ΤΟΞΙΝΗ CLOSTRIDIUM DIFFICILE

ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ΜΑΡΙΑ ,ΕΙΔ. ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ « Η ΣΩΤΗΡΙΑ» 

Το Clostridium difficile είναι η αιτία του Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD), μιας διάρροιας που σχετίζεται με αντιβιοτικά και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας (PMC). Σε αυτές τις διαταραχές η υπερανάπτυξη του Clostridium difficile συμβαίνει στο έντερο, τυπικά ως μια συνέπεια της χρήσης αντιβιοτικών. Η κλινδαμυκίνη και οι ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνες είναι τα πιο συχνά σχετιζόμενα αντιβιοτικά με  CDAD and PMC, όμως σχεδόν όλα τα αντιμικροβιακά μπορεί να ευθύνονται γι΄ αυτές τις νόσους. Η ΝΟΣΗΣΗ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΟΞΙΝΗΣ Α ΚΑΙ/Ή Β. Η θεραπεία συνίσταται σε διακοπή του αντιβιοτικού φαρμάκου και εάν τα συμπτώματα επιμένουν τότε χορηγείται μετρονιδαζόλη, βανκομυκίνη κ.α.

Η διάγνωση βασίζεται:

A.      σε κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά

B.      καλλιέργειες και κυτταροτοξικές δοκιμασίες που είναι απαιτητικές εργαστηριακά και χρονοβόρες

C.      ανοσοδοκιμασίες ανίχνευσης τοξίνης που δεν έχουν μεγάλη ευαισθησία

D.      δοκιμασίες PCR που χρησιμοποιείται για ταχεία διάγνωση του CDAD and PMC

ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΦΕΡΟΥΝ ΣΤΕΛΕΧΗ CLOSTRIDIUM DIFFICILE KAI NA EINAI ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ. Γι' αυτό ένα θετικό αποτέλεσμα ενός τεστ πρέπει πάντα να συνεκτιμηθεί και με την κλινική εικόνα.

Ένα μοναδικό, πρόσφατα συλλεγμένο δείγμα κοπράνων (10-20ml από υδαρή κόπρανα) είναι το καταλληλότερο δείγμα για καλλιέργεια, ανίχνευση αντιγόνου και δοκιμασία τοξίνης του C. difficile. Μόνο τα υδαρή ή μη σχηματισμένα δείγματα κοπράνων πρέπει να προχωρούν για επεξεργασία.

Η τοξίνη του C. difficile είναι ασταθής και αποδομείται σε θερμοκρασία δωματίου μέσα σε δυο ώρες από τη συλλογή του δείγματος. Για να υπάρξουν τα βέλτιστα αποτελέσματα της εξέτασης, το δείγμα κοπράνων πρέπει να δουλευτεί μέσα σε αυτές τις δυο ώρες από τη συλλογή του.

Τα δείγματα για τη δοκιμασία τοξίνης πρέπει να φυλάσσονται στους 4⁰C μέχρι 3 ημέρες και σε περίπτωση μεγαλύτερης καθυστέρησης διεξαγωγής της δοκιμασίας πρέπει να καταψύχονται στους -70⁰C. H κατάψυξη των δειγμάτων στους -20⁰C οδηγεί σε δραματική απώλεια της δραστικότητας της τοξίνης.

Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα συμβαίνουν όταν τα δείγματα δεν εξετάζονται ταχέως ή δεν φυλάσσονται στην κατάψυξη μέχρι να εξεταστούν.

Η καλλιέργεια από μόνη της (χωρίς συνακόλουθη εξέταση για τοξινοπαραγωγά στελέχη C.difficile) οδηγεί σε χαμηλότερη ειδικότητα της εξέτασης και λανθασμένη διάγνωση CDAD.

Ο μικροοργανισμός απομονώνεται από καλλιέργεια μόνο για επιδημιολογικούς λόγους και για τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά όταν χρειαστεί.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ

Η ανίχνευση της τοξίνης και η εξουδετέρωσή της με μια δοκιμασία τοξίνης σε κυτταροκαλλιέργεια θεωρείται ο χρυσός κανόνας λόγο της υψηλής ευαισθησίας (94-100%) και υψηλής ειδικότητας (99%) της δοκιμασίας.

Ωστόσο αυτή η δοκιμασία είναι ακριβή και απαιτητική τεχνικά και έχει αργό χρόνο ολοκλήρωσης.

Οι εμπορικά διαθέσιμες ενζυμικές ανοσοδοκιμασίες (EIAs) γενικά δείχνουν χαμηλότερες ευαισθησίες και ειδικότητες (45-95% και 75-100% αντίστοιχα). Οι EIAs που ανιχνεύουν και τις δυο τοξίνες Α και Β προτιμώνται, μιας και κάποια στελέχη C. difficile παράγουν μόνο την τοξίνη Β.

Η  Real time PCR έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την ποσοτική ανίχνευση των γονιδίων της τοξίνης του C. difficile σε δείγμα κοπράνων. Συγκεκριμένα ανιχνεύει το ρυθμιστικό γονίδιο (tcdC) υπεύθυνο για την παραγωγή των τοξινών Α και Β.  Μια θετική PCR για την παρουσία του γονιδίου που ρυθμίζει την παραγωγή τοξίνης υποδεικνύει την παρουσία του Clostridium difficile και της τοξίνης Α ή/και Β. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα ης PCR υποδεικνύει την απουσία του γονιδίου του τοξινοπαραγωγού Clostridium difficile αλλά δεν αποκλείει την λοίμωξη από Clostridium difficile, γιατί ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν από αναστολείς της PCR, παρουσία του Clostridium difficile σε ποσότητα μικρότερη από την οριακή που χρειάζεται για τη δοκιμασία κ.α.

ΚΟΙΝΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ C. DIFFICILE

Η εξέταση του κοινού αντιγόνου του C. difficile ήταν διαθέσιμη για πάνω από 15 χρόνια. Ανιχνεύει το ΑΝΤΙΓΟΝΟ το οποίο είναι το  glutamate dehydrogenase (GDH) που παράγεται και φέρεται και από τα τοξινογόνα και από τα μη τοξινογόνα στελέχη.

