ΠΩΣ ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΟΥΜΕ ΣΤΟ 100% ΜΙΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΒ : Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΑΠΟ ΕΝΑ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΤΕΤΑΡΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΣΤΗΝ ΙΝΔΙΑ

How we ensured 100% TB notification: experiences from a private tertiary care hospital in India

P. Nair,1 P. T. James,1 A. Kunoor,1 P. S. Rakesh1

Public Health Action VOL 7 no 2 PUBLISHED 21 JUNE 2017

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Health solutions for the poor 

Ο ιδιωτικός τομέας στην Ινδία θεραπεύει έναν τεράστιο αριθμό ασθενών με φυματίωση (ΤΒ) που εκτιμάται ότι είναι μεγαλύτερος από τον δημόσιο τομέα. Τα περιστατικά ΤΒ υπό καταγραφή από τον ιδιωτικό τομέα παραμένουν ένα μείζον θέμα στην Ινδία 4 χρόνια μετά την απαίτηση από την κυβέρνηση της Ινδίας για την υποχρεωτική καταγραφή της ΤΒ.

Το AIMS (Amrita Institute of Medical Sciences) στην Κεράλα είναι ένα νοσοκομείο τεταρτοβάθμιας φροντίδας με μια ετήσια κίνηση ασθενών της τάξεως των 800.000 εξωτερικών ασθενών και 50.000 ενδονοσοκομειακών. Οι ασθενείς με ΤΒ άρχισαν να καταγράφονται από το 2012 και μετά, έχοντας έναν μέσο όρο 15 ανά τρίμηνο. Αναζητήθηκαν οι λόγοι της ατελούς καταγραφής των ασθενών με ΤΒ σε αυτό το νοσοκομείο κατά τη διάρκεια του μήνα Φεβρουαρίου το έτος 2916 διεξάγοντας συνεντεύξεις-κλειδιά με τους γιατρούς. Τα εμπόδια για την καταγραφή ήταν παρερμηνείες όσον αφορούσαν την διαδικασία καταγραφής, ανησυχίες σχετικά με το απόρρητο του ασθενούς, ο φόρτος εργασίας που είχε η διαδικασία καταγραφής, ο φόβος του κυβερνητικού συστήματος να μην χάσει ασθενείς, ελλείψεις του συστήματος καταγραφής μέσα στο ίδιο το νοσοκομείο και ελλείψεις στον συντονισμό μεταξύ του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα. 

Το κίνητρο για την καταγραφή όλων των  περιπτώσεων ΤΒ επιτάθηκε όταν η κυβέρνηση της Κεράλα ισχυρίστηκε ότι το απόρρητο των ασθενών θα διασφαλίζονταν για όλους όσους καταγράφονταν και ότι οι ασθενείς δεν θα καλούνταν από την κυβέρνηση χωρίς την άδεια των θεραπόντων ιατρών.

Όλοι οι γιατροί που εργάζονται σε αυτό το νοσοκομείο υποβλήθηκαν σε ευαισθητοποίηση πάνω σε αυτό το θέμα μέσω εκπαίδευσης και συχνής επικοινωνίας με τη διοίκηση του νοσοκομείου. Για να γίνει το σύστημα καταγραφής πιο αποτελεσματικό, παρουσιάστηκε ένας αξιοσημείωτος επαγγελματισμός και ένα κομβικό ιατρικό γραφείο, πραγματοποιώντας ένα ακόμη μικρό βήμα για την καταγραφή της ΤΒ. Οι νοσηλεύτριες από το προσωπικό ήταν υπεύθυνες για τη συμπλήρωση εντύπου με τις καταγραφές από κάθε τμήμα. Απαιτήθηκαν ταχτικές αναφορές από το μικροβιολογικό εργαστήριο το οποίο ανέφερε όλες τις περιπτώσεις με θετικά πτύελα, θετικές καλλιέργειες και θετικές CB NAAT (εξετάσεις βασιζόμενες στην ενίσχυση των νουκλεινικών οξέων). Το τμήμα ιατρικών ιστορικών υπέβαλε σε λίστα τα στοιχεία των ασθενών, βάση διεθνούς ταξινόμησης των ασθενειών που ταίριαζαν για ΤΒ. Αυτή η καταγραφή γινόταν σε μηνιαία βάση. Υπήρχε συνεργασία με το κομβικό ιατρικό τμήμα, που ανέλαβε τη συλλογή και τη  σύνταξη περιπτώσεων από επιτήρηση ασθενειών εβδομαδιαίως, το οποίο είχε τη δυνατότητα να καταγράφει λεπτομερώς όλες τις πιθανές αλλά και επιβεβαιωμένες από το εργαστήριο νόσους μεταξύ των ενδονοσοκομειακών ασθενών.

