S.aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη :MRSA ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ

Μαρία Γιαννακάκη     
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Εκτός από την εμφάνιση νόσων που είχαν προκληθεί από μικροοργανισμούς που ήταν μέχρι στιγμής άγνωστοι ή μη αναγνωρίσιμοι, ένας αριθμός ήδη γνωστών αναπτύσσει συνεχώς καινούρια δεδομένα. Εδω θα συζητηθεί μια μάλλον τρομακτική εξέλιξη: αυτή της αυξημένης επίπτωσης των λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας.

Ο MRSA είχε αναφερθεί αρχικά στις ΗΠΑ το 1968. Από το 1974 έως το 1997 το ποσοστό των νοσοκομειακών στελεχών του S.aureus τα οποία ήταν ανθεκτικά στην μεθικιλλίνη αυξηθήκαν από 2% σε σχεδόν 50%.

Η αντίσταση στην μεθικιλλίνη είναι χρωμοσωμιακή και προκαλείται από το γονίδιο mecA το οποίο κωδικοποιεί μια τροποποιημένη πενικιλλινοδεσμευτική πρωτεΐνη. Αυτή προσδίδει αντίσταση όχι μόνο στην πενικιλίνη αλλά και σε όλα τα β λακταμικά αντιβιοτικά συμπεριλαμβανομένων και των κεφαλοσπορινών. Οι περισσότερες MRSA λοιμώξεις αποκτώνται ενδονοσοκομειακά. Τα περισσότερα στελέχη MRSA είναι πολυανθεκτικά. (στα στελέχη του νοσοκομειακού MRSA υπάρχουν επιπρόσθετα γονίδια αντίστασης που οφείλονται στα συμπλέγματα mec και άλλων γονιδιακών τύπων). Πρόσφατα δεδομένα από το National Nosocomial Infection Surveillance system hospitals δείχνουν ότι σχεδόν το 50% των νοσοκομειακών στελεχών MRSA είναι ευαίσθητο μόνο στην βανκομυκίνη.

Εάν ένα άτομο της κοινότητας αποικιστεί τελικά από τον MRSA θα είναι συνήθως επειδή θα έχει έρθει σε στενή επαφή με κάποιον ο οποίος έχει νοσηλευτεί σε νοσοκομείο, με άτομο το οποίο κατοικεί σε μονάδα μακροχρόνιας νοσηλείας ή μέσω χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Πάντα υπήρχε ανησυχία ότι ο MRSA θα επικρατήσει και στην κοινότητα.

Το 1999 αναφέρθηκαν θάνατοι τεσσάρων παιδιών από λοίμωξη με λοιμογόνο MRSA της κοινότητας σε νοσοκομεία της Minnesota και της North Dakota . Οι περιπτώσεις δεν σχετίζονταν φαινομενικά μεταξύ τους. Τα παιδιά αυτά δεν είχαν κάποιο γνωστό παράγοντα κινδύνου για λοίμωξη από MRSA. Το 1988 έρευνες στο Chicago ανέφεραν την αυξημένη εμφάνιση λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας μεταξύ των παιδιών που νοσηλεύονταν σε νοσοκομείο.

Μια ανασκόπηση των ιστορικών, παιδιών που νοσηλεύονταν με λοίμωξη από ΜRSA, έδειξαν ότι

a)      η εμφάνιση του MRSA της κοινότητας σε παιδιά στο νοσοκομείο και χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου είχε  αυξηθεί τριάντα φορές παραπάνω από το 1988 μέχρι το 1995.

b)      τα κλινικά σύνδρομα των νοσηλευόμενων με MRSA της κοινότητας ήταν παρόμοια με αυτά σε ασθενείς με ευαίσθητο MRSA της κοινότητας.

c)       επίσης βρέθηκε ότι 7 στα 10 στελέχη MRSA της κοινότητας από νοσηλευόμενα παιδιά με παράγοντες κινδύνου ήταν ανθεκτικά σε τουλάχιστον δυο αντιβιοτικά σε αντίθεση με νοσηλευόμενα παιδιά χωρίς παράγοντες κινδύνου όπου η αντοχή στα δυο αυτά αντιβιοτικά ήταν έξι στα εικοσιπέντε στελέχη. Δηλαδή σε νοσηλευόμενα παιδιά με παράγοντες κινδύνου το ποσοστό περισσότερο ανθεκτικών MRSA της κοινότητας ήταν μεγαλύτερο.

