S.aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη :MRSA ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ

Μαρία Γιαννακάκη     
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Εκτός από την εμφάνιση νόσων που είχαν προκληθεί από μικροοργανισμούς που ήταν μέχρι στιγμής άγνωστοι ή μη αναγνωρίσιμοι, ένας αριθμός ήδη γνωστών αναπτύσσει συνεχώς καινούρια δεδομένα. Εδω θα συζητηθεί μια μάλλον τρομακτική εξέλιξη: αυτή της αυξημένης επίπτωσης των λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας.

Ο MRSA είχε αναφερθεί αρχικά στις ΗΠΑ το 1968. Από το 1974 έως το 1997 το ποσοστό των νοσοκομειακών στελεχών του S.aureus τα οποία ήταν ανθεκτικά στην μεθικιλλίνη αυξηθήκαν από 2% σε σχεδόν 50%.

Η αντίσταση στην μεθικιλλίνη είναι χρωμοσωμιακή και προκαλείται από το γονίδιο mecA το οποίο κωδικοποιεί μια τροποποιημένη πενικιλλινοδεσμευτική πρωτεΐνη. Αυτή προσδίδει αντίσταση όχι μόνο στην πενικιλίνη αλλά και σε όλα τα β λακταμικά αντιβιοτικά συμπεριλαμβανομένων και των κεφαλοσπορινών. Οι περισσότερες MRSA λοιμώξεις αποκτώνται ενδονοσοκομειακά. Τα περισσότερα στελέχη MRSA είναι πολυανθεκτικά. (στα στελέχη του νοσοκομειακού MRSA υπάρχουν επιπρόσθετα γονίδια αντίστασης που οφείλονται στα συμπλέγματα mec και άλλων γονιδιακών τύπων). Πρόσφατα δεδομένα από το National Nosocomial Infection Surveillance system hospitals δείχνουν ότι σχεδόν το 50% των νοσοκομειακών στελεχών MRSA είναι ευαίσθητο μόνο στην βανκομυκίνη.

Εάν ένα άτομο της κοινότητας αποικιστεί τελικά από τον MRSA θα είναι συνήθως επειδή θα έχει έρθει σε στενή επαφή με κάποιον ο οποίος έχει νοσηλευτεί σε νοσοκομείο, με άτομο το οποίο κατοικεί σε μονάδα μακροχρόνιας νοσηλείας ή μέσω χρήσης ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Πάντα υπήρχε ανησυχία ότι ο MRSA θα επικρατήσει και στην κοινότητα.

Το 1999 αναφέρθηκαν θάνατοι τεσσάρων παιδιών από λοίμωξη με λοιμογόνο MRSA της κοινότητας σε νοσοκομεία της Minnesota και της North Dakota . Οι περιπτώσεις δεν σχετίζονταν φαινομενικά μεταξύ τους. Τα παιδιά αυτά δεν είχαν κάποιο γνωστό παράγοντα κινδύνου για λοίμωξη από MRSA. Το 1988 έρευνες στο Chicago ανέφεραν την αυξημένη εμφάνιση λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας μεταξύ των παιδιών που νοσηλεύονταν σε νοσοκομείο.

Μια ανασκόπηση των ιστορικών, παιδιών που νοσηλεύονταν με λοίμωξη από ΜRSA, έδειξαν ότι

a)      η εμφάνιση του MRSA της κοινότητας σε παιδιά στο νοσοκομείο και χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου είχε  αυξηθεί τριάντα φορές παραπάνω από το 1988 μέχρι το 1995.

b)      τα κλινικά σύνδρομα των νοσηλευόμενων με MRSA της κοινότητας ήταν παρόμοια με αυτά σε ασθενείς με ευαίσθητο MRSA της κοινότητας.

c)       επίσης βρέθηκε ότι 7 στα 10 στελέχη MRSA της κοινότητας από νοσηλευόμενα παιδιά με παράγοντες κινδύνου ήταν ανθεκτικά σε τουλάχιστον δυο αντιβιοτικά σε αντίθεση με νοσηλευόμενα παιδιά χωρίς παράγοντες κινδύνου όπου η αντοχή στα δυο αυτά αντιβιοτικά ήταν έξι στα εικοσιπέντε στελέχη. Δηλαδή σε νοσηλευόμενα παιδιά με παράγοντες κινδύνου το ποσοστό περισσότερο ανθεκτικών MRSA της κοινότητας ήταν μεγαλύτερο.