Εκτιμήθηκε η πληρότητα της καταγραφής της ΤΒ σε μηνιαία βάση συγκρίνοντας την καταγραφή με τη λίστα που προμηθεύτηκε από το φαρμακευτικό τμήμα του νοσοκομείου και που περιείχε λεπτομέρειες για ασθενείς στους οποίους είχαν χορηγηθεί αντιφυματικά φάρμακα. Πάρθηκαν προφυλάξεις για να αποφευχθεί η περίπτωση αλληλοεπικάλυψης περιπτώσεων ασθενών. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας ελέγχονταν η πληροφορία που έδινε ο ασθενής από το σύστημα πληροφοριών του νοσοκομείου χρησιμοποιώντας το αριθμό μητρώου του. Όλες οι λεπτομέρειες που αφορούσαν τους ασθενείς εισήχθησαν σε συγκεκριμένο ιστότοπο στο διαδίκτυο για να επιτευχτεί παρακολούθηση των ασθενών με ΤΒ χρησιμοποιώντας έναν συγκεκριμένο κωδικό πρόσβασης που εκδόθηκε από τις υπηρεσίες υγείας της περιοχής.

Με όλες αυτές τις πρωτοβουλίες η κατάσταση καταγραφής γι' αυτό το νοσοκομείο αυξήθηκε από 14 περιπτώσεις κατά το πρώτο τρίμηνο του 2016 σε 72 και 58 περιπτώσεις κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο από τις οποίες οι 54 και οι 42 αντίστοιχα λάμβαναν ιδιωτική αντιφυματική θεραπεία. Από αυτές οι 38 και οι 27 αντίστοιχα ήταν εξωπνευμονικές περιπτώσεις.

Παρ΄ όλο που είναι πιθανό να έχουν διαφύγει κάποιοι ασθενείς από την καταγραφή εάν έφυγαν από το νοσοκομείο χωρίς να αγοράσουν τα φάρμακά τους ή μπορεί και να τα αγόρασαν από άλλα φαρμακεία, υπάρχει εντούτοις η αίσθηση ότι αυτό είναι μια σπάνια πιθανότητα καθώς όλες οι συνταγογραφήσεις από το  νοσοκομείο AIMS έγιναν ηλεκτρονικά. Οι δημόσιες υπηρεσίες υγείας παρέχουν πρόσβαση και εκπαίδευση στους γιατρούς σε συγκεκριμένο φορέα που διεξάγει συνεδρίες ευαισθητοποίησης γεγονός το οποίο διασφαλίζει το απόρρητο του ασθενούς και παρέχει ταχτική ανατροφοδότηση τους.

Αυτή η διαδικασία ανέδειξε πόσες περιπτώσεις ΤΒ χάνονται από το σύστημα επιτήρησης της Ινδίας. Επίσης έδωσε τη δυνατότητα να ποσοτικοποιηθεί ο αριθμός των περιπτώσεων που διαγνώστηκαν με ΤΒ σε αυτό το νοσοκομείο και να παρθεί η πρωτοβουλία να τους προσφερθούν οι καθορισμένες πρότυπες υπηρεσίες της Ινδίας για τη φροντίδα της ΤΒ.

Η καταγραφή χρειάζεται να θεωρηθεί ως ένα χρήσιμο εργαλείο για επιτήρηση των ασθενών με ΤΒ παρά ως ένα όπλο για τον έλεγχο του ιδιωτικού τομέα. Η οπτική γωνία των εθνικών προγραμμάτων ελέγχου της ΤΒ στην Ινδία πρέπει να ειδωθεί από την άποψη πως άνθρωποι που υποφέρουν από ΤΒ πρέπει να λάβουν την φροντίδα των υψηλότερων προδιαγραφών από τους παρόχους υπηρεσιών υγείας. Αυτό μπορεί να είναι εφικτό δεδομένου ότι μια πρόσφατη μελέτη της Κεράλα ανέφερε καλούς ιατρικούς χειρισμούς για την ΤΒ στον ιδιωτικό τομέα. Το σύστημα πρέπει να έχει ως κέντρο τον ασθενή αφήνοντάς τον να επιλέξει σε ποιον τομέα θα απευθυνθεί έχοντας παράλληλα πρότυπη φροντίδα για την ΤΒ και στους δυο φορείς, δημόσιο και ιδιωτικό.

