ΠΕΝΥ
ΡΟΔΟΠΟΥΛΟΥ
ΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ
Στις 13 Σεπτεμβρίου 2015, το Τμήμα
Δημόσιας Υγείας στην Georgia των ΗΠΑ ειδοποιήθηκε από το νοσοκομείο Α για παιδιατρικές
οδοντογενείς λοιμώξεις από Mycobacterium abscessus. Το νοσοκομείο Α
παρείχε περίθαλψη για τα εννέα παιδιά που ανέπτυξαν πιθανές ή επιβεβαιωμένες
λοιμώξεις από Μ. abscessus μετά από
πολφοτομή στο παιδιατρικό οδοντιατρείο
Α (ημερομηνίες έναρξης : 23 Ιουλ 2014 -
4 Σεπτέμβρη του 2015 ). Κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας πολφοτομής , ο
φθαρμένος και άρρωστος πολφός αφαιρείται με σκοπό να αποφευχθεί μία απονεύρωση
και να διατηρηθεί ένας νεογιλός οδόντας
.Το Τμήμα Δημόσιας Υγείας ξεκίνησε έρευνα για τον εντοπισμό της πηγής της τοπικής
έξαρσης κρουσμάτων και να προτείνει
μέτρα πρόληψης και ελέγχου .
Το Μ.
abscessus είναι ένα ταχέως αναπτυσσόμενο, μη-φυματιώδες μυκοβακτηρίδιο
(NTM), το οποίο βρίσκεται παντού στο περιβάλλον στο νερό, το έδαφος και τη
σκόνη. Συνήθως προκαλεί λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων και μπορεί να προσβάλλει πολλαπλά όργανα. Τα
NTM παρουσιάζουν ανοχή στα κοινώς χρησιμοποιούμενα απολυμαντικά και βρίσκονται
συχνά στα υδραυλικά των εγκαταστάσεων
υγειονομικής περίθαλψης και στα συστήματα διανομής νερού. Παροχές νερού
οδοντιατρικών μονάδων ακατάλληλα διατηρημένες,
μπορεί να επιτρέψουν την ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό
μικροοργανισμών, συμπεριλαμβανομένων των NTM, τα οποία μπορούν να σχηματίσουν
βιοφίλμ και να πολλαπλασιάζονται εντός των σωληνώσεων νερού. Τοπικές
εξάρσεις κρουσμάτων έχουν αναφερθεί σε διαφορετικές κλινικές,
συμπεριλαμβανομένων κλινικών βελονισμού, σε αισθητική χειρουργική κλινική, και
σε γενική ιατρική κλινική, και όχι σε οδοντιατρικές κλινικές.
Ως πιθανά περιστατικά ορίστηκαν οι
περιπτώσεις παιδιών με οιδήμα του προσώπου ή του τραχήλου και η βιοψία
επιβεβαίωσε κοκκιωματώδη φλεγμονή και με έναρξη της νόσου κατά την ή μετά την 1
Ιανουαρίου 2014. Επιβεβαιωμένα περιστατικά θωρήθηκαν εκείνα ,στα οποία το Μ. abscessus απομονώθηκε σε καλλιέργεια. Υπήρξε επικοινωνία με
όλους τους ασθενείς στους οποίους είχε πραγματοποιηθεί πολφοτομή από την 1η
Ιανουαρίου 2015, ειδοποιήθηκαν οι παιδίατροι και οδοντίατροι της περιοχής της
επιδημικής έξαρσης και επανεξετάστηκαν όλες οι παθολογοανατομικές εκθέσεις
και οι θετικές καλλιέργειες για Μ. abscessus
από την 1η Ιανουαρίου 2014. Το προσωπικό του Τμήματος Δημόσιας Υγείας στις 22
Σεπτεμβρίου 2015 επισκέφθηκε το ιατρείο Α και αξιολόγησε τις πρακτικές για τον
έλεγχο και την πρόληψη της λοίμωξης, και παρακολούθησε μια εικονική πολφοτομή.
Το προσωπικό του ιατρείου Α χρησιμοποιούσε νερό της βρύσης για πολφοτομές,
χωρίς παρακολούθηση της ποιότητας των υδάτων ή χλωρίωση των αγωγών νερού, στο
τέλος κάθε ημέρας, όπως συνιστάται στις οδηγίες του κατασκευαστή. Δεν παρατηρήθηκαν άλλες ελλείψεις στον έλεγχο
των λοιμώξεων . Συλλέχθηκαν δείγματα νερού για μικροβιολογική ανάλυση και οι
απομονώσεις από τα δείγματα των ασθενών και το νερό στάλθηκαν στο CDC για
μοριακή τυποποίηση με ηλεκτροφόρηση σε παλλόμενο ηλεκτρικό πεδίο (PFGE).
Το ιατρείο Α είχε πραγματοποιήσει 1.386
πολφοτομές από την 1η Ιανουαρίου 2014. Από την 1η Ιανουαρίου, το 2016, συνολικά
20 ασθενείς με επιβεβαιωμένη (n = 11) ή πιθανή (n = 9) Μ.
abscessus λοίμωξη αναγνωρίσθηκαν, με αποτέλεσμα ένα ποσοστό προσβολής 1%,
ένα εύρημα το οποίο είναι σε εξέλιξη. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 7 έτη
(εύρος = 3-11 ετών), και μέση περίοδος επώασης ήταν 65 ημέρες (εύρος = 18 με
164 ημέρες). Όλοι ήταν σοβαρά ασθενείς, απαιτήθηκε νοσηλεία τουλάχιστον μια
φορά, κατά μέσο όρο για 7 ημέρες (εύρος = 1-17 ημέρες),για 17 ασθενείς
απαιτήθηκε χειρουργική αφαίρεση και 10 έλαβαν ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή στα
εξωτερικά ιατρεία (Πίνακας). Έως τις 5 Απριλίου του 2016, κανένας θάνατος δεν
είχε επέλθει από τη λοίμωξη.