Δεν ήταν ξεκάθαρο εάν τα στελέχη MRSA της κοινότητας προέρχονται από την εξάπλωση νοσοκομειακών στελεχών MRSA στην κοινότητα. Οι περιπτώσεις των λοιμώξεων από MRSA της κοινότητας στα παιδιά της Minnesota and North Dakota ήταν ανησυχητικές στο ότι αυτά τα παιδιά δεν ειχαν κανέναν παράγοντα κινδύνου (υποκείμενο νόσημα, μακροχρόνια νοσηλεία σε νοσοκομείο, βαρύ κλινικό σύνδρομο από MRSA) και παρόλα αυτά οι λοιμώξεις είχαν μεγάλη λοιμογόνο δράση. Τα στελέχη που απομονώθηκαν από αυτά τα τέσσερα παιδιά είχαν ένα ασύνηθες αντιβιόγραμμα. Ήταν αποκλειστικά και μόνο ανθεκτικά στις β-λακταμες αλλά ευαίσθητα στα περισσότερα άλλα αντιβιοτικά όπως στη τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη, τετρακυκλίνη, σιπροφλοξασίνη, γενταμυκίνη, ερυθρομυκίνη, κλινταμυκίνη και βανκομυκίνη. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις λοιμώξεις προκαλούμενες από νοσοκομειακό MRSA (σύμπλεγμα mecA με άλλα γονίδια) του οποίου τα στελέχη είναι συνήθως πολυανθεκτικά. 

Πρόσφατες μελέτες ταυτοποίησαν ένα νέο γενετικό κώδικα που ορίζεται ως σταφυλοκοκκικό χρωμόσωμα mec (SCCmec) τύπου IV, μέσα στα στελέχη MRSA της κοινότητας. Είναι γονίδιο διαφορετικό του mecA. Διαφέρει και από τα άλλα SCCmec γονίδια τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ στο ότι:

1.      είναι πολύ μικρό και δεν έχει προσδιορισμένη αντίσταση στα άλλα αντιβιοτικά εκτός των λακταμικών. Δίνει όμως αντοχή σε όλα τα β λακταμικά όπως ο αρχικός MRSA

2.      απομονώνεται μόνο από στελέχη MRSA κοινότητας και όχι MRSA νοσοκομειακού (σύμπλεγμα mec και SCCmec I, II, III)

Αυτός ο φαινότυπος της αντίστασης σε όλα τα β-λακταμικά που έχουν αυτά τα στελέχη MRSA της κοινότητας ανευρίσκεται σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές όπως Chicago, New Jersey, New York City, Japan και France. Διαφορετικοί γονότυποι SCCmec προσδίδουν διαφορετικά μικροβιολογικά χαρακτηριστικά, όπως διαφορετική αντίσταση στα αντιβιοτικά και διαφορετικού τύπου λοιμώξεις. Έτσι ο MRSA της κοινότητας που σχετίζεται με τον τύπο IV  έχει ανθεκτικότητα σε όλες τις β-λακτάμες. Ο νοσοκομειακός MRSA είναι τύπου Ι, ΙΙ, ΙΙΙ και είναι πολυανθεκτικός. Το σχετικά μικρό μέγεθος του SCCmec τυπου IV εξηγεί γιατί μπορεί να εξαπλωθεί εύκολα μεταξύ των στελεχών S.aureus. Η εξάπλωση του μπορεί να είναι και κλωνική καθώς έχει περιγραφεί και σε ανθεκτικά στην πενικιλίνη στελέχη Streptococcus pneumoniae. Οι λοιμώξεις από αυτά τα στελέχη εκτείνονται από μη ανατασσόμενη σήψη έως νεκρωτική πνευμονία ή λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων. Ωστόσο το SCCmec τυπου IV γονιδιακό στοιχείο δεν είναι από μόνο του λοιμογόνος παράγοντας. Δεν υπάρχουν ακόμη ενδείξεις ότι έχουν μεταφερθεί αυτά τα στελέχη στην κοινότητα (MRSA της κοινότητας με χρωμόσωμα SCCmec τύπου IV).

Η εμφάνιση του MRSA της κοινότητας SCCmec τύπου IV έχει τη δυνατότητα να γίνει υψίστη απειλή με σοβαρές επιπτώσεις στην επιδημιολογία και στη θεραπεία του S.aureus. Και τα τέσσερα παιδιά αντιμετωπίστηκαν αρχικά με β λακτάμες. Είναι ανάγκη να ξεκινήσει επιτήρηση αυτών των στελεχών. Εάν ο αριθμός των λοιμώξεων με στελέχη MRSA της κοινότητας με SCCmec τύπου IV αυξηθεί σημαντικά θα αναγκαστούμε να αλλάξουμε τη θεραπεία των ύποπτων για S.aureus λοιμώξεων βασιζόμενοι στην κλινδαμυκίνη και στην βανκομυκίνη αντι για τις β λακταμες.