References

1 Arinaminpathy N, Batra D, Khaparde S, et al. The number of privately treated tuberculosis cases in India: estimation from drug sales data. Lancet Infect Dis 2016; 16: 1255–1260.

2 Central TB Division. TB India, 2015. Revised National TB Control Programme: Annual status report. Central TB Division. Delhi, India: Ministry of Health and Family Welfare, Government of India, 2014. www.tbcindia.nic.in/showfile.php?lid=3166 Accessed June 2017.

http://dx.doi.org/10.5588/pha.16.0128

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ: ΜΙΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΑΠΟΧΡΕΜΨΟΥΝ

Sang Jae Kim, MPH, ScD,1 Hans L Rieder, MD, MPH2

      Public Health Action, v.7(2); 2017 Jun 21 ,.PMC5493107

Ένας αξιοσημείωτος αριθμός ασθενών με φυματίωση (ΤΒ) ξεκινά θεραπεία βασιζόμενη μόνο σε μια κλινική διάγνωση με ή χωρίς μια συνακόλουθη εξέταση με ακτινογραφία. Αυτό είναι τουλάχιστον, μερικώς σχετιζόμενο με τις ατέλειες των εργαστηριακών τεχνικών και την ποιότητα, ποσότητα, το πόσο πρόσφατο είναι το δείγμα αλλά και τον τρόπο της μεθόδου συλλογής του.

Η αναφορά από τους Aslam et al παρέχει μια χρήσιμη οπτική γωνία και ενδιαφέροντα

διαγνωστικά ευρήματα που αφορούν δείγματα γαστρικής αναρρόφησης (GA) από ενήλικους ασθενείς που αδυνατούν να αποχρέμψουν. Η κατάσταση αυτή έχει γίνει μέθοδος ρουτίνας σε ένα νοσοκομείο στο Πακιστάν από το 2012 έως το 2015. Αναδεικνύει την συγκριτική απόδοση που έχει η μικροσκόπηση κεχρωσμένου επιχρίσματος, η καλλιέργεια του δείγματος γαστρικής αναρρόφησης και τα αποτελέσματα των εξετάσεων Xpert® MTB/RIF στην ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis (MTB).

Εργαστηριακές εξετάσεις σε δείγματα γαστρικής αναρρόφησης που συλλέχτηκαν από 900 εξεταζόμενους ασθενείς ταυτοποιήσαν 313 σίγουρες και 14 πιθανές περιπτώσεις πνευμονικής ΤΒ (PTB). Καθώς δεν γνωρίζουμε τον συνολικό αριθμό των καταγεγραμμένων περιπτώσεων ΤΒ , δεν μπορούμε και να ξέρουμε ακριβώς την πραγματική συμβολή των GA δειγμάτων στο σύνολο των περιπτώσεων ΤΒ. Παρ' όλα αυτά αν κρίνουμε από τους αριθμούς δεν φαίνεται να είναι η αναλογία των θετικών περιπτώσεων από δείγματα GA αμελητέα και γι' αυτό είναι επιτακτική ανάγκη να γίνει καλύτερη ποσοτικοποίηση των δυνητικών διαγνωστικών υπηρεσιών που βασίζονται στην εξέταση δειγμάτων GA και σε άλλες μονάδες υγείας από το εθνικό πρόγραμμα για την ΤΒ.

Ωστόσο δεν χρειάζεται να σκεφτούμε μόνο την καταλληλότητα των GA δειγμάτων για την ανεύρεση περιπτώσεων ΤΒ. Τα πιθανά μειονεκτήματα των καλλιεργειών πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη ώστε να εκτιμηθεί ο ρόλος των τεχνικών διαφορικής διάγνωσης με μεγαλύτερη ακρίβεια. Για να βελτιστοποιηθεί η απόδοση της καλλιέργειας των δειγμάτων από γαστρική αναρρόφηση έχουν γίνει πολλές εκτιμήσεις, κυρίως όσον αφορά την προσέγγιση της πολυπλοκότητας του pH. Η οξύτητα είναι βλαπτική για το Mycobacterium tuberculosis και η αποδοτικότητα της καλλιέργειας μπορεί να μειωθεί αν δεν έχει πραγματοποιηθεί επαρκής εξουδετέρωση μετά τη συλλογή του δείγματος, συνυπολογίζοντας και τη μακρά καθυστέρηση (<24 h) αυτής της επεξεργασίας για την διεξαγωγή καλλιέργειας. Επιπλέον η υψηλή συχνότητα επιμόλυνσης (13%) είναι επίσης μεγάλης σημασίας για κάθε προσπάθεια βελτίωσης των καλλιεργητικών τεχνικών.

