Παραπανήσιος Γιάννης
Ιατρός Βιοπαθολόγος,Μικροβιολογικό Εργαστήριο και Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
Ιατρός Βιοπαθολόγος,Μικροβιολογικό Εργαστήριο και Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
Πηγή: www.cdc.gov
Το 2013, οι υπεύθυνοι δημόσιας υγείας στην κομητεία Multnomah, Όρεγκον,
ξεκίνησαν έρευνα σε μια επιδημία φυματίωσης (TB) μεταξύ
ελεφάντων και ανθρώπων, σ’ ένα τοπικό ζωολογικό κήπο. Η έρευνα εντόπισε τελικά
τρεις ελέφαντες του είδους “Ταύρος”, με ενεργό φυματίωση και 118 ανθρώπινες
επαφές με αυτούς. Ενενήντα έξι επαφές αξιολογήθηκαν και επτά επαφές βρέθηκαν να
έχουν λανθάνουσα φυματίωση. Οι τρεις ελέφαντες απομονώθηκαν και υποβλήθηκαν σε
αγωγή για την πρόληψη της μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλα ζώα και ανθρώπους. Στα
άτομα με λανθάνουσα μόλυνση δόθηκε θεραπεία. Βελτιωμένες μέθοδοι ανίχνευσης της
φυματίωσης στους ελέφαντες απαιτούνται για την αποτροπή μετάδοσής της στους
ανθρώπους.
Τον Μάιο του 2013, μια ετήσια καλλιέργεια ρουτίνας ενός
δείγματος από ένα χώρο πλυσίματος του ελέφαντα Α, έναν ασιατικό ελέφαντα
ηλικίας 20 χρόνων στον ζωολογικό κήπο του Όρεγκον Multnomah County, ανέδειξε Mycobacterium tuberculosis, υποδεικνύοντας
ενεργή και δυνητικά μολυσματική ασθένεια. Αμφίδρομη μετάδοση του Μ.tuberculosis μεταξύ
ελεφάντων και ανθρώπων έχει τεκμηριωθεί σε διάφορες επιστημονικές έρευνες.
(1). Υποθέτοντας ότι ο ελέφαντας Α δεν ήταν
μολυσματικός, κατά τη στιγμή της προηγούμενης αρνητικής καλλιέργειας, από τον
θάλαμο πλυσίματος, ως περίοδος μόλυνσης του ορίστηκαν οι 12 μήνες που
προηγούνται των θετικών αποτελεσμάτων του Μαΐου 2013 (Μάιος 2012-Μάιος 2013)
(2) . Το Υπουργείο Υγείας του Multnomah County (MCHD) ερεύνησε
διεξοδικά και κάποιες τυχαίες επαφές του ελέφαντα Α.
Στενές επαφές ορίστηκαν τα άτομα, με οποιαδήποτε παρουσία
στον αχυρώνα που ζούσε ο ελέφαντας ή που εργάζονταν σε απόσταση 4,5 μ., κοντά στους οκτώ
ελέφαντες, τουλάχιστον εβδομαδιαία, κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 μηνών.
Στις στενές επαφές περιλήφθηκαν και εργαζόμενοι του ζωολογικού κήπου ή
εθελοντές, οι οποίοι μπορεί να είχαν εκτεθεί σε εκκρίσεις της προβοσκίδας του
ελέφαντα ή κοπράνων του, αλλά που δεν είχαν στενή επαφή με τον ελέφαντα Α.
Οι εργαζόμενοι εξετάσθηκαν είτε με δοκιμασία φυματίνης
δέρματος (TST) ή δοκιμασία
απελευθέρωσης ιντερφερόνης γάμμα,(ΙΕΡΑ). Για τις στενές επαφές, όρια TST ορίστηκαν ως
σκληρύνσεις του δέρματος ≥5 mm (αντί ≥10 mm που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της φυματίωσης)
Ο ζωολογικός κήπος εντόπισε 19 στενές επαφές, οι οποίες
είχαν όλες TSTs≥8mm, εβδομάδες
μετά την έκθεση. 13 επαφές ήταν αρνητικές. Έξι πρόσωπα χωρίς προηγούμενη θετική
φυματινοαντίδραση και τουλάχιστον μία αρνητική TST, κατά τα τελευταία 2 χρόνια
,είχαν θετική TST. Κανένας από
τους εργαζόμενους με θετικό TST, δεν είχε ταξιδέψει ή διαμείνει σε TB-ενδημικές
χώρες, ή δεν είχε άλλους παράγοντες κινδύνου για φυματίωση, όπως ενέσιμη χρήση
ναρκωτικών ή τη διάγνωση του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας(HIV).