Το αντιγόνο C. difficile GDH παρουσιάζει διασταυρούμενη αντίδραση με το GDH άλλων αναεροβίων, όπως του Peptostreptococcus anaerobius του Clostridium sporogenes και του Clostridium botulinum.

Όταν το τεστ για το αντιγόνο δείξει θετικό αποτέλεσμα και συνδυάζοντας την κλινική εικόνα της διάρροιας από C. difficile τότε η εξέταση για το κοινό αντιγόνο είναι ένας δείκτης ευαισθησίας (97%) για το ότι το C. difficile θα είναι παρόν και στην καλλιέργεια.

Ωστόσο η ανίχνευση του αντιγόνου δεν είναι ένας καλός δείκτης για τη δυνητική έκφραση της τοξίνης. Μια πρόσφατη δημοσίευση δείχνει ότι σε 62% των θετικών στην GDH δειγμάτων η άμεση εξέταση για την τοξίνη ήταν θετική. Στα GDH θετικά - τοξίνη αρνητικά δείγματα που εξετάστηκαν περαιτέρω, το 15% ήταν τοξινογόνα στελέχη, ικανά να παράγουν τοξίνη.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

Μόνο τα τοξινογόνα στελέχη σχετίζονται με νόσο ενώ τα μη τοξινογόνα στελέχη μπορεί ακόμη και να προστατεύονται ή και να αποκλείεται η δράση τους λόγο ανταγωνισμού με τα υπόλοιπα βακτήρια της χλωρίδας. Γι' αυτό το λόγο οι μέθοδοι που ανιχνεύουν τις τοξίνες είναι οι πιο κατάλληλες για τη εργαστηριακή διάγνωση του CDAD.

Ιδανικά τα εργαστήρια πρέπει να χρησιμοποιούν μεθόδους που να ανιχνεύουν και τις δυο τοξίνες Α και Β (TcdA και TcdB) καθώς άτυπα στελέχη TcdA-/TcdB+ έχουν αναφερθεί.

Ένα θετικό τεστ για την τοξίνη του C. difficile σε συμπτωματικούς ασθενείς γενικά επιβεβαιώνει την διάγνωση του CDAD.

Ειδική αντιμετώπιση αφορά τον παιδιατρικό πληθυσμό. Τα βρέφη έχουν μεγάλο ποσοστό αποικισμού (μέχρι 65%) από C. difficile που παράγει τοξίνη. Η εξέταση που διεξάγεται σε κόπρανα από βρέφη μικρότερα από 12 μηνών που παρουσιάζουν διάρροια μετά από λήψη αντιβιοτικών έχει υψηλή πιθανότητα να εμφανίσει θετικό αποτέλεσμα ανεξαρτήτως της πραγματικής αιτίας της διάρροιας. Γι' αυτό το λόγο η εξέταση για C. difficile που παράγει τοξίνη δεν συστήνεται στα βρέφη.

Ένα θετικό τεστ για το κοινό αντιγόνο του  C. difficile επιβεβαιώνει την παρουσία του μικροοργανισμού στο δείγμα, όμως δεν διαχωρίζει το τοξινογόνο από το μη τοξινογόνο στέλεχος. Αναφέροντας ένα δείγμα ως θετικό για τοξίνη βασιζόμενο μόνο στο γεγονός ενός θετικού τεστ για κοινό αντιγόνο του  C. difficile είναι ανακριβές και παραπλανητικό.

Ένα αρνητικό τεστ για την τοξίνη του  C. difficile με ένα θετικό τεστ για το αντιγόνο του C. difficile μπορεί να υποδείξει πως η αιτία της διάρροιας δεν οφείλεται στο  C. difficile.

Επίσης σε αυτή την περίπτωση μπορεί να έχουμε ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα όσον αφορά την τοξίνη (λόγο έλλειψης σωστής διατήρησης του δείγματος ή χαμηλής ευαισθησίας της μεθόδου) και μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο ενός ασθενή με συμπτώματα και παράγοντες κινδύνου για CDAD. Τότε σε αυτή τη περίπτωση είναι χρήσιμη η εξέταση για την τοξίνη του C. difficile με μια εναλλακτική μέθοδο όπως είναι η τοξινογόνος καλλιέργεια.

Ένα αρνητικό τεστ για το αντιγόνο του  C. difficile έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (περίπου 95%) κάνοντας το πολύ χρήσιμο για τον αποκλεισμό του CDAD.

         

Πρόσφατα μια πιο σοβαρή μορφή CDAD με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα έχει εμφανισθεί η οποία θεωρείται ότι προκαλείται από ένα επιδημικό τοξινουπερπαραγωγό στέλεχος Clostridium difficile (NAP1 strain).

Clinical References

1. Aichinger E, Schleck CD, Harmsen WS, et al: Nonutility of repeat laboratory testing for detection of Clostridium difficile by use of PCR or enzyme immunoassay. J Clin Microbiol 2008;46:3795-3797

2. Sloan LM, Duresko BJ, Gustafson DR, et al: Comparison of real-time PCR for detection of the tcdC gene with four toxin immunoassays and culture in diagnosis of Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol 2008;46:1996-2001

3. Verdoorn BP, Orenstein R, Rosenblatt JE, et al: High prevalence of tcdC deletion-carrying Clostridium difficile and lack of association with disease severity. Diagn Microbiol Infect Dis 2010;66:24-28

4. Karre T, Sloan L, Patel R, et al: Comparison of two commercial molecular assays to a laboratory-developed molecular assay for diagnosis of Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol 2011;49:725-727

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΣΤΗΝ Pseudomonas aeruginosa

Μαρία Γιαννακάκη     
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Μετάφραση άρθρου του:

P A Lambert

J R Soc Med 2002;95(Suppl. 41):22–26 SECTION OF PAEDIATRICS & CHILD HEALTH, 27 NOVEMBER 2001

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Pseudomonas aeruginosa είναι ένας ιδιαίτερα δύσκολος μικροοργανισμός για να ελεγθεί με αντιβιοτικά. Προσβάλλει ιδιαίτερα το αναπνευστικό σύστημα ασθενών με κυστική ίνωση. Σε αυτούς τους ασθενείς το ποσοστό αντοχής στα αντιβιοτικά των στελεχών Pseudomonas aeruginosa είναι μεγαλύτερο σε σχέση με τους νοσηλευόμενους ασθενείς που δεν πάσχουν από αυτή τη νόσο. Η εκτεταμένη χρήση αντιβιοτικών όπως Amikacin, Gentamicin, Tobramycin, Ciprofloxacin, Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Piperacillin και Piperacillin/tazobactam για τη θεραπεία της P. aeruginosa (ιδιαίτερα σε ασθενείς με κυστική ίνωση) έχει δημιουργήσει μια πίεση επιλογής για τη γένεση αντίστασης.

