ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΕΚΘΕΣΗΣ ΕΠΙΒΑΤΩΝ ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΥΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΟΙΡΑΙΑ ΚΑΤΑΛΗΞΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΑ ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ. ΓΕΡΜΑΝΙΑ 2013.

Μαρία Γιαννακάκη        
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Μετάφραση άρθρου των:

M an der Heiden ¹ , B Hauer ¹ , L Fiebig ¹ , G Glaser-Paschke ² , M Stemmler ³ , C Simon ⁴ , S Rüsch-Gerdes ⁵ , A Gilsdorf ¹ , W Haas ¹

Τον Ιούλιο του 2013 οι γερμανικές υγειονομικές αρχές πληροφορήθηκαν για έναν νεαρό ενήλικα επιβάτη ο οποίος κατέληξε από οξεία μαζική αιμόπτυση μέσα στο αεροσκάφος που ταξίδευε από την Τουρκία προς τη Γερμανία. Το αεροσκάφος με τους επιβάτες του είχε κάνει μια προηγούμενη πτήση από μια χώρα του ανατολικού τμήματος της Ευρώπης προς την Τουρκία και από εκεί το αεροσκάφος συνέχισε για τη Γερμανία. Κανένας επιβάτης της δεύτερης πτήσης όπου έγινε το συμβάν δεν συμμετείχε στην πρώτη πτήση.

Το αεροσκάφος από την Τουρκία μέχρι τη Γερμανία είχε μεγάλη πληρότητα, οι 156 από τις 181 θέσεις ήταν γεμάτες. Αρκετοί επιβάτες ανέφεραν αρχικά, πως ο επιβάτης που αργότερα κατέληξε στο αεροπλάνο, σε όλη τη διάρκεια της τρίωρης πτήσης είχε βήχα με αίμα. Επιπλέον ο ίδιος είχε αναφέρει σε έναν επιβάτη πως έπασχε από φυματίωση (ΤΒ) και έτσι αυτή η πληροφορία έγινε γνωστή σε αυτούς που του παρείχαν τις πρώτες βοήθειες. Οι πρώτες βοήθειες του δοθήκαν στο πίσω μέρος του αεροσκάφους (στη καμπίνα της τουαλέτας). 4 ημέρες μετά το γεγονός τα αποτελέσματα της βιοψίας επιβεβαίωσαν πως ο αποθανών επιβάτης είχε σπηλαιώδη πνευμονική λοίμωξη από φυματίωση (ΤΒ). Εκτός από τους πνεύμονες δεν είχαν επηρεαστεί άλλα όργανά του. Με μοριακές τεχνικές ανιχνεύτηκαν συγκεκριμένες γονιδιακές αλληλουχίες που ανήκαν στο Mycobacterium tuberculosis complex. Τα δείγματα πάρθηκαν με στυλεούς  από την τραχεία, τους βρόγχους και από τους δυο πνεύμονες κατά την διάρκεια της βιοψίας.

Η Γερμανία είναι μια χώρα με χαμηλό ποσοστό ΤΒ λοίμωξης, με αναλογία 5.2 περιστατικών ΤΒ ανά 100.000 κατοίκους το 2012, δηλαδή ένα χρόνο πριν από αυτό το περιστατικό (απόλυτος αριθμός περιπτώσεων 4.220). Το συνολικό ποσοστό πολυανθεκτικής (MDR)-TB μεταξύ 2002 και 2013 στην Γερμανία ήταν 0.7% και αφορούσε ασθενείς που γεννήθηκαν στην Γερμανία. Ωστόσο ο ασθενής ήρθε από μια χώρα που κατατάσσεται μεταξύ των 27 χωρών με το μεγαλύτερο μικροβιακό βάρος για MDR-TB. Γι' αυτές τις χώρες o WHO έχει υπολογίσει για το 2008 τουλάχιστον 4.000 περιπτώσεις MDR-TB ετησίως και/ή τουλάχιστον 10% πρόσφατα διαγνωσμένες περιπτώσεις MDR-TB. Ως εκ τούτου η καταγωγή του ασθενή εγείρει την υποψία για MDR-TB.

Συνολικά ο κίνδυνος για μόλυνση από ΤΒ λοίμωξη μετά από έκθεση κατά τη διάρκεια πτήσης αξιολογήθηκε ως πολύ χαμηλός. Εκτιμήθηκε από τους ειδικούς ότι το 0.1-1.3% των επιβατών που έρχονται σε επαφή σε πτήσεις αεροσκαφών που διαρκούν πάνω από 8 ώρες μπορεί να έχουν προσβληθεί από ΤΒ από ασθενείς με βέβαιη θετική χρώση για οξεάντοχα στα πτύελά τους.