Όλοι υποβλήθηκαν σε ακτινογραφίες θώρακα και
αξιολογήθηκαν για τα συμπτώματα. Κανένας δεν είχε ενεργό νόσο. Μεταξύ των
στενών επαφών, ο αριθμός και το ποσοστό των μετατροπών από αρνητική σε θετική
φυματινοαντίδραση, εντός 2 ετών, ήταν μεγαλύτερη από την αναμενόμενη, δεδομένης
της βασικής γραμμής του 4% του πληθυσμού των ΗΠΑ, που έχει λανθάνουσα μόλυνση
(ΤST >10mm).
(5) Λόγω των θετικών αποτελεσμάτων της δοκιμής μεταξύ
των στενών επαφών, το MCHD συνέχισε την έρευνα για τον εντοπισμό άλλων 39
περιστασιακών επαφών με τους ελέφαντες. Μια τρίτη ομάδα 20 επαφών εντοπίστηκε
ανάμεσα σε πρόσωπα που είχαν μετάσχει σε ειδικές εκδηλώσεις, στις οποίες ο
ελέφαντας Α έριχνε σπρέι μπογιάς με τον κορμό του σε καμβάδες κοντά στους
συμμετέχοντες, ενδεχομένως εκθέτοντάς τους σε Μ.tuberculosis. Από τις 59 αυτές ειδικές επαφές καμία δεν είχε θετική
φυματινοαντίδραση TST.
Πριν από τη διάγνωση της φυματίωσης στον ελέφαντα Α, οι
ελέφαντες εξετάζονταν μια φορά τον χρόνο με δείγματα που λαμβάνονταν από τον
χώρο πλυσίματος τους. Μετά τη διάγνωση της φυματίωσης στον ελέφαντα Α, ο
ζωολογικός κήπος αύξησε τη συχνότητα λήψης δειγμάτων στη μία φορά το μήνα ,για
τους μολυσμένους ελέφαντες και στη μία φορά κάθε 3 μήνες για τους μη
μολυσμένους. Οι ορολογικές εξετάσεις έγιναν μία ή δύο φορές το χρόνο, για τον
εντοπισμό μολυσμένων ζώων. Κατά τη διάρκεια της έρευνας, αντισώματα του Μ.tuberculosis ανιχνεύθηκαν στον ορό του πατέρα του
ελέφαντα Α (ελέφαντα Β), 51 ετών. Στη συνέχεια, τον Οκτώβριο του 2013
καλλιέργεια ενός δείγματος, από τον ελέφαντα Β, ήταν θετική. Σε αυτό το
διάστημα οι καλλιέργειες των άλλων 7 ελεφάντων συμπεριλαμβανομένου του ελέφαντα
Α ήταν αρνητικές.
Τον Οκτώβριο του 2013, ένα άλλο τοπικό τμήμα δημόσιας
υγείας ανακάλυψε ότι ένας ασθενής (ασθενής Α), ο οποίος είχε ολοκληρώσει τη
θεραπεία του για φυματιώδη πλευρίτιδα είχε έρθει σε επαφή με τον ελέφαντα Α. Ο
ασθενής αυτός είχε εργαστεί στον ζωολογικό κήπο το 2012 και είχε αραιή επαφή με
τους ελέφαντες.
Η Αρχή Υγείας του Όρεγκον εξέτασε τον γονότυπο του M.tuberculosis του ασθενή Α και δεν βρήκε αντίστοιχο
στο Όρεγκον. ‘Όταν αποκαλύφθηκε ότι ο ασθενής Α εργαζόταν στον ζωολογικό κήπο,
έγινε έλεγχος του γονότυπου του ασθενή Α και του ελέφαντα Α.