Η αντοχή της P. aeruginosa στα αντιβιοτικά οφείλεται σε έναν συνδυασμό παραγόντων:

1)      είναι ενδογενώς ανθεκτική σε αντιμικροβιακούς παράγοντες λόγο χαμηλής διαπερατότητας της σε αυτούς από το κυτταρικό της τοίχωμα

2)      έχει μια γενετική ικανότητα να εκφράζει μια μεγάλη ποικιλία μηχανισμών αντοχής

3)      μπορεί να αποκτήσει αντοχή μέσω μεταλλάξεων σε χρωμοσωμιακά γονίδια που ρυθμίζουν αντοχή

4)      μπορεί να αποκτήσει επιπρόσθετα γονίδια αντοχής από άλλους μικροοργανισμούς μέσω πλασμιδίων, τρανσποζονίων και βακτηριοφάγων

Ένα επιπρόσθετο χαρακτηριστικό που συμβάλλει στην αντίσταση της P. aeruginosa στα αντιβιοτικά ιδιαίτερα σε ασθενείς με κυστική ίνωση είναι ο τρόπος που αναπτύσσεται στους πνεύμονες. Συσσωματώματα βακτηρίων στον πνεύμονα περιβάλλονται από μια στιβάδα πολυσακχαρίτη. Αυτά τα βιοφίλμ είναι υψηλά ανθεκτικά στην εκρίζωσή τους από αντιβιοτικά λόγο μηχανισμών ακόμη ασαφών.

Η P. aeruginosa είναι ένας υψηλά προσαρμόσιμος μικροοργανισμός. Μπορεί να αναπτυχτεί σε μεγάλη ποικιλία υποστρωμάτων και να μεταβάλλει τις ιδιότητές της σε απάντηση στις αλλαγές του περιβάλλοντος. Έχει ένα μακρύ γονιδίωμα που περιέχει 6.26Mbp και κωδικοποιεί 5567 γονίδια (συγκριτικά το γονιδίωμα της Eschericia coli K12 περιέχει 4.64Mbp και κωδικοποιεί 4279 γονίδια, ο Staphylococcus aureus N315 περιέχει 2.81Mbp και 2594 γονίδια και ο Haemophilus influenzae Rd περιέχει 1.83Mbp και κωδικοποιεί 1714 γονίδια).

Ο αριθμός των απαιτούμενων γονιδίων για την ανάπτυξη και τη διαίρεσή της σε ένα μέσο με την ελάχιστη συγκέντρωση αλάτων, που κωδικοποιούν όλα τα ενζυμα που χρειάζονται για τον μεταβολισμό και τις δομικές πρωτεΐνες της υπολογίζεται γύρω στα 1.500. Γι' αυτό το λόγο η P. aeruginosa κατέχει σε σχέση με άλλους μικροοργανισμούς αξιοσημείωτη γενετική ικανότητα για ανάπτυξη αντοχής εκεί που η χρήση των αντιβιοτικών είναι εκτεταμένη.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ

Υπάρχουν τρεις βασικοί μηχανισμοί με τους οποίους οι μικροοργανισμοί αντιστέκονται στη δράση των αντιμικροβιακών παραγόντων:

1)      περιορισμένη πρόσληψη και εκροή

2)      απενεργοποίηση των αντιβιοτικών φαρμάκων

3)      και αλλαγή στον στόχο των αντιβιοτικών

ΔΙΕΙΣΔΥΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΔΙΑΜΕΣΟΥ ΤΟΥ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ ΤΗΣ P. aeruginosa

Όλες οι κύριες τάξεις των αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται για να θεραπευόσουν λοιμώξεις από P. aeruginosa έχουν να ΔΙΑΣΧΙΣΟΥΝ ΤΟ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΤΗΣ ΤΟΙΧΩΜΑ ΓΙΑ ΝΑ ΦΤΑΣΟΥΝ ΣΤΟΥΣ ΣΤΟΧΟΥΣ ΤΟΥΣ.

Οι ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΕΣ (gentamicin, tobramycin, amikacin) αναστέλλουν την πρωτεινοσύνθεση με το να συνδέονται με την 30S υπομονάδα του ριβοσώματος.

Οι ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ (ciprofloxacin) συνδέονται στην υπομονάδα Α της DNA γυράσης, η οποία διατηρεί την κανονική δομή του χρωμοσώματος μέσα στα κύτταρά της.

Οι Β-ΛΑΚΤΑΜΕΣ (π.χ. piperacillin, ceftazidime, imipenem, meropenem and aztreonam) αναστέλλουν τις τρανσπεπτιδάσες για την σύνθεση της πεπτιδογλυκάνης που εδράζονται στην εξωτερική επιφάνεια της εσωτερικής κυτταροπλασματικής μεμβράνης.

Τέλος οι ΠΟΛΥΜΙΞΙΝΕΣ (colomycin, colistin) συνδέονται με τα φωσφολιπίδια της κυτταροπλασματικής μεμβράνης καταστρέφοντας την λειτουργιά της ως φραγμού.