Γενικά δεν συστήνεται η εξιχνίαση των επαφών σε πτήσεις που διαρκούν λιγότερο από 8 ώρες και υπάρχουν περιορισμένες αποδείξεις μετάδοσης της ΤΒ σε αυτές τις περιπτώσεις πτήσεων. Ωστόσο αν κρίνουμε από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων όπως η μαζική αιμόπτυση, την αναφερόμενη μετακίνηση εντός του αεροσκάφους αυτού του δυνητικά υψηλά μολυσματικού ασθενούς και το γνωστό ποσοστό πολυανθεκτικής ΤΒ της χώρας που προερχόταν ο ασθενής, αποφασίστηκε να ξεκινήσουν εκτεταμένες έρευνες όσον αφορά την επαφή του με όλους τους επιβάτες αλλά και τα μέλη του πληρώματος.

Οι έρευνες ξεκίνησαν μέσα σε 3 ημέρες μετά το μοιραίο συμβάν ενώ αναμένονταν τα αποτελέσματα των τεστ ευαισθησίας του Mycobacteria complex στα αντιμικροβιακά από δείγματα βιοψίας. 2 εβδομάδες μετά την πτήση τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν αντοχή στην ριφαμπικίνη. Άλλες 2 εβδομάδες αργότερα το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ανέφερε στις υγειονομικές αρχές ότι ο ασθενής έπασχε από εκτεταμένης αντίστασης στα αντιβιοτικά XDR-TB, ανθεκτική στην ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, προπιοναμίδη, πυραζιναμίδη, αιθαμβουτόλη, στρεπτομυκίνη, οφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, αμικασίνη, καπρεομυκίνη και ριφαμπουτίνη. Το στέλεχος M. tuberculosis που απομονώθηκε ήταν ευαίσθητο μόνο στη λινεζολίδη. Προφυλακτική αντιβιοτική αγωγή σε δυνητικά προκαλούμενη δευτεροπαθή λανθάνουσα λοίμωξη ΤΒ (LTBI) δεν ήταν υπό σκέψη λόγο του ανθεκτικού μοτίβου του στελέχους του ασθενή αυτού. Από όσο ξέρουμε έρευνες που να αφορούσαν την προηγούμενη πτήση από τη χώρα της ανατολικής περιοχής της Ευρώπης προς την Τουρκία δεν πραγματοποιήθηκαν.

Έρευνες έγιναν μόνο από τις γερμανικές υγειονομικές αρχές για την πτήση από Τουρκία προς τη Γερμανία. Έγιναν για να ανακαλύψουν άτομα που δυνητικά εκτέθηκαν στο εκτεταμένα ανθεκτικό μυκοβακτηρίδιο, για να μπορέσουν να πληροφορήσουν αυτά τα άτομα πως έχουν εκτεθεί και να ξεκινήσουν εργαστηριακές έρευνες που θα εκτιμήσουν τον κίνδυνο της έκθεσης, θα πληροφορήσουν για την πιθανότητα μετάδοσης και θα εμποδίσουν περαιτέρω διασπορά της λοίμωξης. Η μελέτη αφορά δηλαδή τον κίνδυνο της μετάδοσης της ΤΒ σε αεροσκάφος.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΕΥΝΩΝ

Η στρατηγική των ερευνών περιλάμβανε:

        I.            επικοινωνία με τη χώρα καταγωγής του αποθανόντος με στόχο την απόκτηση πληροφοριών για την πορεία της νόσου του, τη θεραπεία που του δόθηκε όπως και πιθανές αποδείξεις για μετάδοση της νόσου του εντός της οικίας του ή μεταξύ άλλων στενών επαφών του.

      II.            την απόκτηση μιας λίστας με όλους τους επιβάτες και τα μέλη του πληρώματος από τις αερογραμμές με όλες τις λεπτομέρειες για τις επαφές που είχαν.

    III.            τηλεφωνική επικοινωνία με έναν από τους επιβάτες που έδωσε τις πρώτες βοήθειες και επικοινωνία με email με τα μέλη του πληρώματος για απόκτηση επιπλέον πληροφοριών που αφορούν την έκθεση όλων των μελών του αεροσκάφους κατά τη διάρκεια της πτήσης.

