ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ

Μαρία Γιαννακάκη     
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Η λήψη του πλευριτικού υγρού γίνεται από τον κλινικό γιατρό. Το προς εργαστηριακή εξέταση υγρό συλλέγεται σε δυο τουλάχιστον σωληνάρια το ένα από τα οποία έχει αντιπηκτικό κιτρικούχο, EDTA ή ηπαρίνη. Τα σωληνάρια είναι αποστειρωμένα και η παρακέντηση, συλλογή και μετάγγιση στα σωληνάρια γίνεται με τέλεια άσηπτες συνθήκες. Καλή ανάμιξη αμέσως μετά την λήψη είναι απαραίτητη. Αμέσως μετά παίρνεται αίμα για να γίνουν ορισμένοι προσδιορισμοί χημικών στοιχείων.

ΟΨΗ: το φυσιολογικό πλευριτικό υγρό καθώς και το διίδρωμα έχουν όψη διαυγή. Το εξίδρωμα μπορεί να είναι διαυγές, αλλά μπορεί να έχει από κάποια θολερότητα μέχρι να είναι έντονα θολερό, οροπυώδες, πυώδες (εμπύημα) ή θολογαλακτερό (χυλώδες - παρουσία λίπους-  ή ψευδοχυλώδες - πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση - ).

ΧΡΩΜΑ: το φυσιολογικό πλευριτικό υγρό καθώς και το διίδρωμα και το εξίδρωμα έχουν χρώμα από αχυρένιο μέχρι καθαρά κίτρινο όπως ο ορός του αίματος. Επίσης μπορεί να είναι αιμοβαφές (ένα ποσοστό των διιδρωμάτων), αιματηρό (κακοήθεια, τραύμα, φυματίωση, διιδρώματα από καρδιακή ανεπάρκεια κ.α.). Όταν ο HCT>50% του αίματος τότε έχουμε αιμοθώρακα.

ΠΗΓΜΑ: το φυσιολογικό πλευριτικό υγρό και το διίδρωμα δεν πήζουν γιατί δεν υπάρχει ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ. Το εξίδρωμα πήζει γιατί διέρχεται ινωδογόνο από το σημείο της φλεγμονής ή της νεοπλασίας όπου αυξάνει η διαπερατότητα των τριχοειδών. Το πήγμα μπορεί να είναι πολύ λεπτό απλώς ένα δίκτυο ινικής ή τέλειο πήξιμο όλης της μάζας του υγρού. Καμιά φορά και το διίδρωμα μπορεί να πήξει αν είναι από χρόνια συλλογή.

ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΟΨΗ, ΤΟ ΧΡΩΜΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΠΑΡΞΗ Η ΟΧΙ ΠΗΓΜΑΤΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΖΟΝΤΑΙ ΟΠΤΙΚΑ ΟΙ ΑΚΟΛΟΥΘΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ:

- υγρό ορώδες (χωρίς ινική)

- υγρό οροινώδες (πνευμονική φυματίωση)

- υγρό οροπυώδες

- υγρό πυωδες (πυογόνες φλεγμονές κυρίως σηπτικές)

- υγρό ορο-πυο-αιματηρό (στρεπτοκοκκική πλευρίτιδα)

- υγρό αιματηρό (κακοήθεις νεοπλασίες)

- υγρό χυλώδες

ΔΙΙΔΡΩΜΑ Ή ΕΞΙΔΡΩΜΑ;

ΔΙΙΔΡΩΜΑ: νόσος εξωπνευμονική και εξω-υπεζωκοτική. Η υπερπαραγωγή του υγρού οφείλεται σε ανισορροπία πιέσεων εκατέρωθεν της ενδοθηλιακής μεμβράνης των τριχοειδών του πνεύμονα και του υπεζωκότα. Οιδηματικές καταστάσεις. Τέτοιες νόσοι αποτελούν:

- Καρδιακή ανεπάρκεια

- Κίρρωση ήπατος

- Νεφρική ανεπάρκεια

- Νεφρωσικό σύνδρομο

- Μυξοίδημα

- Υπολευκωματιναιμία

Δεν αξιολογούνται τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του υγρού

ΕΞΙΔΡΩΜΑ: νόσος του πνεύμονα ή του υπεζωκότα. Η υπερπαραγωγή υγρού οφείλεται σε αυξημένη διαπερατότητα της ενδοθηλιακής μεμβράνης των τριχοειδών του πνεύμονα και του υπεζωκότα. Φλεγμονή/κακοήθεια. Τέτοιες νόσοι αποτελούν:

- Μεταστατικό καρκίνωμα

- Κακόηθες μεσοθηλίωμα

- Λέμφωμα

- Βακτηριακές λοιμώξεις

- Ιογενής πλευρίτιδα

- Φυματιώδης πλευρίτιδα

- Μυκητιασική πλευρίτιδα

- Παρασιτική πλευρίτιδα

- Ενδοκοιλιακό απόστημα

- Παγκρεατίτιδα

- Ρήξη οισοφάγου

- Ρευματοειδής αρθρίτιδα

- ΣΕΛ

- Σύνδρομο Sjogren

- Κοκκιωμάτωση Wegener

- Πνευμονική εμβολή

- Έκθεση σε αμίαντο

- Σαρκοείδωση

- Αμυλοείδωση

- Χυλοθώρακας

- Αιμοθώρακας

κ.α

Στην περίπτωση εξιδρώματος αξιολογούνται τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του υγρού.