Αποκαλύφθηκε ότι οι 2 γονότυποι διέφεραν ελάχιστα. Το CDC εξέτασε
δείγματα ,τόσο του ασθενή Α ,όσο και των 2 ελεφάντων (ελέφαντας Α και Β), με
την μέθοδο της ολικής γονιδιακής αλληλουχίας. Το συμπέρασμα ήταν ότι και οι 3
τρεις γονότυποι ταίριαζαν μεταξύ τους.
Τον Μάιο του 2014 και τρίτος ελέφαντας (ελέφαντας C), ηλικίας 44
χρόνων, βρέθηκε να είναι μολυσμένος με Μ.tuberculosis. Tο σύνολο των ανθρώπινων επαφών αυτού
του ελέφαντα ήταν οι ίδιες με εκείνες του ελέφαντα Β. Κανένας από τους τρεις
ελέφαντες δεν είχε δείξει σημάδια της ασθένειας, αν και o ελέφαντας Β
είχε βιώσει προσωρινή απώλεια βάρους. Και οι τρεις ελέφαντες ήταν ευαίσθητοι
στα πρώτης γραμμής αντιφυματικά φάρμακα. Κάθε ελέφαντας έλαβε διάφορα
σχήματα αντιβιοτικών και η θεραπεία βασίστηκε στα επίπεδα ευαισθησίας στο κάθε
φάρμακο.
Τα τελικά αποτελέσματα της έρευνας όλων των 31 στενών
επαφών από το 2010 ανέδειξαν ένα επιπλέον θετικό αποτέλεσμα TST, από τον
Ιούλιο του 2011 (σκλήρυνση = 19
mm).
Καθ' όλη τη διάρκεια της έρευνας, το MCHD συνεργάστηκε
με το ζωολογικό κήπο και την Αρχή Υγείας του Όρεγκον για να διασφαλιστεί η
ασφάλεια του προσωπικού, των ζώων και του κοινού. Στην παρούσα έρευνα, η στενή
και παρατεταμένη επαφή σε εσωτερικούς χώρους με τους μολυσμένους ελέφαντες,
συνδέθηκε με τη μετάδοση της φυματίωσης. Καθιερώθηκε πρωτόκολλο ρουτίνας για
έλεγχο της φυματίωσης ετησίως, των ανθρώπων που εργάζονται με τους ελέφαντες.
Όλοι οι υπάλληλοι που έρχονται σε στενή επαφή υποχρεώθηκαν να φορούν τον
αναπνευστήρα Ν- 95, για υψηλότερο επίπεδο προστασίας, ειδικά όταν εργάζονται
στον αχυρώνα των ελεφάντων. Όλοι οι εμπλεκόμενοι με τους ελέφαντες θα συνεχίσουν
να κάνουν TST, κάθε 6 μήνες
μέχρι το καλοκαίρι του 2016. Αμέσως μετά πρέπει να επαναξιολογηθεί το σχέδιο
ελέγχου.
Όταν όλοι οι ελέφαντες ολοκληρώσουν την θεραπεία τους, η
Αρχή Υγείας του Όρεγκον, το MCHD, και οι κτηνίατροι του ζωολογικού κήπου, θα αποφασίσουν
εάν θα τροποποιηθεί το σχέδιο ελέγχου τους. Οι ελέφαντες θα συνεχίσουν να
ελέγχονται σε τακτά χρονικά διαστήματα σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες
του Υπουργείου Γεωργίας. Με βάση τα αποτελέσματα της έρευνας το MCHD συμπέρανε, ότι
η υπαίθρια επαφή με μολυσμένους ελέφαντες ,για <30 λεπτά και σε απόσταση ≥25
πόδια ,θέτει τον ελάχιστο κίνδυνο για τη μετάδοση της φυματίωσης. Το MCHD εργάστηκε
επίσης με κτηνιάτρους του ζωολογικού κήπου και τον κρατικό κτηνίατρο της
Δημόσιας Υγείας ,για να αναπτύξει κατευθυντήριες γραμμές για την ασφαλή θέαση
των ελεφάντων από τους επισκέπτες του κήπου. Παρόλο που η έρευνα επισήμανε
ελάχιστο κίνδυνο για μετάδοση της νόσου από τους 3 ελέφαντες, όλοι τους
απομακρύνθηκαν από τις δραστηριότητες του κήπου μέχρι να θεραπευτούν.