    IV.            σχηματισμός ενός ερωτηματολογίου που θα απευθύνεται και στις γερμανικές υγειονομικές αρχές αλλά και του εξωτερικού και που θα περιέχει ερωτήσεις για την ιστορική πορεία της ΤΒ στην χώρα κάθε επιβάτη, το επίπεδο εμβολιασμού με BCG στη χώρα του, εάν υπάρχουν υποκείμενα νοσήματα των επιβατών, το είδος της έκθεσης του επιβάτη κατά τη διάρκεια της πτήσης, τα αποτελέσματα των εξετάσεων για LTBI

      V.            την απαίτηση να εξεταστούν όλοι οι επιβάτες που ήρθαν σε επαφή, για LTBI

Για να διακριθεί η παλαιά ΤΒ λοίμωξη από τις περιπτώσεις πρόσφατα αποκτηθείσας ΤΒ, οι υπεύθυνες υγειονομικές αρχές εξέτασαν τα άτομα στο αεροσκάφους που είχαν έρθει σε επαφή με τον αποθανόντα δυο φορές:

A.      μια φορά το νωρίτερο δυνατό μετά την έκθεση

B.      και μια φορά, τουλάχιστον 8 εβδομάδες μετά την έκθεση

Στη Γερμανία οι οδηγίες ήταν να εξεταστούν οι ενήλικες με IGRA και τα παιδιά με TST. Για να ενισχυθεί η ευαισθησία για διάγνωση LTBI ζητήθηκε επιπρόσθετα εξέταση IGRA και στα παιδιά. Ζητήθηκε επίσης για τους επιβάτες του αεροσκάφους που κατάγονταν από άλλες χώρες να ακολουθηθεί σε αυτούς το πρωτόκολλο διερεύνησης ΤΒ της χωράς τους.

Ως θετική TST θεωρήθηκε η σκληρία μεγέθους >10mm. Σκληρία μεγέθους >5mm θεωρήθηκε πρόσφατα αποκτηθείσα λοίμωξη ή boosting effect. Όσα άτομα είχαν τουλάχιστον μια θετική TST ή IGRA θεωρηθήκαν ότι είχαν αποκλείσει το ενδεχόμενο να έχουν ενεργή ΤΒ.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΜΕΘΟΔΟΥ

Πληροφορίες από τη χώρα καταγωγής του αποθανόντος δεν δόθηκαν παρά τις επανειλημμένες ερωτήσεις όσον αφορούσαν την πορεία της νόσου του, εάν του δόθηκε θεραπεία και εάν υπήρξε από αυτόν μετάδοση σε άλλους στη χώρα του.

Ένα μήνα μετά την πτήση, σε αντίθεση με τις πληροφορίες των επιβατών στην αρχή των ερευνών, η συνέντευξη από τον επιβάτη που έδωσε της πρώτες βοήθειες όπως επίσης και οι πληροφορίες από τα μέλη του πληρώματος ανέφεραν ότι ο αποθανόν καθόταν σε μια θέση μέχρι και 30 λεπτά πριν την προσγείωση στη Γερμανία και δεν κινούνταν καθόλου κατά μήκος του αεροσκάφους. Επίσης η αιμόπτυση που είχε, συνέβη σε περιορισμένο χώρο και χρόνο, δηλαδή την τελευταία μισή ώρα της πτήσης και στο πίσω μέρος του αεροσκάφους όπου του δόθηκαν και οι πρώτες βοήθειες.

22 ημέρες μετά το συμβάν ήταν διαθέσιμη η λίστα με τους επιβάτες που παρείχε πληροφορίες για την επαφή τους με τον αποθανόντα. Περιείχε πληροφορίες, όπως ότι 147 από τους 155 επιβάτες είχαν αποδεδειγμένα εκτεθεί. Επίσης ήταν διαθέσιμη και η λίστα των 7 ατόμων του πληρώματος. Οι 155 επιβάτες και τα 7 μέλη του πληρώματος (συνολικά 162 άτομα) ήταν επί το πλείστον γερμανικής και τούρκικης υπηκοότητας. Η μέση ηλικία τους ήταν 34 χρονώ. 5 επιβάτες ήταν μικρότεροι από 5 χρονώ, 9 επιβάτες ήταν μεταξύ 5 και 14 χρονω, 112 επιβάτες ήταν μεταξύ 15 και 49 χρονώ και 36 επιβάτες ήταν 50 χρονώ ή μεγαλύτεροι. Τα 96 από τα 162 άτομα ήταν άνδρες. Το ποσοστό ανταπόκρισης στο ερωτηματολόγιο ήταν 100% στην ομάδα υψηλού κινδύνου με βάση την έκθεση, 62% στην ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου και 88% στην ομάδα χαμηλού κινδύνου.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ

Εξετάστηκαν 112 περιπτώσεις επιβατών που ήρθαν σε επαφή με τον αποθανόντα. Από αυτούς 9 είχαν αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση LTBI ή ενεργούς ΤΒ. (4 από αυτά τα άτομα ήταν παιδιά μικρότερα από 5 χρονώ και 5 υπέφεραν από συνοδά νοσήματα όπως σακχαρώδη διαβήτη ή καρκίνο). Κανένα από τα άτομα που εξετάστηκαν δεν ήταν έγκυος ή ανοσοκατασταλμένο. Αυξημένο κίνδυνο για προηγηθείσα LTBI αναφέρθηκε σε δυο από τα 112 άτομα που ήρθαν σε επαφή και εξετάστηκαν (το ένα καταγόταν από χώρα με υψηλό ποσοστό ΤΒ λοίμωξης, το άλλο είχε προηγούμενη επαφή με ασθενή που είχε ΤΒ λοίμωξη). Κανένα από τα δυο αυτά άτομα δεν είχε θετική TST ή IGRA ή είχε πάρει θεραπεία για ΤΒ στο παρελθόν.

39 από τα 112 άτομα που εξετάστηκαν ισχυρίστηκαν ότι είχαν εμβολιαστεί με BCG. Οι 28 μάλιστα δήλωσαν και την ημερομηνία του εμβολιασμού. Ο εμβολιασμός με BCG είχε γίνει κυρίως σε Τούρκους επιβάτες αλλά και σε Γερμανούς και Γιαπωνέζους. 14 άτομα ισχυρίστηκαν πως δεν είχαν εμβολιαστεί ποτέ ως τώρα με BCG ενώ για 59 άτομα παρέμενε άγνωστο.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΕΚΘΕΣΗΣ

Από τις 112 περιπτώσεις επιβατών που εξετάστηκαν οι 7 είχαν υψηλού κινδύνου έκθεση. Ειδικά οι 5 είχαν δώσει πρώτες βοήθειες στον αποθανόντα (3 μέλη του πληρώματος και 2 επιβάτες) και 1 καθόταν σε κοντινή απόσταση με τον αποθανόντα όταν έβηχε και 1 μίλησε με τον αποθανόντα ασθενή ενώ καθόταν σε ακριβώς διπλανή θέση με αυτόν. Από τις 112 περιπτώσεις οι 17 κατατάχτηκαν σε μεσαίου κινδύνου έκθεση καθώς αυτοί καθόντουσαν σε απόσταση δυο σειρών μπροστά ή πίσω από τον συγκεκριμένο ασθενή και την τουαλέτα που του δόθηκαν πρώτες βοήθειες. Από τις 112 περιπτώσεις οι 88 ταξινομήθηκαν σε ομάδα χαμηλού κινδύνου έκθεσης. 

ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ

112 επιβάτες που ήρθαν σε επαφή με τον αποθανόντα εξετάστηκαν για LTBI, δηλαδή 7 άτομα υψηλού κινδύνου, 17 άτομα μεσαίου κινδύνου και 88 χαμηλού κινδύνου στην έκθεση. Ωστόσο η αξιολόγηση των εξετάσεων ήταν δυνατή μόνο σε 61 επιβάτες από τους 112 που εξετάστηκαν. 17 από τους 112 ήταν άνδρες. 29 από τους 112 ανευρέθηκαν θετικοί για LTBI τουλάχιστον μια φορά, από αυτούς οι 12 ήταν άνδρες. Δεν μπόρεσε να βρεθεί συσχέτιση μεταξύ ηλικιακών ομάδων και θετικοποίησης των τεστ.

Από τα 29 άτομα θετικά για LTBI τουλάχιστον μια φορά:

Πιθανή μετάδοση από τον αποθανόντα με τη μορφή LTBI αποδείχτηκε σε 1 επιβάτη. Αυτός ήταν ένας νεαρός Τούρκος ενήλικας ο οποίος είχε εμβολιαστεί στο παρελθόν και καθόταν στην τελευταία σειρά κοντά στην τουαλέτα όπου κατέρρευσε ο ασθενής (μεσαίος κίνδυνος έκθεσης). Έξι εβδομάδες μετά την έκθεση η σκληρία της TST του ήταν 2mm και έξι μήνες μετά ήταν 14mm. στην ακτινογραφία που έγινε ταυτόχρονα με την πρώτη TST δεν φάνηκαν ύποπτα ευρήματα. Το άτομο αυτό δεν ανέφερε να έχει έρθει σε επαφή με άλλον ασθενή με ΤΒ εκτός από τον αποθανόντα πριν την πρώτη αλλά και μεταξύ των δυο TST.