Η ανίχνευση του Mycobacterium tuberculosis από δείγματα γαστρικής αναρρόφησης νέων, πιθανών υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ δεν ήταν σημαντικά διαφορετικές μεταξύ τριών διαφορετικών εργαστηριακών τεχνικών που χρησιμοποιήθηκαν. Ωστόσο η δοκιμασία Xpert ανίχνευσε σημαντικά περισσότερες θετικές περιπτώσεις απ' ότι η καλλιέργεια μεταξύ των επανεξεταζόμενων περιπτώσεων. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην παρουσία νεκρών βακίλων στα δείγματα γαστρικής αναρρόφησης. Η ανεύρεση μιας αρνητικής καλλιέργειας με ένα ταυτόχρονα θετικό αποτέλεσμα του Xpert τεστ δημιουργεί πρόβλημα στην αξιολόγηση και δεν υπάρχει εύκολη λύση για το πώς θα ερμηνευτεί από τον κλινικό γιατρό ο οποίος χρειάζεται να αποφασίσει για την κατάλληλη πορεία των περιπτώσεων που χρήζουν επανεξέτασης. Σε αυτές οι περιπτώσεις δεν μπορεί να βασιστεί κάποιος άμεσα στην ακρίβεια των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών.

Λαμβάνοντας αυτά τα ευρήματα υπόψη είναι ουσιώδες να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της πρωταρχικής καλλιέργειας των δειγμάτων από γαστρική αναρρόφηση. Κατά πρώτον είναι επιτακτικό να μειωθεί η καθυστέρηση της συνολικής διαδικασίας από τη συλλογή του δείγματος, την κατάλληλη αποφυγή της επιμόλυνσής του έως και την φυγοκέντρησή του, συμπεριλαμβανόμενης της επίστρωσής του στο καλλιεργητικό μέσο. Κατά δεύτερον οποιοδήποτε υγρό ενσταλάζεται πρέπει να είναι στείρο και η τεχνική πρέπει να ακολουθει στείρες συνθήκες. Κατά τρίτον το ανθρακικό νάτριο πρέπει κατά προτίμηση να προστίθεται στο δοχείο συλλογής πριν προστεθεί το δείγμα GA. Αυτό διευκολύνει την εξουδετέρωση του οξέος. Τέλος η διαδικασία μπορεί επίσης να απαιτεί την προσθήκη ενός μείγματος αντιβιοτικών στο υγρό καλλιεργητικό μέσο (όπως το PANTA στο σύστημα MGIT) για να μεγιστοποιήσει την αποφυγή επιμόλυνσης εάν ειδικά έχει να χρησιμοποιηθεί καιρό. 

References

1 World Health Organization. Global tuberculosis report, 2016. WHO/HTM/TB/2016.13. Geneva, Switzerland, WHO 2016.

2 Rieder H L, Van Deun A, Kam K M, et al. Priorities for tuberculosis bacteriology services in low-income countries. 2nd ed. Paris, France: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2007.

3 Kim S J, Hong Y P, Lew W J, et al. Incidence of pulmonary tuberculosis in Korean civil servants. Tubercle Lung Dis 1995; 76: 534–539.

4 Aslam W, Tahseen S, Schomotzer C, et al. Gastric specimens in diagnosing tuberculosis in adults unable to expectorate sputum in Rawalpindi, Pakistan. Public Health Action 2017; 7: 60–64.

5 Kent P T, Kubica G P. Public health mycobacteriology, a guide for the level III laboratory. Atlanta, GA, USA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, 1985: p 23.

6 Pfyffer G E, Palicova F. Mycobacterium: general characteristics, laboratory detection, and staining procedures. In: Versalovic J, Carroll K C, Jorgensen J H, et al., eds. Manual of Clinical Microbiology;

10th ed. Vol 1-1. Washington DC, USA: American Society for Microbiology, 2011: pp 472 -502.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»