Η ενδογενής αντίσταση της P. aeruginosa σε όλες τις τάξεις των αντιβιοτικών έχει γενικά αποδοθεί στην χαμηλή διαπερατότητα του κυτταρικού της τοιχώματος. Η αποτυχία των αντιβιοτικών να συσσωρευτούν μέσα στον μικροοργανισμό οφείλεται σε έναν συνδυασμό μειωμένης διαπερατότητας της εξωτερικής μεμβράνης (αλλά και του βιοφίλμ που σχηματίζεται και περιβάλλει τα συσσωματώματα της P. aeruginosa) και της ικανής μετακίνησης των μορίων των αντιβιοτικών που θέλουν να διεισδύσουν με τη δράση της αντλίας εκροής.

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΦΡΑΓΜΟΥ ΤΗΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ

Η εξωτερική μεμβράνη επιτρέπει τη διείσδυση μικρών μορίων αποκλείοντας τα μεγάλα μόρια να εισέλθουν. Τα μικρά υδρόφιλα αντιβιοτικά όπως οι β-λακταμες και οι κινολόνες μπορούν μόνο να διαπεράσουν την εξωτερική μεμβράνη μέσω υδάτινων καναλιών των πρωτεϊνών- πορινών. Η P. aeruginosa διαθέτει αρκετές διαφορετικές πορίνες. Η oprF είναι η κύρια πορίνη, παρούσα σε όλα τα στελέχη της. Παρ' όλα αυτά η έλλειψή της δεν έχει ενοχοποιηθεί ως η κύρια αιτία πρόκλησης αντοχής στα αντιβιοτικά. Η OprD είναι μια άλλη πορίνη που η έλλειψή της έχει σχετιστεί συχνά με αντοχή στην imipenem. Περιέργως η έλλειψη της OprD δεν επηρεάζει την meropenem γεγονός που δείχνει ότι οι καρβαπενέμες διέρχονται μέσα στο κύτταρο από διαφορετικά κανάλια.

Οι αμινογλυκοσίδες και η κολιστίνη δεν διασχίζουν την εξωτερική μεμβράνη διαμέσου των πορινών. Αντιθέτως προσδένονται στον λιποπλυσακχαρίτη (LPS) που βρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια αυτής της μεμβράνης. Αυτό καταστρέφει το φραγμό της εξωτερικής μεμβράνης και επιτρέπει στο αντιβιοτικό να διαπεράσει το κυτταρικό τοίχωμα και να φτάσει στην κυτταροπλασματική μεμβράνη. Τότε οι αμινογλυκοσίδες μεταφέρονται ενεργά μέσα στο κύτταρο όπου εμπλέκονται στην πρωτεινοσύνθεση στα ριβοσώματα. Η κολιστίνη εκδηλώνει την βακτηριοκτόνο δράση της μέσω διαταραχής της κυτταροπλασματικής μεμβράνης. Αντοχή στις αμινογλυκοσίδες και κολιστίνη παρατηρήθηκε από υπερέκφραση μιας πρωτεΐνης της εξωτερικής μεμβράνης της oprH η οποία προστατεύει τον λοπιπολυσακχαρίτη LPS να συνδεθεί με τα αντιβιοτικά. (ωστόσο αυτός ο μηχανισμός αντίστασης δεν είναι αρκετά διαδεδομένος μεταξύ των κλινικών στελεχών).  

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΝΤΛΙΑΣ ΕΚΡΟΗΣ

Το σύστημα εκροής αφορά πολλά φάρμακα. Αποτελείται από τρία πρωτεϊνικά συστατικά:

- μια αντλία που απαιτεί ενέργεια και εδράζεται στην κυτταροπλασματική μεμβράνη

- μια πορίνη της εξωτερικής μεμβράνης

- και μια συνδετική πρωτεΐνη που ζευγαρώνει αυτά τα δυο μεμβρανικά συστατικά.

Αυτό το τριπλό σύστημα αποτελεί ένα αποτελεσματικό σύστημα που εμποδίζει τοξικά μόρια να είναι παρόντα στο κυτταρόπλασμα, την κυτταροπλασματική μεμβράνη και τον περιπλασμικό χώρο. Στην P. aeruginosa έχουν περιγράφει τέσσερα διαφορετικά συστήματα αντλιών: mexAB-oprM, mexXY-oprM, mexCD-oprJ και mexEF-oprN10. Όλες οι τάξεις των αντιβιοτικών ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΟΛΥΜΥΞΙΝΕΣ είναι ευαίσθητες στην εκροή από μια ή περισσότερες αντλίες. Η MexAB-oprM είναι υπεύθυνη για την εκροή των β-λακταμών, των κινολονών και άλλων. Η MexXY-oprM είναι υπεύθυνη για την εκροή των αμινογλυκοσιδών και η  mexEF-oprN για τις καρβαπενέμες και τις κινολόνες. Τα γονίδια γι' αυτά τα συστήματα είναι παρόντα σε όλα τα στελέχη αλλά δεν εκφράζονται σε μεγάλο βαθμό. Ωστόσο αυξημένη έκφραση μπορεί να προκύψει από μετάλλαξη των ρυθμιστικών γονιδίων τους.

ΑΠΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ

Όλα τα στελέχη P. aeruginosa κατέχουν το γονίδιο ampC για την επαγόμενη χρωμοσωμιακή β-λακταμάση. Η υπερπαραγωγή αυτού του ενζύμου προκύπτει από την μετάλλαξη ενός ρυθμιστικού γονιδίου. Αυτό το εξωκυττάριο ενζυμο πιθανώς απελευθερώνεται από στελέχη που το υπερπαράγουν με τη λύση τους για να προστατεύσουν στελέχη που το παράγουν σε χαμηλά επίπεδα με το να μειώνουν την τοπική συγκέντρωση του β-λακταμικού αντιβιοτικού.  Η υπερπαραγωγή της ampC β-λακταμασης αποτελεί μια απειλή για τη θεραπεία με κεφαλοσπορίνες. Άλλες β-λακταμασες που παράγονται από την P. aeruginosa περιλαμβάνουν τις ESBLs που είναι πλασμιδιακά μεταφερόμενες και ενεργές έναντι των πενικιλλινών και των κεφαλοσπορινών. Η χρήση των αναστολέων των β-λακταμασων (clavulanic acid με ticarillin και tazobactam με piperacillin) παρέχουν προστασία των β-λακταμων έναντι κάποιων πλαμιδιακά μεταφερόμενων ενζύμων όχι όμως των ampC ενζύμων. Έχουν επίσης αναφερθεί ενζυμα ανθεκτικά τους αναστολείς και η μελλοντική τους εμφάνιση σε στελέχη P. aeruginosa θα μπορούσε να απειλήσει τη χρήση τους. Υπάρχουν ειδικές καρβαπενεμάσες στην P. aeruginosa και είναι δυο ειδών: ένζυμα σερίνης και μεταλλοένζυμα (class D). Αυτά είναι κυρίως πλασμιδιακά μεταφερόμενα.

