπάθεια ανταποκρίνεται στην χειρουργική εξαίρεση. Αν και υπάρχουν σποραδικές ανακοινώσεις επιτυχημένης θεραπείας με ένα φάρμακο (κλαριθρομυκίνη), για τα πνευμονικά διηθήματα συνιστάται ο συνδυασμός 4 φαρμάκων χωρίς τη συμμετοχή των κλασσικών αντιφυματικών φαρμάκων. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συνδυάσει την αμικασίνη, την σουλφομεθοξαζόλη, μια κινολόνη, την ιμιπενέμη, την τιγκασυκλίνη, μια μακρολίδη, την λινεζολίδη. Η in vitro ευαισθησία δεν εγγυάται την κλινική απόκριση του ασθενούς. Μόνον η αρνητικοποίηση των βιολογικών δειγμάτων αποτελεί ασφαλές κριτήριο για την διακοπή της θεραπείας.

            Είναι προφανή τα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα που θέτει η για τον ασθενή και το σύστημα παροχής υγείας η νόσος από το mycobacterium fortuitum. To ευτυχές για την κοινωνία είναι ότι, η νόσος δεν μεταδίδεται αερογενώς όπως η κλασσική φυματίωση.

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1. Ho YS, Adroub SA, Aleisa F, Mahmood H, Othoum G, Rashid F, et al. Complete Genome Sequence of Mycobacterium fortuitum subsp. fortuitum Type Strain DSM46621. J Bacteriol. Nov 2012;194(22):6337-8.
2. Winthrop KL, Abrams M, Yakrus M, Schwartz I, Ely J, Gillies D, et al. An outbreak of mycobacterial furunculosis associated with footbaths at a nail salon. N Engl J Med. May 2 2002;346(18):1366-71.
3. CDC. Nontuberculous mycobacteria reported to the Public Health Laboratory Information System by State Public Health Laboratories United States, 1993-1996. 
4. ATS. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of Directors, March 1997. Medical Section of the American Lung Association. Am J Respir Crit Care Med. Aug 1997;156(2 Pt 2):S1-25. 
5. Cruz AT, Antekeier SB. Chronic multifocal Mycobacterium fortuitum osteomyelitis following penetrating plantar trauma. Am J Orthop (Belle Mead NJ). Aug 2012;41(8):E109-11. 
6. Wallace RJ, Swenson JM, Silcox VA, Bullen MG. Treatment of nonpulmonary infections due to Mycobacterium fortuitum and Mycobacterium chelonei on the basis of in vitro susceptibilities. J Infect Dis. Sep 1985;152(3):500-14.