Σε 14 περιπτώσεις LTBI που ανευρέθηκαν δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πρόσφατη μετάδοση. Από αυτές τις περιπτώσεις οι 12 ήταν Τούρκοι και οι 2 ήταν Γερμανοί. Είχαν εμβολιαστεί 10 και ήταν όλοι Τούρκοι. Οι 11 ανήκαν στην χαμηλού κινδύνου ομάδα έκθεσης, 2 ανήκαν στην μεσαίου κινδύνου ομάδα (ένας Γερμανός με σακχαρώδη διαβήτη και ένας Τούρκος εμβολιασμένος με BCG που καθόταν στην τελευταία σειρά) και 1 που ανήκε στην υψηλού κινδύνου ομάδα έκθεσης (Τούρκος επιβάτης που έδωσε τις πρώτες βοήθειες και ήταν άγνωστο αν είχε εμβολιαστεί). Ο τελευταίος βέβαια λόγο της ιδιότητας του μπορεί να είχε εκτεθεί σε ΤΒ οποιαδήποτε στιγμή.

3 άτομα τουρκικής υπηκοότητας εμφάνισαν ένα πιθανό boosting effect (αύξηση της σκληρίας μεταξύ των δυο TST<6mm). 2 από αυτά κάθονταν στην τελευταία σειρά (μεσαίος κίνδυνος έκθεσης) και 1 ήταν εμβολιασμένο με BCG. Η σκληρία ήταν και στα δυο άτομα μεσαίου κινδύνου 10mm στην πρώτη TST και 15mm στην δεύτερη TSΤ. Το τρίτο άτομο που ανήκε στη χαμηλού κινδύνου ομάδα έκθεσης εμφάνισε αύξηση της σκληρίας μεταξύ των δυο TST, 4mm.

Συνολικά από τα 112 άτομα που εξετάστηκαν για LTBI τα 11 είχαν ένα θετικό τεστ στην αρχή το οποίο ακολουθούνταν στη συνέχεια από ένα τεστ με αρνητικό αποτέλεσμα. Οι 6 ήταν Γερμανοί, οι 4 Τούρκοι και ο 1 Αμερικανός. 3 άτομα από αυτή την κατηγορία είχαν εμβολιαστεί. 3 παιδιά κάτω των 5 χρονώ με απουσία ιστορικού εμβολιασμού ανήκαν σε αυτή την κατηγορία (ήταν TST αρνητικά και IGRA θετικά με μετέπειτα αρνητικοποίηση της IGRA). Οι ακτινογραφίες τους ήταν φυσιολογικές. Και τα 3 παιδιά ανήκαν σε χαμηλού κινδύνου κατηγορία και ήταν γεννημένα στη Γερμανία.

Δεν διαγνώστηκε καμία περίπτωση ενεργούς ΤΒ, επιβατών με τουλάχιστον μια θετική TST ή IGRA.

Από τα 112 άτομα που εξετάστηκαν για LTBI τα 29 ανευρέθηκαν τουλάχιστον μια φορά θετικοί για LTBI (σε 1 επιβάτη αποδείχτηκε η μετάδοση LTBI, σε 14 δεν μπορεί να αποκλεισθεί πρόσφατη μετάδοση, 3 άτομα εμφάνισαν boosting effect και 11 άτομα είχαν αρχικά θετικό και στη συνέχεια αρνητικό αποτέλεσμα). Οι υπόλοιποι 83 επιβάτες που εξετάστηκαν για LTBI διαγνώστηκαν αρνητικοί τουλάχιστον μια φορά. Οι 13 από αυτούς δεν επανέλαβαν την εξέταση τουλάχιστον 8 εβδομάδες μετά την έκθεση στην πτήση γι' αυτό το λόγο δεν ήταν δυνατό να συγκριθούν τα αποτελέσματα των τεστ για να βγει ένα συμπέρασμα. Για τους 70 επιβάτες δεν υπήρχαν καθόλου ενδείξεις λοίμωξης.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Περιγράψαμε ένα σπάνιο μοιραίο γεγονός μέσα σε ένα αεροσκάφος που αφορούσε ένα άτομο με XDR-TB που ταξίδευε από μια χώρα της ανατολικής περιοχής της Ευρώπης μέσω Τουρκίας για τη Γερμανία. Αποκαλύφθηκε μια περίπτωση επιβεβαιωμένης πρόσφατα μεταδιδόμενης LTBI από έκθεση σε έναν επιβάτη.