(Μετάφραση και αναδημοσίευση άρθρου του MEDSCAPE της Dr Margaret R. Hammerschlag, MD)

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΥΓΡΟΥ

ΜΑΡΙΑ ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ

Το ΕΝΥ έχει ύψιστη κλινική σημασία. Είναι ένα διαυγές και άχρωμο υγρό. Βρίσκεται στον υπαραχνοειδή χώρο, στο σύστημα κοιλιών και δεξαμενών του εγκεφάλου και περιβάλλει τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό. Η κυκλοφορία του είναι συνεχής, ο ολικός του όγκος είναι 90-150ml και ο ρυθμός παραγωγής του είναι 500ml/ημερα. ΤΟ ΕΝΥ ΕΙΝΑΙ ΣΤΕΙΡΟ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ!!!

Η ανάλυση του ΕΝΥ παρέχει στοιχεία για την κατάσταση της υγείας και δραστηριότητας του ΚΝΣ και προσφέρει αξιόπιστη, αν και έμμεση, εκτίμηση της φυσιολογίας του εγκεφάλου και των δυσλειτουργιών του. Η εξέτασή του συντελεί στην ενίσχυση ή αποδυνάμωση της διάγνωσης:

- Φλεγμονωδών αντιδράσεων (οξείες/χρόνιες), με συμμετοχή ΚΝΣ

- Αυτοάνοσων νοσημάτων (Πολλαπλή σκλήρυνση κ.α.)

- Υπαραχνοειδών αιμορραγιών

- Νεοπλασιών με διήθηση στο ΚΝΣ

- Ιδιοπαθούς επιληψίας και τραυμάτων

- Νευροεκφυλιστικών νοσημάτων

ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΕΝΥ

ΑΜΕΣΑ:

- μακροσκοπική εξέταση (φυσικοί χαρακτήρες)

- μικροσκοπική εξέταση

αριθμός λευκοκυττάρων/μl και τύπος κυττάρων στο ΕΝΥ

αριθμός ερυθροκυττάρων/μl

- βιοχημική εξέταση

μέτρηση της συνολικής πρωτεΐνης στο ΕΝΥ και στον ορό

μέτρηση της γλυκόζης στο ΕΝΥ και στον ορό

μέτρηση γαλακτικού οξέος στο ΕΝΥ

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΕΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΑΜΕΣΩΝ):

- καλλιέργεια μικροβίων (έλεγχος αντιμικροβιακής ευαισθησίας)

- έλεγχος λειτουργιάς αιματοεγκεφαλικού φραγμού

- έλεγχος παραγωγής αντισωμάτων

- προσδιορισμός ολιγοκλωνικών ζωνών στο ΕΝΥ και στον ορό

ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΑΜΕΣΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΒΑΣΙΚΩΝ):

- ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων στο ΕΝΥ και στον ορό

- ανίχνευση παθογόνων με PCR

- κυτταροπαθολογική ανάλυση στο ΕΝΥ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ

Πίεση ΕΝΥ: 110-130mmH20

Λευκοκύτταρα ΕΝΥ: 0-8mm3

Ερυθροκύτταρα ΕΝΥ: 0mm3

Πρωτεΐνη ΕΝΥ: 15-45mg/dl

Γλυκόζη ΕΝΥ: 40-80mg/dl

Λόγος γλυκόζης ΕΝΥ/ορού 0.7

pH ΕΝΥ: 7.33

LDH ΕΝΥ: ένα δέκατο περίπου της δραστικότητάς της στο πλάσμα

Γαλακτικό οξύ: 9-26mg/dl

ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΑΡΙΘΜΟΥ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