Δεν ήταν ξεκάθαρο εάν τα στελέχη MRSA της κοινότητας προέρχονται από την εξάπλωση νοσοκομειακών στελεχών MRSA στην κοινότητα. Οι περιπτώσεις των λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας στα παιδιά της Minnesota and North Dakota ήταν ανησυχητικές στο ότι αυτά τα παιδιά δεν ειχαν κανέναν παράγοντα κινδύνου (υποκείμενο νόσημα, μακροχρόνια νοσηλεία σε νοσοκομείο, βαρύ κλινικό σύνδρομο από MRSA) και παρόλα αυτά οι λοιμώξεις είχαν μεγάλη λοιμογόνο δράση. Τα στελέχη που απομονώθηκαν από αυτά τα τέσσερα παιδιά είχαν ένα ασύνηθες αντιβιόγραμμα. Ήταν αποκλειστικά και μόνο ανθεκτικά στις β-λακταμες αλλά ευαίσθητα στα περισσότερα άλλα αντιβιοτικά όπως στη τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη, τετρακυκλίνη, σιπροφλοξασίνη, γενταμυκίνη, ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη και βανκομυκίνη. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις λοιμώξεις προκαλούμενες από νοσοκομειακό MRSA (σύμπλεγμα mecA με άλλα γονίδια) του οποίου τα στελέχη είναι συνήθως πολυανθεκτικά. 

Πρόσφατες μελέτες ταυτοποίησαν ένα νέο γενετικό κώδικα που ορίζεται ως σταφυλοκοκκικό χρωμόσωμα mec (SCCmec) τύπου IV, μέσα στα στελέχη MRSA της κοινότητας. Είναι γονίδιο διαφορετικό του mecA. Διαφέρει και από τα άλλα SCCmec γονίδια τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ στο ότι:

1.      είναι πολύ μικρό και δεν έχει προσδιορισμένη αντίσταση στα άλλα αντιβιοτικά εκτός των λακταμικών. Δίνει όμως αντοχή σε όλα τα β λακταμικά όπως ο αρχικός MRSA

2.      απομονώνεται μόνο από στελέχη MRSA κοινότητας και όχι MRSA νοσοκομειακού (σύμπλεγμα mec και SCCmec I, II, III)

Αυτός ο φαινότυπος της αντίστασης σε όλα τα β-λακταμικά που έχουν αυτά τα στελέχη MRSA της κοινότητας ανευρίσκεται σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές όπως Chicago, New Jersey, New York City, Japan και France. Διαφορετικοί γονότυποι SCCmec προσδίδουν διαφορετικά μικροβιολογικά χαρακτηριστικά, όπως διαφορετική αντίσταση στα αντιβιοτικά και διαφορετικού τύπου λοιμώξεις. Έτσι ο MRSA της κοινότητας που σχετίζεται με τον τύπο IV  έχει ανθεκτικότητα σε όλες τις β-λακτάμες. Ο νοσοκομειακός MRSA είναι τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και είναι πολυανθεκτικός. Το σχετικά μικρό μέγεθος του SCCmec τυπου IV εξηγεί γιατί μπορεί να εξαπλωθεί εύκολα μεταξύ των στελεχών S.aureus. Η εξάπλωση του μπορεί να είναι και κλωνική καθώς έχει περιγραφεί και σε ανθεκτικά στην πενικιλίνη στελέχη Streptococcus pneumoniae. Οι λοιμώξεις από αυτά τα στελέχη εκτείνονται από μη ανατασσόμενη σήψη έως νεκρωτική πνευμονία ή λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων. Ωστόσο το SCCmec τυπου IV γονιδιακό στοιχείο δεν είναι από μόνο του λοιμογόνος παράγοντας. Δεν υπάρχουν ακόμη ενδείξεις ότι έχουν μεταφερθεί αυτά τα στελέχη στην κοινότητα (MRSA της κοινότητας με χρωμόσωμα SCCmec τύπου IV).

Η εμφάνιση του MRSA της κοινότητας SCCmec τύπου IV έχει τη δυνατότητα να γίνει υψίστη απειλή με σοβαρές επιπτώσεις στην επιδημιολογία και στη θεραπεία του S.aureus. Και τα τέσσερα παιδιά αντιμετωπίστηκαν αρχικά με β λακτάμες. Είναι ανάγκη να ξεκινήσει επιτήρηση αυτών των στελεχών. Εάν ο αριθμός των λοιμώξεων με στελέχη MRSA της κοινότητας με SCCmec τύπου IV αυξηθεί σημαντικά θα αναγκαστούμε να αλλάξουμε τη θεραπεία των ύποπτων για S.aureus λοιμώξεων βασιζόμενοι στην κλινδαμυκίνη και στην βανκομυκίνη αντι για τις β λακταμες.

(Μετάφραση και αναδημοσίευση άρθρου του MEDSCAPE της Dr Margaret R. Hammerschlag, MD)