Όλα τα δείγματα νερού από τους επτά
οδοντιατρικούς σταθμούς είχαν αριθμό βακτηρίων μεγαλύτερο από 500(CFU) / mL, το
οποίο είναι το συνιστώμενο όριο της Ένωσης Αμερικανών Οδοντιάτρων, (μέσος όρος = 91.333 CFU / mL). M. abscessus απομονώθηκε από όλα τα
δείγματα νερού. Όλες οι απομονώσεις
από τα δείγματα από το νερό και τους ασθενείς στην PFGE ,ήταν πανομοιότυπα,
υποδεικνύοντας μια κοινή πηγή.
Αυτή η επιδημική έξαρση προκλήθηκε από μολυσμένο νερό που
χρησιμοποιήθηκε κατά τη διάρκεια πολφοτομών, κατά τις οποίες έγινε εισαγωγή του
Μ abscessus στο θάλαμο του δοντιού
κατά τη διάρκεια της καταιόνησης και του τροχού. Το Μ abscessus μπορεί να προκαλεί σοβαρή λοίμωξη σε ανοσοικανά παιδιά,
και επειδή το M. abscessus βρίσκεται
παντού στο περιβάλλον, ενέχεται κίνδυνος μόλυνσης. Για την πρόληψη λοιμώξεων
που σχετίζονται με αγωγούς νερού, τα οδοντιατρεία πρέπει να ακολουθούν τις
οδηγίες του κατασκευαστή για την απολύμανση των αγωγών νερού, να ελέγχουν την
ποιότητα του νερού ώστε να διασφαλιστεί η συνιστώμενη συγκέντρωση βακτηρίων, να χρησιμοποιούν τα
κατάλληλα για τη χρήση φίλτρα νερού, και να εξαλείψουν αδιέξοδα στις σωληνώσεις
όπου το στάσιμο νερό μπορεί να επιτρέψει το σχηματισμό βιοφίλμ. Οι φορείς
παροχής υπηρεσιών υγείας θα πρέπει άμεσα να αναφέρουν ύποπτες εξάρσεις λοιμωδών
νόσων στις αρχές δημόσιας υγείας, ώστε να ξεκινήσει έρευνα και τα ενδεδειγμένα
μέτρα ελέγχου.
ΠΙΝΑΚΑΣ.
Δημογραφικά
χαρακτηριστικά, συμπτώματα, διαγνωστική διερεύνηση, και θεραπεία των 20 ασθενών
με επιβεβαιωμένη ή πιθανή λοίμωξη από Mycobacterium abscessus—
Georgia, 12 Μαρτίου
2014 – 12 Νοεμβρίου 2015
|
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΟ
|
ΑΡ. ΑΣΘΕΝΩΝ (N = 20)
|
%
|
|
Μέση
ηλικία, έτη* (εύρος)
|
7
(3–11)
|
Μη
διαθέσιμο
|
|
Άρρεν
φύλο
|
11
|
55
|
|
Άσθμα
|
3
|
15
|
|
Ανοσοκαταστολή
|
0
|
0
|
|
ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
|
ΑΡ. ΑΣΘΕΝΩΝ (N = 20)
|
%
|
|
Πόνος
|
17
|
85
|
|
Οστεομυελίτιδα
|
14
|
70
|
|
Οίδημα
προσώπου
|
12
|
60
|
|
Λεμφαδενοπάθεια
|
10
|
50
|
|
Πνευμονικοί
όζοι
|
7
|
35
|
|
Πυρετός
|
1
|
5
|
|
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
|
ΑΡ. ΑΣΘΕΝΩΝ (N = 20)
|
%
|
|
CT
τραχήλου
|
17
|
85
|
|
Ακτινογραφία
θώρακος
|
11
|
55
|
|
Ακτινογραφία
οδοντική
|
8
|
40
|
|
Υπέρηχος
|
5
|
25
|
|
Γναθοπροσωπική
CT
|
2
|
10
|
|
MRI
|
1
|
5
|
|
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
|
ΑΡ. ΑΣΘΕΝΩΝ (N = 20)
|
%
|
|
Χειρουργική
αφαίρεση
|
17
|
85
|
|
Ενδοφλέβια
αντιβιοτική αγωγή μέσω περιφερικού
φλεβικού καθετήρα στα εξωτερικά ιατρεία†
|
10
|
50
|
|
Τομή
ή παροχέτευση
|
7
|
35
|
|
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
|
ΑΡ. ΑΣΘΕΝΩΝ (N = 20)
|
%
|
|
Αρνητική
χρώση για οξεάντοχα βακτήρια
|
13
|
65
|
|
Θετική
χρώση για οξεάντοχα βακτήρια
|
7
|
35
|
|
Θετική
καλλιέργεια για οξεάντοχα βακτήρια
|
11
|
55
|
|
9
|
45
|
* Η ηλικία κατά την εμφάνιση της νόσου.
† Amikacin ή amikacin and cefoxitin μέσω περιφερικού φλεβικού καθετήρα.
§ Δύο (11%) καλλιέργειες για οξεάντοχα
βακτήρια εκκρεμούν.
Πηγή: Peralta G,
Tobin-D’Angelo M, Parham A, et al. Notes from the Field. Mycobacterium
abscessus Infections Among Patients of a Pediatric Dentistry Practice —
Georgia, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:355–356. DOI:
http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6513a5.