Είναι η πρώτη εξέταση του ΕΝΥ. Το δείγμα δεν πρέπει να έχει πήγμα ή ίνες ινικής γιατί θα έχουν παγιδευτεί στα δίκτυα της τα κύτταρα. Η μέτρηση γίνεται σε πλάκα Neubauer. Αν υπάρχουν λίγα ερυθρά που δεν χρωματίζουν το υγρό αλλά δυσκολεύουν τη μέτρηση (γιατί μπορεί να εκθλιφθούν για λεμφοκύτταρα) τότε προσθέτουμε οξεικό οξύ για να σπάσουν τα ερυθρά και μετράμε. Αν όμως υπάρχουν πολλά ερυθρά και το υγρό έχει χρώμα ρόδινο-κοκκινωπό ή ίζημα κόκκινο τότε υπάρχει η πιθανότητα μέρος των κυττάρων που μετρήσαμε να προέρχεται από τα λευκά αιμοσφαίρια του αίματος και όχι από τις μήνιγγες. Τότε θα γίνει διόρθωση του αριθμού των λευκών μετρώντας τον αριθμό των λευκών κατά ml στο αίμα, τον αριθμό των ερυθρών κατά ml στο αίμα του ασθενούς και τον αριθμό των ερυθρών κατά ml στο εξεταζόμενο ΕΝΥ. Με την απλή μέθοδο των τριών υπολογίζουμε τον αριθμό των λευκών που αντιστοιχούν στον αριθμό των ερυθρών που μόλυναν το ΕΝΥ. Στη συνέχεια αφαιρούμε τον πρόσθετο αριθμό των λευκών που υπολογίσαμε από τα συνολικά λευκά που μετρήσαμε. Αν δεν είναι εύκολο να μετρήσουμε τα λευκά και τα ερυθρά του ασθενούς τότε χρησιμοποιούμε κατά προσέγγιση τη σχέση των 20 πρόσθετων λευκών για κάθε 10.000 ερυθρά. Αν το τραυματικό αίμα είναι σε μεγάλη ποσότητα και υπάρχει πήγμα είναι μάταιο να κάνουμε μέτρηση κυττάρων και πολύ περισσότερο διόρθωση. ΟΛΑ ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΑ.

ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

Χρειάζεται όταν ο αριθμός των κυττάρων του ΕΝΥ είναι πάνω από το φυσιολογικό. Όταν όμως ο αριθμός των κυττάρων είναι μικρός πχ κάτω των 20 δεν πρέπει να επιχειρηθεί καθορισμός τύπου κυττάρων γιατί τα σφάλματα θα είναι μεγάλα και μπορεί αυτό να οδηγήσει σε ΛΑΝΘΑΣΜΕΝΗ ΠΡΟΩΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ. Μόνο αν αναζητούμε συγκεκριμένα κύτταρα πχ βλάστες ή καρκινικά κύτταρα τότε προχωράμε σε κυτταρολογική εξέταση ιζήματος του ΕΝΥ με πολύ λίγα κύτταρα.

Μετά την καταμέτρηση του αριθμού των κυττάρων ακολουθει φυγοκέντρηση και χρώση των κυττάρων του ιζήματος. Οι στροφές και τα λεπτά της φυγοκέντρησης ρυθμίζονται από τον αριθμό των κυττάρων. Όσο λιγότερα είναι τόσο πιο έντονη είναι η φυγοκέντρηση για να έχουμε επαρκή συμπύκνωση. Στις περιπτώσεις που το ΕΝΥ είναι πολύ θολό και ο αριθμός των κυττάρων είναι πάνω από 10.000/μl δεν χρειάζεται φυγοκέντρηση. Η φυγοκέντρηση ενέχει κίνδυνο καταστροφής πολλών από τα ευπαθέστερα κύτταρα οπότε αποφεύγεται όπου είναι αυτό δυνατό. 

Τα κύτταρα που μπορούμε να δούμε σε παθολογικό ΕΝΥ είναι τα εξής:

ΠΟΛΥΜΟΡΦΟΠΥΡΗΝΑ ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΑ:

βρίσκονται σε μεγάλο συνήθως αριθμό στις οξείες φλεγμονές των μηνίγγων από μηνιγγιτιδοκόκκο, πνευμονιόκοκκο, αιμόφιλο κλπ και σπανιότερα σε ιογενείς. Επίσης και στην αρχική φάση της φυματιώδους μηνιγγίτιδας.

ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ ΚΑΙ ΑΛΛΑ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΑ ΚΥΤΤΑΡΑ:

βρίσκονται συνήθως σε μεγάλο αριθμό και πολύ χαρακτηριστικά στις ιογενείς και γενικά τις άσηπτες μηνιγγίτιδες, στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα, στη μυκητιασική, στη μηνιγγίτιδα από λιστέριες, στη συφιλιδική καθώς και στην αρχική φάση της μηνιγγίτιδας από αιμόφιλο.

ΙΣΤΙΟΚΥΤΤΑΡΑ:

προέρχονται από τις μήνιγγες και βρίσκονται σε μικροβιακές, ιογενείς και άσηπτες μηνιγγίτιδες μαζί με όλα τα άλλα κύτταρα.