Η απενεργοποίηση των αμινογλυκοσιδών συμβαίνει μέσω παραγωγής ενζύμων που φέρουν ακέτυλο, φωσφόρυλο ή αδένυλο ομάδες. Εντούτοις οι αμινογλυκοσίδες εκτός από την απενεργοποίηση είναι ευαίσθητες και στον μηχανισμό της αντλίας εκροής. Αυτά τα τροποποιητικά ενζυμα είναι πλασμιδιακά μεταφερόμενα άρα μεταλλάξεις στα κύτταρα κατά τη διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας δεν οδηγεί σε υπερέκφρασή τους όπως συμβαίνει με τις χρωμοσωμικές β-λακταμάσες. Απόκτηση των γονιδίων των τροποιητικών ενζύμων απαιτεί μεταφορά από στελέχη που φέρουν το πλασμίδιο. Η θεραπεία με αμινογλυκοσίδες δεν φαίνεται να οδηγεί σε αυξημένα ποσοστά αντίστασης.

ΑΛΛΑΓΗ ΣΤΟΧΟΥ

Αυτός ο μηχανισμός αντοχής προκύπτει από μεταλλάξεις στα ένζυμα στόχους γεγονός που προκαλεί διατήρηση της βιολογικής τους δράσης αλλά απόκτηση αντίστασης στην επιλεκτική αναστολή τους από τα αντιβιοτικά. Στην P. aeruginosa αυτό συμβαίνει συνήθως με τις κινολόνες μέσω μετάλλαξης στο γονίδιο gyrA που κωδικοποιεί την υπομονάδα Α του ενζύμου στόχου (της DNA γυρασης). Μαζί με την ενεργή εκροή αποτελούν τους κύριους μηχανισμούς αντοχής των στελεχών P. aeruginosa.

Αλλαγή στη δομή της υπομονάδας 30S του ριβοσώματος που είναι ο στόχος των αμινογλυκοσιδών επηρεάζει κυρίως την streptomycin αλλά όχι την ευαισθησία στις υπόλοιπες αμινογλυκοσίδες.

Μεταβολή στις PBPs πρωτεΐνες της P. aeruginosa οδηγεί σε αντίσταση στις β-λακταμες και έχει αναφερθεί, χωρίς όμως να αποτελούν αυτά τα στελέχη μεγάλο πρόβλημα.

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ ΤΩΝ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΤΟΥ heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (hVISA) ΠΟΥ ΑΠΟΜΟΝΩΘΗΚΑΝ ΑΠΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ

ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ΜΑΡΙΑ ,ΕΙΔ. ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ « Η ΣΩΤΗΡΙΑ» 

Το Clostridium difficile είναι η αιτία του Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD), μιας διάρροιας που σχετίζεται με αντιβιοτικά και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας (PMC). Σε αυτές τις διαταραχές η υπερανάπτυξη του Clostridium difficile συμβαίνει στο έντερο, τυπικά ως μια συνέπεια της χρήσης αντιβιοτικών. Η κλινδαμυκίνη και οι ευρέως φάσματος κεφαλοσπορίνες είναι τα πιο συχνά σχετιζόμενα αντιβιοτικά με  CDAD and PMC, όμως σχεδόν όλα τα αντιμικροβιακά μπορεί να ευθύνονται γι΄ αυτές τις νόσους. Η ΝΟΣΗΣΗ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΤΟΞΙΝΗΣ Α ΚΑΙ/Ή Β. Η θεραπεία συνίσταται σε διακοπή του αντιβιοτικού φαρμάκου και εάν τα συμπτώματα επιμένουν τότε χορηγείται μετρονιδαζόλη, βανκομυκίνη κ.α.

Η διάγνωση βασίζεται:

A.      σε κλινικά και επιδημιολογικά χαρακτηριστικά

B.      καλλιέργειες και κυτταροτοξικές δοκιμασίες που είναι απαιτητικές εργαστηριακά και χρονοβόρες

C.      ανοσοδοκιμασίες ανίχνευσης τοξίνης που δεν έχουν μεγάλη ευαισθησία

D.      δοκιμασίες PCR που χρησιμοποιείται για ταχεία διάγνωση του CDAD and PMC

ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΦΕΡΟΥΝ ΣΤΕΛΕΧΗ CLOSTRIDIUM DIFFICILE KAI NA EINAI ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ. Γι' αυτό ένα θετικό αποτέλεσμα ενός τεστ πρέπει πάντα να συνεκτιμηθεί και με την κλινική εικόνα.

Ένα μοναδικό, πρόσφατα συλλεγμένο δείγμα κοπράνων (10-20ml από υδαρή κόπρανα) είναι το καταλληλότερο δείγμα για καλλιέργεια, ανίχνευση αντιγόνου και δοκιμασία τοξίνης του C. difficile. Μόνο τα υδαρή ή μη σχηματισμένα δείγματα κοπράνων πρέπει να προχωρούν για επεξεργασία.

Η τοξίνη του C. difficile είναι ασταθής και αποδομείται σε θερμοκρασία δωματίου μέσα σε δυο ώρες από τη συλλογή του δείγματος. Για να υπάρξουν τα βέλτιστα αποτελέσματα της εξέτασης, το δείγμα κοπράνων πρέπει να δουλευτεί μέσα σε αυτές τις δυο ώρες από τη συλλογή του.