Αυτό το συμβάν εγείρει ένα θέμα όσον αφορά την στρατηγική ερευνών πάνω σε απρόοπτα και μη συνηθισμένα σενάρια διάφορων συμβάντων. Η εξιχνίαση των επαφών συστήνεται μόνο σε περίπτωση που η πτήση διαρκεί 8 ή περισσότερες ώρες. Η πτήση από Τουρκία για Γερμανία κράτησε μόλις 3 ώρες και δεν υπήρχε πληροφόρηση για το εάν η μετάδοση μέσω στενών επαφών είχε αρχίσει ήδη πριν από την συγκεκριμένη πτήση. Εντούτοις οι γερμανικές υγειονομικές αρχές μαζί με τις υγειονομικές αρχές του εξωτερικού ξεκίνησαν και προχώρησαν με έρευνες βασιζόμενοι στο ότι ο αποθανών είχε υψηλά μολυσματική σπηλαιώδη πνευμονική  XDR-TB και γι αυτό το λόγο αποτελούσε δημόσιο κίνδυνο. Ερευνήθηκαν επιβάτες που κάθονταν στην ίδια σειρά , δυο σειρές μπροστά και πίσω από τον συγκεκριμένο ασθενή καθώς από πολλούς επιβάτες αναφέρθηκε ότι ο συγκεκριμένος ασθενής μετακινούνταν μέσα στο αεροσκάφος βήχοντας με αίμα γεγονός που ευνοεί τη μετάδοση της ΤΒ με αεροσταγονίδια. Ωστόσο οι πληροφορίες που αφορούν τη μετακίνηση του αποθανόντος διίστανται. Ένας επιβάτης που του παρείχε τις πρώτες βοήθειες και το πλήρωμα ισχυρίστηκαν πως τα επεισόδια αιμόπτυσης συνέβησαν το τελευταίο μισάωρο της πτήσης και στο πίσω μέρος του αεροσκάφους όπου ήταν η τουαλέτα.

Παρ' όλο που δεν υπάρχει κατάλληλη προληπτική θεραπεία λανθάνουσας λοίμωξης από  XDR-TB στελέχη οι έρευνες που διεξήχθησαν και οι πληροφορίες που πάρθηκαν από τους επιβάτες και το πλήρωμα μπορούν να βοηθήσουν ώστε να αποφευχθούν καθυστερήσεις στην διάγνωση και να γίνουν πιο γρήγορα τα τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά και τελικά να δοθεί μια αποτελεσματική θεραπεία. Αυτό είναι ιδιαιτέρως σημαντικό όσον αφορά επιβάτες με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης της νόσου όπως μικρά παιδιά, άτομα με συνοδά νοσήματα, ανοσοκατασταλμένα, που απαιτούν δηλαδή, μετά, προσεκτική παρακολούθηση.

Υπάρχουν παραδείγματα παρόμοιων αποφάσεων για έρευνες σε πτήσεις μικρότερης διάρκειας από 8 ώρες και στην Γαλλία όσον αφορά την έκθεση σε ασθενείς με XDR-TB. Στον Καναδά συστήνονται έρευνες ανεξάρτητα της διάρκειας πτήσης εάν αποδειχτεί ότι είναι παρούσα, περίπτωση λαρυγγικής TB, MDR-TB και XDR-TB. Οι περισσότερες υγειονομικές υπηρεσίες στον κόσμο υποστηρίζουν την διεξαγωγή ερευνών σε περίπτωση ύποπτου κρούσματος απαντώντας στα ερωτηματολόγια και αποδεχόμενοι τα αποτελέσματά τους. Υπάρχουν όμως και χώρες που επιλέγουν να μην διεξάγουν έρευνες πάνω στους εκτεθειμένους επιβάτες σε ανάλογη περίπτωση ισχυριζόμενες ότι δεν χρειάζεται να συμβαίνει αυτό σε πτήσεις διάρκειας μικρότερης των 8 ωρών. 