ΛΕΜΦΟΒΛΑΣΤΕΣ:

βρίσκονται σε λευχαιμική διήθηση των μηνίγγων.

ΛΕΜΦΟΕΙΔΗ, ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΟΕΙΔΗ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΑ ΚΑΙ ΑΛΗΘΙΝΑ ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΑ:

βρίσκονται σε απομυελινωτικές νόσους, σε αντιδράσεις τύπου επυβραδυνόμενης υπερευαισθησίας, σε ιογενείς εγκεφαλίτιδες και σε μερικούς όγκους του εγκεφάλου (παράλληλη αύξηση IgG στο ΕΝΥ).

ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ ΚΥΤΤΑΡΑ:

έχουν πρωτόπλασμα με κενοτόπια μέσα στα οποία είναι φαγοκυτταρωμένα ερυθρά σε νόσους με αιμορραγίες, λιποσφαίρια σε λιπιδώσεις ή κοκκία αιμοσιδηρίνης σε περιπτώσεις υπαραχνοειδούς αιμορραγίας

ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΑ:

βρίσκονται στην ηωσινοφιλική μηνιγγίτιδα, σε ελμινθιάσεις, σε μηνιγγίτιδα πρωτοζωική.

ΚΥΤΤΑΡΑ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΙΣΤΟ:

βρίσκονται μετά από εγχειρήσεις στο εγκέφαλο, μετά από τραυματισμούς στο κεφάλι.

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ:

βρίσκονται στον πρωτοπαθή ή μεταστατικό καρκίνο του ΚΝΣ.

ΕΞΕΤΑΣΗ ΧΗΜΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΩΝ ΤΟΥ ΕΝΥ

Στο ΕΝΥ υπάρχουν σχεδόν όλες οι ουσίες που υπάρχουν στο πλάσμα και μπορούν να περάσουν με υπερδιήθηση ή ενεργητικά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και βρίσκονται σε μικρότερες συγκεντρώσεις από αυτές του πλάσματος. Περισσότερες είναι οι μικρότερου μοριακού βάρους ουσίες γιατί περνούν ευκολότερα τον φραγμό αυτό.

ΓΛΥΚΟΖΗ ΣΤΟ ΕΝΥ

Κάθε παθολογική αύξηση ή ελάττωση της γλυκόζης του αίματος ακολουθείται από τις ίδιες μεταβολές στο ΕΝΥ. Εγγενής όμως ελάττωση ή σπανιότερα αύξηση της γλυκόζης του ΕΝΥ χωρίς τέτοιες μεταβολές στο αίμα παρατηρούνται σε μερικές νόσους και ιδιαίτερα στις βακτηριακές μηνιγγίτιδες.

Ελάττωση της γλυκόζης του ΕΝΥ παρατηρείται σε:

- Μικροβιακές μηνιγγίτιδες

Στις οξείες μηνιγγίτιδες από μηνιγγιτιδόκοκκο, πνευμονιόκοκκο, αιμόφιλο κ.α. η γλυκόζη μπορεί να μειωθεί μέχρι και πλήρη εξαφάνιση. Ελάττωση της γλυκόζης μπορεί να έχουμε και στις χρόνιες μηνιγγίτιδες όπως στη φυματιώδη, την κρυπτοκοκκική κ.α. χωρίς όμως να είναι κανόνας. Στις πολύ σοβαρές μηνιγγίτιδες και ιδιαίτερα στο αρχικό σηψαιμικό στάδιο τους σε ένα ποσοστό των ασθενών η γλυκόζη είναι άνω των 45mg/dl.

- Πρωτοπαθής ή μεταστατικός καρκίνος κάπου στο ΚΝΣ

- Ιογενείς μηνιγγοεγκεφαλίτιδες (μερικές)

- Σύφιλη του ΚΝΣ, σαρκοείδωση, τοξοπλάσμωση κ.α.

- Υπαραχνοειδής αιμορραγία (ξανθοχρωμία και οδοντωτά ερυθρά) και υποσκληρίδιο αιμάτωμα

- Υπογλυκαιμίες διάφορες

Αύξηση της γλυκόζης στο ΕΝΥ παρατηρείται σπάνια και οφείλεται σε:

- Αύξηση της γλυκόζης του αίματος

- Νόσους του ΚΝΣ όπως όγκοι και αποστήματα στον εγκέφαλο και στον νωτιαίο μυελό, πολλαπλή σκλήρυνση, εγκεφαλίτιδες, επιληψία, εγκεφαλική αιμορραγία, υπέρταση, ουραιμία, νεφρίτιδα, τέτανος, χολέρα και διάφορα εμπύρετα νοσήματα.