Τα δείγματα για τη δοκιμασία τοξίνης πρέπει να φυλάσσονται στους 4⁰C μέχρι 3 ημέρες και σε περίπτωση μεγαλύτερης καθυστέρησης διεξαγωγής της δοκιμασίας πρέπει να καταψύχονται στους -70⁰C. H κατάψυξη των δειγμάτων στους -20⁰C οδηγεί σε δραματική απώλεια της δραστικότητας της τοξίνης.

Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα συμβαίνουν όταν τα δείγματα δεν εξετάζονται ταχέως ή δεν φυλάσσονται στην κατάψυξη μέχρι να εξεταστούν.

Η καλλιέργεια από μόνη της (χωρίς συνακόλουθη εξέταση για τοξινοπαραγωγά στελέχη C.difficile) οδηγεί σε χαμηλότερη ειδικότητα της εξέτασης και λανθασμένη διάγνωση CDAD.

Ο μικροοργανισμός απομονώνεται από καλλιέργεια μόνο για επιδημιολογικούς λόγους και για τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά όταν χρειαστεί.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ

Η ανίχνευση της τοξίνης και η εξουδετέρωσή της με μια δοκιμασία τοξίνης σε κυτταροκαλλιέργεια θεωρείται ο χρυσός κανόνας λόγο της υψηλής ευαισθησίας (94-100%) και υψηλής ειδικότητας (99%) της δοκιμασίας.

Ωστόσο αυτή η δοκιμασία είναι ακριβή και απαιτητική τεχνικά και έχει αργό χρόνο ολοκλήρωσης.

Οι εμπορικά διαθέσιμες ενζυμικές ανοσοδοκιμασίες (EIAs) γενικά δείχνουν χαμηλότερες ευαισθησίες και ειδικότητες (45-95% και 75-100% αντίστοιχα). Οι EIAs που ανιχνεύουν και τις δυο τοξίνες Α και Β προτιμώνται, μιας και κάποια στελέχη C. difficile παράγουν μόνο την τοξίνη Β.

Η  Real time PCR έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την ποσοτική ανίχνευση των γονιδίων της τοξίνης του C. difficile σε δείγμα κοπράνων. Συγκεκριμένα ανιχνεύει το ρυθμιστικό γονίδιο (tcdC) υπεύθυνο για την παραγωγή των τοξινών Α και Β.  Μια θετική PCR για την παρουσία του γονιδίου που ρυθμίζει την παραγωγή τοξίνης υποδεικνύει την παρουσία του Clostridium difficile και της τοξίνης Α ή/και Β. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα ης PCR υποδεικνύει την απουσία του γονιδίου του τοξινοπαραγωγού Clostridium difficile αλλά δεν αποκλείει την λοίμωξη από Clostridium difficile, γιατί ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να προκύψουν από αναστολείς της PCR, παρουσία του Clostridium difficile σε ποσότητα μικρότερη από την οριακή που χρειάζεται για τη δοκιμασία κ.α.

ΚΟΙΝΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ C. DIFFICILE

Η εξέταση του κοινού αντιγόνου του C. difficile ήταν διαθέσιμη για πάνω από 15 χρόνια. Ανιχνεύει το ΑΝΤΙΓΟΝΟ το οποίο είναι το  glutamate dehydrogenase (GDH) που παράγεται και φέρεται και από τα τοξινογόνα και από τα μη τοξινογόνα στελέχη.

Το αντιγόνο C. difficile GDH παρουσιάζει διασταυρούμενη αντίδραση με το GDH άλλων αναεροβίων, όπως του Peptostreptococcus anaerobius του Clostridium sporogenes και του Clostridium botulinum.

Όταν το τεστ για το αντιγόνο δείξει θετικό αποτέλεσμα και συνδυάζοντας την κλινική εικόνα της διάρροιας από C. difficile τότε η εξέταση για το κοινό αντιγόνο είναι ένας δείκτης ευαισθησίας (97%) για το ότι το C. difficile θα είναι παρόν και στην καλλιέργεια.

Ωστόσο η ανίχνευση του αντιγόνου δεν είναι ένας καλός δείκτης για τη δυνητική έκφραση της τοξίνης. Μια πρόσφατη δημοσίευση δείχνει ότι σε 62% των θετικών στην GDH δειγμάτων η άμεση εξέταση για την τοξίνη ήταν θετική. Στα GDH θετικά - τοξίνη αρνητικά δείγματα που εξετάστηκαν περαιτέρω, το 15% ήταν τοξινογόνα στελέχη, ικανά να παράγουν τοξίνη.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

Μόνο τα τοξινογόνα στελέχη σχετίζονται με νόσο ενώ τα μη τοξινογόνα στελέχη μπορεί ακόμη και να προστατεύονται ή και να αποκλείεται η δράση τους λόγο ανταγωνισμού με τα υπόλοιπα βακτήρια της χλωρίδας. Γι' αυτό το λόγο οι μέθοδοι που ανιχνεύουν τις τοξίνες είναι οι πιο κατάλληλες για τη εργαστηριακή διάγνωση του CDAD.

Ιδανικά τα εργαστήρια πρέπει να χρησιμοποιούν μεθόδους που να ανιχνεύουν και τις δυο τοξίνες Α και Β (TcdA και TcdB) καθώς άτυπα στελέχη TcdA-/TcdB+ έχουν αναφερθεί.

Ένα θετικό τεστ για την τοξίνη του C. difficile σε συμπτωματικούς ασθενείς γενικά επιβεβαιώνει την διάγνωση του CDAD.

Ειδική αντιμετώπιση αφορά τον παιδιατρικό πληθυσμό. Τα βρέφη έχουν μεγάλο ποσοστό αποικισμού (μέχρι 65%) από C. difficile που παράγει τοξίνη. Η εξέταση που διεξάγεται σε κόπρανα από βρέφη μικρότερα από 12 μηνών που παρουσιάζουν διάρροια μετά από λήψη αντιβιοτικών έχει υψηλή πιθανότητα να εμφανίσει θετικό αποτέλεσμα ανεξαρτήτως της πραγματικής αιτίας της διάρροιας. Γι' αυτό το λόγο η εξέταση για C. difficile που παράγει τοξίνη δεν συστήνεται στα βρέφη.