Η διεξαγωγή των τεστ και ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ τους διαφέρουν από χώρα σε χώρα ανάλογα με το περιεχόμενο των πρωτόκολλων τους. Αυτό έχει αντίκτυπο στην συγκρισιμότητα και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Σε αυτή την έρευνα τα αποτελέσματα της δεύτερης εξέτασης για TB μπορούσαν να γίνουν μέχρι μέσα σε 9 μήνες από την έκθεση. Αυτό βέβαια αυξάνει την πιθανότητα να ξαναεκτεθούν εντωμεταξύ τα άτομα σε ύποπτο κρούσμα, πράγμα που ισχύει ειδικά για άτομα που κατάγονται από χώρες ή περιοχές με ένα υψηλότερο ποσοστό ΤΒ.

Μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις αυτής της έρευνας ήταν Η ΑΠΟΥΣΙΑ ΜΙΑΣ ΓΡΗΓΟΡΗΣ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΜΙΑΣ ΠΡΟΣΦΑΤΗΣ ΤΒ ΛΟΙΜΩΞΗΣ. Η επιβεβαίωση μιας πρόσφατα αποκτηθείσας λοίμωξης απαιτεί δυο τεστ εντός καθορισμένης και μικρής χρονικής περιόδου, στρατηγική που για διάφορους λόγους είναι συχνά δύσκολο να εφαρμοστεί. Η ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΤΒ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΤΗΣΗΣ συχνά διαπιστώνεται πολύ αργά και γι' αυτό οι πρώιμες εξετάσεις δεν είναι εφικτό να γίνουν.

Παρ' όλο που 112 ασθενείς που ήρθαν σε επαφή με το κρούσμα εξετάστηκαν για LTBI τουλάχιστον μια φορά, η αξιολόγηση των εξετάσεων ήταν εφικτή μόνο στους 61 από τους 112 εξεταζόμενους.

- ένας λόγος ήταν πως κάποιοι επιβάτες εξετάστηκαν μόνο μια φορά

- άλλος λόγος ήταν πως κάποιοι επιβάτες εξετάστηκαν κανονικά δυο φορές αλλά το πρώτο τεστ δεν έγινε αρκετά νωρίς (όπως συστήνει ο WHO μέσα σε 3 εβδομάδες από την έκθεση) για να εκτιμηθεί η αρχική κατάσταση υγείας τους.

Αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη για ΜΙΑ ΠΡΟΤΥΠΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ. Η σχετικά υψηλή μεταδοτικότητα της ΤΒ (26%) μεταξύ ατόμων που έρχονται σε επαφή τονίζει την σημαντικότητα ενός πρώτου τεστ για ΤΒ μέσα σε 3 εβδομάδες μετά την έκθεση για την ανίχνευση προϋπάρχουσας LTBI. Μια αντίστοιχη μελέτη στις ΗΠΑ ανέδειξε ποσοστό μεταδοτικότητας της ΤΒ από επαφή σε αεροσκάφος 24%.

Η ευαισθησία της IGRA και της TST είναι συγκρίσιμες όμως η IGRA υπερέχει σε ειδικότητα καθώς ο εμβολιασμός με BCG και οι περισσότερες  non-tuberculous mycobacteria λοιμώξεις δεν προάγουν ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Σε αυτή την έρευνα 39 από τα 112 άτομα που εξετάστηκαν δήλωσαν πως είχαν εμβολιαστεί κατά της ΤΒ. Το boosting effect δεν εξαιρείται από άτομα εμβολιασμένα που ήρθαν σε επαφή με ΤΒ. Οι περισσότεροι Τούρκοι υπήκοοι που εκτέθηκαν στο XDR-TB στέλεχος πρέπει λογικά να είχαν εμβολιαστεί γιατί στην Τουρκία το πρόγραμμα εμβολιασμού είναι υποχρεωτικό, αυστηρό και επαναλαμβανόμενο. Γι' αυτό δείξαμε μεγάλη προσοχή και αξιολογήσαμε λεπτομερώς τα αποτελέσματα της TST σε αυτούς τους Τούρκους επιβάτες που δήλωσαν ότι δεν έχουν εμβολιαστεί. Στους εμβολιασμένους επιβάτες που εκτέθηκαν έπρεπε να χρησιμοποιηθούν τεστ IGRA για να αποκλεισθεί το boosting που οφειλόταν στο BCG. Δεν μπορέσαμε να αποκλείσουμε άτομα που δήλωσαν ότι είχαν εμβολιαστεί καθώς υπάρχει πάντα ο φόβος για λοίμωξη και εξέλιξη σε ενεργή νόσο.