Για να αξιολογηθεί μια αυξημένη τιμή γλυκόζης στο ΕΝΥ πρέπει να γίνει προσδιορισμός της γλυκόζης στο αίμα. Η διαφορά της τιμής της γλυκόζης στα δυο υγρά πρέπει να είναι πολύ μικρή και το δείγμα αίματος πρέπει να ληφθεί 3 ώρες πριν από την ΟΝΠ γιατί η διέλευση της γλυκόζης μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού γίνεται αργά.

ΛΕΥΚΩΜΑ ΣΤΟ ΕΝΥ

Το λεύκωμα του ΕΝΥ προέρχεται από υπερδιήθηση του πλάσματος του αίματος από το χοριοειδές πλέγμα στις κοιλίες του εγκεφάλου. Ο ποσοτικός προσδιορισμός του ολικού ποσού των πρωτεϊνών στο ΕΝΥ αποτελεί την τρίτη κατά σειρά επείγουσα εξέταση του ΕΝΥ μετά την αρίθμηση/τύπο κυττάρων και τον προσδιορισμό του ποσού της γλυκόζης.

Νόσοι με αύξηση των πρωτεϊνών στο ΕΝΥ:

- Αύξηση των πρωτεϊνών στο αίμα

- Μηνιγγίτιδες βακτηριακές (μεγάλη αύξηση ενώ στις ιογενείς και άσηπτες μηνιγγίτιδες η αύξηση είναι μέτρια)

- Μηνιγγίτιδες ιογενείς

- Μηνιγγίτιδα φυματιώδης

- Υπαραχνοειδής αιμορραγία (οφείλεται σε ανάμιξη του ΕΝΥ με το πλούσιο σε λευκώματα αίμα) ή εγκεφαλική αιμορραγία 

- Θρόμβωση του εγκεφάλου

- Τοπική παραγωγή ανοσοσφαιρινών στην πολλαπλή σκλήρυνση, στη νευροσύφιλη κ.α.

- Ενδοκρινοπάθειες (διαβήτης, υποπαραθυρεοειδισμός)

- Μεταβολικές νόσοι ή διαταραχές (ουραιμία, υπερκαλιαιμία, αφυδάτωση)

- Τοξικώσεις, δηλητηριάσεις

- Όγκοι εγκεφάλου (δεν αυξάνει πάντα το λεύκωμα στο ΕΝΥ αλλά αυξάνει στο υγρό της κοιλίας της γειτονικής με τον τόπο αναπτύξεως του όγκου)

- Σύνδρομο Guillain-Barre

- Ανάμιξη με αίμα από τραυματισμό κατά την παρακέντηση

Αν το ΕΝΥ αναμιχθεί με αίμα αυξάνει πολύ το λεύκωμα γιατί το ΕΝΥ φυσιολογικά είναι πολύ πτωχό σε λεύκωμα (20mg/dl) ενώ το αίμα είναι εξαιρετικά πλούσιο σε λεύκωμα (7000mg/dl). Αίμα στο ΕΝΥ μπορεί να μπει από τρώση αγγείου κατά την παρακέντηση ή από διάφορες αιμορραγίες στο ΚΝΣ. Είναι αναγκαίο να αφαιρεθεί το ποσό του πρόσθετου λευκώματος από το ολικό ποσό του λευκώματος του ΕΝΥ που μετρήθηκε. Γι' αυτό μετριέται ο αριθμός των ερυθρών κατά ml στο αίμα του ασθενούς, το ποσό του λευκώματος σε mg/dl στο αίμα του ασθενούς και ο αριθμός των ερυθρών κατά ml στο ΕΝΥ και με την απλή μέθοδο των τριών υπολογίζεται το πρόσθετο λεύκωμα το οποίο και αφαιρείται από το συνολικό που μετρήθηκε.

ΓΑΛΑΚΤΙΚΟ ΟΞΥ ΣΤΟ ΕΝΥ

Προσδιορίζεται όταν στις παραπάνω νόσους δεν έχουν εμφανιστεί άλλες μεταβολές των χαρακτήρων του ΕΝΥ και δυσχεραίνεται η εργαστηριακή διάγνωση των νόσων αυτών. ΠΡΟΕΡΧΕΤΑΙ ΟΛΙΚΑ ΑΠΟ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΤΟΥ ΕΝΥ.