Ένα θετικό τεστ για το κοινό αντιγόνο του  C. difficile επιβεβαιώνει την παρουσία του μικροοργανισμού στο δείγμα, όμως δεν διαχωρίζει το τοξινογόνο από το μη τοξινογόνο στέλεχος. Αναφέροντας ένα δείγμα ως θετικό για τοξίνη βασιζόμενο μόνο στο γεγονός ενός θετικού τεστ για κοινό αντιγόνο του  C. difficile είναι ανακριβές και παραπλανητικό.

Ένα αρνητικό τεστ για την τοξίνη του  C. difficile με ένα θετικό τεστ για το αντιγόνο του C. difficile μπορεί να υποδείξει πως η αιτία της διάρροιας δεν οφείλεται στο  C. difficile.

Επίσης σε αυτή την περίπτωση μπορεί να έχουμε ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα όσον αφορά την τοξίνη (λόγο έλλειψης σωστής διατήρησης του δείγματος ή χαμηλής ευαισθησίας της μεθόδου) και μπορεί να συμβεί στο πλαίσιο ενός ασθενή με συμπτώματα και παράγοντες κινδύνου για CDAD. Τότε σε αυτή τη περίπτωση είναι χρήσιμη η εξέταση για την τοξίνη του C. difficile με μια εναλλακτική μέθοδο όπως είναι η τοξινογόνος καλλιέργεια.

Ένα αρνητικό τεστ για το αντιγόνο του  C. difficile έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (περίπου 95%) κάνοντας το πολύ χρήσιμο για τον αποκλεισμό του CDAD.

         

Πρόσφατα μια πιο σοβαρή μορφή CDAD με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα έχει εμφανισθεί η οποία θεωρείται ότι προκαλείται από ένα επιδημικό τοξινουπερπαραγωγό στέλεχος Clostridium difficile (NAP1 strain).

Clinical References

1. Aichinger E, Schleck CD, Harmsen WS, et al: Nonutility of repeat laboratory testing for detection of Clostridium difficile by use of PCR or enzyme immunoassay. J Clin Microbiol 2008;46:3795-3797

2. Sloan LM, Duresko BJ, Gustafson DR, et al: Comparison of real-time PCR for detection of the tcdC gene with four toxin immunoassays and culture in diagnosis of Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol 2008;46:1996-2001

3. Verdoorn BP, Orenstein R, Rosenblatt JE, et al: High prevalence of tcdC deletion-carrying Clostridium difficile and lack of association with disease severity. Diagn Microbiol Infect Dis 2010;66:24-28

4. Karre T, Sloan L, Patel R, et al: Comparison of two commercial molecular assays to a laboratory-developed molecular assay for diagnosis of Clostridium difficile infection. J Clin Microbiol 2011;49:725-727

S.aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη :MRSA ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ

Μαρία Γιαννακάκη     
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Εκτός από την εμφάνιση νόσων που είχαν προκληθεί από μικροοργανισμούς που ήταν μέχρι στιγμής άγνωστοι ή μη αναγνωρίσιμοι, ένας αριθμός ήδη γνωστών αναπτύσσει συνεχώς καινούρια δεδομένα. Εδω θα συζητηθεί μια μάλλον τρομακτική εξέλιξη: αυτή της αυξημένης επίπτωσης των λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας.

Ο MRSA είχε αναφερθεί αρχικά στις ΗΠΑ το 1968. Από το 1974 έως το 1997 το ποσοστό των νοσοκομειακών στελεχών του S.aureus τα οποία ήταν ανθεκτικά στην μεθικιλλίνη αυξηθήκαν από 2% σε σχεδόν 50%.

Η αντίσταση στην μεθικιλλίνη είναι χρωμοσωμιακή και προκαλείται από το γονίδιο mecA το οποίο κωδικοποιεί μια τροποποιημένη πενικιλλινοδεσμευτική πρωτεΐνη. Αυτή προσδίδει αντίσταση όχι μόνο στην πενικιλίνη αλλά και σε όλα τα β λακταμικά αντιβιοτικά συμπεριλαμβανομένων και των κεφαλοσπορινών. Οι περισσότερες MRSA λοιμώξεις αποκτώνται ενδονοσοκομειακά. Τα περισσότερα στελέχη MRSA είναι πολυανθεκτικά. (στα στελέχη του νοσοκομειακού MRSA υπάρχουν επιπρόσθετα γονίδια αντίστασης που οφείλονται στα συμπλέγματα mec και άλλων γονιδιακών τύπων). Πρόσφατα δεδομένα από το National Nosocomial Infection Surveillance system hospitals δείχνουν ότι σχεδόν το 50% των νοσοκομειακών στελεχών MRSA είναι ευαίσθητο μόνο στην βανκομυκίνη.

Εάν ένα άτομο της κοινότητας αποικιστεί τελικά από τον MRSA θα είναι συνήθως επειδή θα έχει έρθει σε στενή επαφή με κάποιον ο οποίος έχει νοσηλευτεί σε νοσοκομείο, με άτομο το οποίο κατοικεί σε μονάδα μακροχρόνιας νοσηλείας ή μέσω χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Πάντα υπήρχε ανησυχία ότι ο MRSA θα επικρατήσει και στην κοινότητα.

Το 1999 αναφέρθηκαν θάνατοι τεσσάρων παιδιών από λοίμωξη με λοιμογόνο MRSA της κοινότητας σε νοσοκομεία της Minnesota και της North Dakota . Οι περιπτώσεις δεν σχετίζονταν φαινομενικά μεταξύ τους. Τα παιδιά αυτά δεν είχαν κάποιο γνωστό παράγοντα κινδύνου για λοίμωξη από MRSA. Το 1988 έρευνες στο Chicago ανέφεραν την αυξημένη εμφάνιση λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας μεταξύ των παιδιών που νοσηλεύονταν σε νοσοκομείο.