Θεωρήθηκε ότι, ένα άτομο με μεταβολή στην TST του είχε πιθανώς δευτεροπαθώς μεταδοθείσα LTBI παρ' όλο που δήλωσε πως είχε εμβολιαστεί (καθόταν κοντά στον αποθανόντα). Επίσης η μετάδοση δεν μπορεί να αποκλεισθεί και από ένα άλλο LTBI θετικό άτομο που έδωσε πρώτες βοήθειες στον αποθανόντα. Ωστόσο δεν αποκλείεται να αποτελεί περίπτωση προηγηθείσες έκθεσης σε ΤΒ λόγω επαγγέλματος.

Άξιο  παρατήρησης ήταν το γεγονός ότι σε 11 από τα 112 άτομα που εξετάστηκαν, τα αποτελέσματα των LTBI τεστ μετατράπηκαν από θετικά σε αρνητικά. Ωστόσο είναι αδύνατος ο διαχωρισμός μεταξύ ψευδώς θετικών ή ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Μεταξύ των 11 επιβατών υπήρξαν και 3 παιδιά μικρότερα από 5 χρονώ για τα οποία ισχυρίστηκαν οι παιδίατροι τους πως τα αρχικά αποτελέσματα της IGRA ήταν ψευδώς θετικά επομένως η LTBI δεν ήταν πιθανή σε αυτά τα παιδιά. Η χρήση και των δυο τεστ (TST και IGRA) θεωρήθηκε από αυτούς τους παιδιάτρους ως ότι ήταν χρήσιμη.

Ήταν εντυπωσιακό το γεγονός ότι 4 άτομα με θετική TST ή IGRA κάθονταν στην τελευταία σειρά του αεροσκάφους δίπλα στη τουαλέτα:

- η πιο πιθανή δευτεροπαθώς μεταδοθείσα LTBI (εμβολιασμένου που καθόταν κοντά στον αποθανόντα)

- δυο άτομα με πιθανό  boosting effect που κάθονταν και οι δυο δίπλα στην πιθανή LTBI

- και το άτομο με θετική LTBI που πιθανώς μεταδόθηκε πριν από την έκθεση στην πτήση (άτομο που παρείχε πρώτες βοήθειες)

Θεωρείται σημαντικό να συμπεριληφθεί στις οδηγίες και τα πρωτόκολλα πως πρέπει να ελέγχεται εάν συγκεκριμένα άτομα αλλάζουν θέσεις ή υποφέρουν από συγκεκριμένες ασθένειες μέσα στο αεροσκάφος, πράγμα το οποίο απαιτεί μετέπειτα την εξέταση ενός μεγάλου αριθμού επαφών. Σε καταστάσεις υπερβολικά σοβαρές λόγο δυνητικού κινδύνου μετάδοσης M/XDR-TB χρειάζεται μια ατομική αξιολόγηση κινδύνου. Οι έρευνες εξαρτώνται ισχυρά από την διεξαγωγή των διαγνωστικών τεστ και την στρατηγική της χρήσης τους. Πρέπει να ενταθούν οι προσπάθειες για να αναπτυχτούν ευέλικτα τεστ που να ανιχνεύουν μια πρόσφατα μεταδοθείσα ΤΒ λοίμωξη αλλά και που να δηλώνει των κίνδυνο της εξέλιξης της από μόλυνση σε ενεργή ΤΒ.

References

1. Robert Koch Institut (RKI). Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2012. [Report on the epidemiology of tuberculosis in Germany in 2012]. Berlin: RKI; 2013. German. Available from: http://edoc.rki.de/series/rki-bericht-zur-epidemiologie-der-tuberkulose-in-deutschland/2012/PDF/2012.pdf
2. World Health Organization (WHO). Use of high burden country lists for TB by WHO in the post-2015 era. Geneva: WHO; 2015. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/high_tb_burdencountrylists2016-2020.pdf
3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Risk assessment guidelines for infectious diseases transmitted on aircraft (RAGIDA) – Tuberculosis. Stockholm: ECDC; 2014. Available from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/tuberculosis-risk-assessment-guidelines-aircraft-May-2014.pdf
4. Abubakar I. Tuberculosis and air travel: a systematic review and analysis of policy.Lancet Infect Dis. 2010;10(3):176-83. DOI: 10.1016/S1473-3099(10)70028-1 PMID: 20185096
5. Kotila SM, Payne Hallström L, Jansen N, Helbling P, Abubakar I. Systematic review on tuberculosis transmission on aircraft and update of the European Centre for Disease Prevention and Control risk assessment guidelines for tuberculosis transmitted on aircraft (RAGIDA-TB).Euro Surveill. 2016;21(4). DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2016.21.4.30114 PMID: 26848520