ΤΟ ΥΓΡΟ ΕΙΝΑΙ ΕΞΙΔΡΩΜΑ ΑΝ ΙΣΧΥΕΙ ΕΝΑ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ:

- λεύκωμα ΠΥ/ορος >0.5

- LDH ΠΥ/ορος >0.6

- LDH ΠΥ >2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής του ορού

Αυτά τα κριτήρια έχουν ευαισθησία για τη διαπίστωση εξιδρώματος περίπου 100% αλλά χαρακτηρίζουν >20% των διιδρωμάτων σαν εξιδρώματα. Οπότε αν:

- λεύκωμα ορού - λεύκωμα πλευριτικού >3.1 ή

- λευκωματίνη ορού - λευκωματίνη πλευριτικού >1.2

τότε είναι συνήθως διίδρωμα

ΡΟΥΤΙΝΑ ΣΕ ΟΛΑ ΤΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ

- pH και γλυκόζη (Στο διίδρωμα το ποσό της γλυκόζης είναι όσο και στο πλάσμα. Στο εξίδρωμα όμως που παράγεται από φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές εξεργασίες η γλυκόζη του πλευριτικού υγρού είναι λιγότερη από όσο στο πλάσμα. Ελάττωση της γλυκόζης παρατηρείται στη φυματίωση, στις φλεγμονώδεις πλευρίτιδες, μικροβιακές και μη - ρευματοειδή αρθρίτιδα - και στις νεοπλασίες. Στον ΣΕΛ η γλυκόζη δεν μειώνεται και αποτελεί στοιχείο διαφοροδιάγνωσής του από τη συλλογή υγρού από ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η μείωση αυτή σε σύγκριση με τη γλυκόζη του αίματος είναι της τάξεως των 20-40mg/dl και επιτείνεται όσο προχωρεί η νόσος. Φυσιολογικά το pH είναι 7. Αύξηση μέχρι 7.31 παρατηρήθηκε σε φλεγμονές - εμπύημα, φυματίωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα -  όχι όμως σε νεοπλάσματα.)

- απόλυτος αριθμός εμπύρηνων κυττάρων (Στο φυσιολογικό πλευριτικό υγρό και στο διίδρωμα υπάρχουν λίγα κύτταρα σε αριθμό λιγότερα από 400/μl. Σε παλιά όμως διιδρώματα ο αριθμός αυτός μπορεί να είναι μεγαλύτερος. Στα εξιδρώματα ο αριθμός των κυττάρων είναι πάνω από 500-1000/μl και επικρατούν τα πολυμορφοπύρηνα)

- Gram χρώση

- καλλιέργεια για κοινά και Β-Koch

Από μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς με υπεζωκοτικές συλλογές θετικές καλλιέργειες για μικροοργανισμό και θετικές Gram βρέθηκαν σε μικρό ποσοστό της τάξης του 3% και 1.5% αντίστοιχα.

Επίσης στο Εργαστήριο εκτελούνται και οι εξής εξετάσεις:

ΤΥΠΟΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

Φυγοκεντρούμε ποσότητα υγρού σε αντικειμενοφόρο πλάκα και την χρωματίζουμε με May-Grunwald-Giemsa.

ΤΥΠΟΣ ΠΟΛΥΜΟΡΦΟΠΥΡΗΝΙΚΟΣ:

Τον βρίσκουμε σε οξείες φλεγμονώδεις ορογονίτιδες (σηπτικές ή άσηπτες). Τα πολυμορφοπύρηνα αποτελούν το 80% και πλέον των κυττάρων.

ΤΥΠΟΣ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ:

Τον βρίσκουμε στην φυματιώδη πλευρίτιδα ή στην φυματίωση των πνευμόνων οπότε είναι πιο μεικτός. Το ποσοστό των λεμφοκυττάρων είναι 70-80%. Λεμφοκυτταρικό τύπο βρίσκουμε καμιά φορά σε καρδιοπνευμονικές νόσους, στην κίρρωση, στον ΣΕΛ, στη λοιμώδη μονοπυρήνωση, στην υποξεία μικροβιακή πνευμονία, κ.α.

ΤΥΠΟΣ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΟΣ:

Η σημασία του δεν είναι γνωστή. Παρατηρείται κατά την ανάρρωση από πνευμονία, στον πνευμοθώρακα, το άσθμα, την περιαρτηριίτιδα, το λέμφωμα και τις παρασιτώσεις.

ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΜΕΣΟΘΗΛΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ:

Παρατηρείται στον καρκίνο. Για τα κακοήθη κύτταρα θα ζητηθεί βοήθεια από το κυτταρολογικό εργαστήριο.

Στη λευχαιμία μαζί με τα ώριμα ουδετερόφιλα θα βρεθούν και βλάστες και άωρα κύτταρα.

Στον διάσπαρτο ΣΕΛ βρίσκονται κύτταρα λύκου στο πλευριτικό υγρό που είναι ειδικά για τη νόσο.

Η ADA υπολογίζεται ως εξής (ψευδώς θετική σε εμπυήματα και αιματολογικές κακοήθειες):

<40 απίθανη ΤΒ

40-70 πιθανή ΤΒ

>70 εξαιρετικά πιθανή ΤΒ (εκτός αν είναι προφανής άλλη διάγνωση)

>250 υποψία εμπυήματος και αιματολογικής κακοήθειας

ΧΥΛΟΣ Ή ΨΕΥΔΟΧΥΛΟΣ

- αναζήτηση κρυστάλλων χοληστερίνης και/ή των λιποσφαιρίων (χρώση Soudan)

- μέτρηση τριγλυκεριδίων

<50mg/dl ψευδοχυλοθώρακας (χοληστερόλη υγρό/ορός >1)

>110mg/dl χυλοθώρακας (χοληστερόλη υγρό/ορός <1

50 - 110mg/dl μέτρηση χυλομικρών