Μια ανασκόπηση των ιστορικών, παιδιών που νοσηλεύονταν με λοίμωξη από ΜRSA, έδειξαν ότι

a)      η εμφάνιση του MRSA της κοινότητας σε παιδιά στο νοσοκομείο και χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου είχε  αυξηθεί τριάντα φορές παραπάνω από το 1988 μέχρι το 1995.

b)      τα κλινικά σύνδρομα των νοσηλευόμενων με MRSA της κοινότητας ήταν παρόμοια με αυτά σε ασθενείς με ευαίσθητο MRSA της κοινότητας.

c)       επίσης βρέθηκε ότι 7 στα 10 στελέχη MRSA της κοινότητας από νοσηλευόμενα παιδιά με παράγοντες κινδύνου ήταν ανθεκτικά σε τουλάχιστον δυο αντιβιοτικά σε αντίθεση με νοσηλευόμενα παιδιά χωρίς παράγοντες κινδύνου όπου η αντοχή στα δυο αυτά αντιβιοτικά ήταν έξι στα εικοσιπέντε στελέχη. Δηλαδή σε νοσηλευόμενα παιδιά με παράγοντες κινδύνου το ποσοστό περισσότερο ανθεκτικών MRSA της κοινότητας ήταν μεγαλύτερο.

Δεν ήταν ξεκάθαρο εάν τα στελέχη MRSA της κοινότητας προέρχονται από την εξάπλωση νοσοκομειακών στελεχών MRSA στην κοινότητα. Οι περιπτώσεις των λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας στα παιδιά της Minnesota and North Dakota ήταν ανησυχητικές στο ότι αυτά τα παιδιά δεν ειχαν κανέναν παράγοντα κινδύνου (υποκείμενο νόσημα, μακροχρόνια νοσηλεία σε νοσοκομείο, βαρύ κλινικό σύνδρομο από MRSA) και παρόλα αυτά οι λοιμώξεις είχαν μεγάλη λοιμογόνο δράση. Τα στελέχη που απομονώθηκαν από αυτά τα τέσσερα παιδιά είχαν ένα ασύνηθες αντιβιόγραμμα. Ήταν αποκλειστικά και μόνο ανθεκτικά στις β-λακταμες αλλά ευαίσθητα στα περισσότερα άλλα αντιβιοτικά όπως στη τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη, τετρακυκλίνη, σιπροφλοξασίνη, γενταμυκίνη, ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη και βανκομυκίνη. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις λοιμώξεις προκαλούμενες από νοσοκομειακό MRSA (σύμπλεγμα mecA με άλλα γονίδια) του οποίου τα στελέχη είναι συνήθως πολυανθεκτικά. 

Πρόσφατες μελέτες ταυτοποίησαν ένα νέο γενετικό κώδικα που ορίζεται ως σταφυλοκοκκικό χρωμόσωμα mec (SCCmec) τύπου IV, μέσα στα στελέχη MRSA της κοινότητας. Είναι γονίδιο διαφορετικό του mecA. Διαφέρει και από τα άλλα SCCmec γονίδια τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ στο ότι:

1.      είναι πολύ μικρό και δεν έχει προσδιορισμένη αντίσταση στα άλλα αντιβιοτικά εκτός των λακταμικών. Δίνει όμως αντοχή σε όλα τα β λακταμικά όπως ο αρχικός MRSA

2.      απομονώνεται μόνο από στελέχη MRSA κοινότητας και όχι MRSA νοσοκομειακού (σύμπλεγμα mec και SCCmec I, II, III)

Αυτός ο φαινότυπος της αντίστασης σε όλα τα β-λακταμικά που έχουν αυτά τα στελέχη MRSA της κοινότητας ανευρίσκεται σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές όπως Chicago, New Jersey, New York City, Japan και France. Διαφορετικοί γονότυποι SCCmec προσδίδουν διαφορετικά μικροβιολογικά χαρακτηριστικά, όπως διαφορετική αντίσταση στα αντιβιοτικά και διαφορετικού τύπου λοιμώξεις. Έτσι ο MRSA της κοινότητας που σχετίζεται με τον τύπο IV  έχει ανθεκτικότητα σε όλες τις β-λακτάμες. Ο νοσοκομειακός MRSA είναι τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και είναι πολυανθεκτικός. Το σχετικά μικρό μέγεθος του SCCmec τυπου IV εξηγεί γιατί μπορεί να εξαπλωθεί εύκολα μεταξύ των στελεχών S.aureus. Η εξάπλωση του μπορεί να είναι και κλωνική καθώς έχει περιγραφεί και σε ανθεκτικά στην πενικιλίνη στελέχη Streptococcus pneumoniae. Οι λοιμώξεις από αυτά τα στελέχη εκτείνονται από μη ανατασσόμενη σήψη έως νεκρωτική πνευμονία ή λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων. Ωστόσο το SCCmec τυπου IV γονιδιακό στοιχείο δεν είναι από μόνο του λοιμογόνος παράγοντας. Δεν υπάρχουν ακόμη ενδείξεις ότι έχουν μεταφερθεί αυτά τα στελέχη στην κοινότητα (MRSA της κοινότητας με χρωμόσωμα SCCmec τύπου IV).

Η εμφάνιση του MRSA της κοινότητας SCCmec τύπου IV έχει τη δυνατότητα να γίνει υψίστη απειλή με σοβαρές επιπτώσεις στην επιδημιολογία και στη θεραπεία του S.aureus. Και τα τέσσερα παιδιά αντιμετωπίστηκαν αρχικά με β λακτάμες. Είναι ανάγκη να ξεκινήσει επιτήρηση αυτών των στελεχών. Εάν ο αριθμός των λοιμώξεων με στελέχη MRSA της κοινότητας με SCCmec τύπου IV αυξηθεί σημαντικά θα αναγκαστούμε να αλλάξουμε τη θεραπεία των ύποπτων για S.aureus λοιμώξεων βασιζόμενοι στην κλινδαμυκίνη και στην βανκομυκίνη αντι για τις β λακταμες.

(Μετάφραση και αναδημοσίευση άρθρου του MEDSCAPE της Dr Margaret R. Hammerschlag, MD)