Αύξηση του γαλακτικού οξέος στο ΕΝΥ παρατηρείται σε:

- Καταστροφή εγκεφαλικού ιστού πχ σε τραυματικές βλάβες

- Πολλαπλή σκλήρυνση

- Ενδοκράνιες αιμορραγίες

- Μεταστατικό καρκίνο ΚΝΣ

- Υποξία

- Μηνιγγίτιδες μικροβιακές, φυματιώδη, ιογενή (στις δυο πρώτες το γαλακτικό είναι πάνω από 35mg/dl ενώ στην ιογενή ποτέ άνω των 35mg/dl οπότε το γαλακτικό οξύ του ΕΝΥ αποτελεί διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο για την φυματιώδη μηνιγγίτιδα)

Ελάττωση του γαλακτικού οξέος του ΕΝΥ παρατηρείται:

- Υπερκαπνία

ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΔΕΥΔΡΟΓΕΝΑΣΗ ΣΤΟ ΕΝΥ

Αύξηση της LDH στο ΕΝΥ παρατηρείται:

- Μηνιγγίτιδες βακτηριακές, ισοένζυμα LDH4, LDH5 (προέρχεται από τα κατεστραμμένα πυοσφαίρια) (η αύξηση της LDH είναι όμως ανεξάρτητη του αριθμού των κυττάρων στο ΕΝΥ και του ποσού του λευκώματος ή τη μείωση της γλυκόζης)

- Μηνιγγίτιδες ιογενείς ισοένζυμα LDH1, LDH2

- Νεοπλασματικές διηθήσεις των μηνίγγων σε άτομα λευχαιμικά

- Νεκρωτικές βλάβες εγκεφάλου όπως εγκεφαλικό έμφρακτο, απομυελινωτικές νόσους κ.α.

Φυσιολογική LDH στο ΕΝΥ παρατηρείται σε μη οργανικές νόσους του ΚΝΣ:

- Ιδιοπαθή επιληψία

- Νευρώσεις κ.α.

ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ ΑΡΣΕΝΗ

ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ

Μαρία Γιαννακάκη     
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Η λήψη του πλευριτικού υγρού γίνεται από τον κλινικό γιατρό. Το προς εργαστηριακή εξέταση υγρό συλλέγεται σε δυο τουλάχιστον σωληνάρια το ένα από τα οποία έχει αντιπηκτικό κιτρικούχο, EDTA ή ηπαρίνη. Τα σωληνάρια είναι αποστειρωμένα και η παρακέντηση, συλλογή και μετάγγιση στα σωληνάρια γίνεται με τέλεια άσηπτες συνθήκες. Καλή ανάμιξη αμέσως μετά την λήψη είναι απαραίτητη. Αμέσως μετά παίρνεται αίμα για να γίνουν ορισμένοι προσδιορισμοί χημικών στοιχείων.

ΟΨΗ: το φυσιολογικό πλευριτικό υγρό καθώς και το διίδρωμα έχουν όψη διαυγή. Το εξίδρωμα μπορεί να είναι διαυγές, αλλά μπορεί να έχει από κάποια θολερότητα μέχρι να είναι έντονα θολερό, οροπυώδες, πυώδες (εμπύημα) ή θολογαλακτερό (χυλώδες - παρουσία λίπους-  ή ψευδοχυλώδες - πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση - ).

ΧΡΩΜΑ: το φυσιολογικό πλευριτικό υγρό καθώς και το διίδρωμα και το εξίδρωμα έχουν χρώμα από αχυρένιο μέχρι καθαρά κίτρινο όπως ο ορός του αίματος. Επίσης μπορεί να είναι αιμοβαφές (ένα ποσοστό των διιδρωμάτων), αιματηρό (κακοήθεια, τραύμα, φυματίωση, διιδρώματα από καρδιακή ανεπάρκεια κ.α.). Όταν ο HCT>50% του αίματος τότε έχουμε αιμοθώρακα.

ΠΗΓΜΑ: το φυσιολογικό πλευριτικό υγρό και το διίδρωμα δεν πήζουν γιατί δεν υπάρχει ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ. Το εξίδρωμα πήζει γιατί διέρχεται ινωδογόνο από το σημείο της φλεγμονής ή της νεοπλασίας όπου αυξάνει η διαπερατότητα των τριχοειδών. Το πήγμα μπορεί να είναι πολύ λεπτό απλώς ένα δίκτυο ινικής ή τέλειο πήξιμο όλης της μάζας του υγρού. Καμιά φορά και το διίδρωμα μπορεί να πήξει αν είναι από χρόνια συλλογή.

ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΟΨΗ, ΤΟ ΧΡΩΜΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΠΑΡΞΗ Η ΟΧΙ ΠΗΓΜΑΤΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΖΟΝΤΑΙ ΟΠΤΙΚΑ ΟΙ ΑΚΟΛΟΥΘΟΙ ΤΥΠΟΙ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ:

- υγρό ορώδες (χωρίς ινική)

- υγρό οροινώδες (πνευμονική φυματίωση)

- υγρό οροπυώδες

- υγρό πυωδες (πυογόνες φλεγμονές κυρίως σηπτικές)

- υγρό ορο-πυο-αιματηρό (στρεπτοκοκκική πλευρίτιδα)

- υγρό αιματηρό (κακοήθεις νεοπλασίες)

- υγρό χυλώδες

ΔΙΙΔΡΩΜΑ Ή ΕΞΙΔΡΩΜΑ;

ΔΙΙΔΡΩΜΑ: νόσος εξωπνευμονική και εξω-υπεζωκοτική. Η υπερπαραγωγή του υγρού οφείλεται σε ανισορροπία πιέσεων εκατέρωθεν της ενδοθηλιακής μεμβράνης των τριχοειδών του πνεύμονα και του υπεζωκότα. Οιδηματικές καταστάσεις. Τέτοιες νόσοι αποτελούν:

- Καρδιακή ανεπάρκεια

- Κίρρωση ήπατος

- Νεφρική ανεπάρκεια

- Νεφρωσικό σύνδρομο

- Μυξοίδημα

- Υπολευκωματιναιμία

Δεν αξιολογούνται τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του υγρού

ΕΞΙΔΡΩΜΑ: νόσος του πνεύμονα ή του υπεζωκότα. Η υπερπαραγωγή υγρού οφείλεται σε αυξημένη διαπερατότητα της ενδοθηλιακής μεμβράνης των τριχοειδών του πνεύμονα και του υπεζωκότα. Φλεγμονή/κακοήθεια. Τέτοιες νόσοι αποτελούν:

- Μεταστατικό καρκίνωμα

- Κακόηθες μεσοθηλίωμα

- Λέμφωμα

- Βακτηριακές λοιμώξεις

- Ιογενής πλευρίτιδα

- Φυματιώδης πλευρίτιδα

- Μυκητιασική πλευρίτιδα

- Παρασιτική πλευρίτιδα

- Ενδοκοιλιακό απόστημα

- Παγκρεατίτιδα

- Ρήξη οισοφάγου

- Ρευματοειδής αρθρίτιδα

- ΣΕΛ

- Σύνδρομο Sjogren

- Κοκκιωμάτωση Wegener

- Πνευμονική εμβολή

- Έκθεση σε αμίαντο

- Σαρκοείδωση

- Αμυλοείδωση

- Χυλοθώρακας

- Αιμοθώρακας

κ.α

Στην περίπτωση εξιδρώματος αξιολογούνται τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του υγρού.

ΤΟ ΥΓΡΟ ΕΙΝΑΙ ΕΞΙΔΡΩΜΑ ΑΝ ΙΣΧΥΕΙ ΕΝΑ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ:

- λεύκωμα ΠΥ/ορος >0.5

- LDH ΠΥ/ορος >0.6

- LDH ΠΥ >2/3 της ανώτερης φυσιολογικής τιμής του ορού

Αυτά τα κριτήρια έχουν ευαισθησία για τη διαπίστωση εξιδρώματος περίπου 100% αλλά χαρακτηρίζουν >20% των διιδρωμάτων σαν εξιδρώματα. Οπότε αν:

- λεύκωμα ορού - λεύκωμα πλευριτικού >3.1 ή

- λευκωματίνη ορού - λευκωματίνη πλευριτικού >1.2

τότε είναι συνήθως διίδρωμα

ΡΟΥΤΙΝΑ ΣΕ ΟΛΑ ΤΑ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΑ

- pH και γλυκόζη (Στο διίδρωμα το ποσό της γλυκόζης είναι όσο και στο πλάσμα. Στο εξίδρωμα όμως που παράγεται από φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές εξεργασίες η γλυκόζη του πλευριτικού υγρού είναι λιγότερη από όσο στο πλάσμα. Ελάττωση της γλυκόζης παρατηρείται στη φυματίωση, στις φλεγμονώδεις πλευρίτιδες, μικροβιακές και μη - ρευματοειδή αρθρίτιδα - και στις νεοπλασίες. Στον ΣΕΛ η γλυκόζη δεν μειώνεται και αποτελεί στοιχείο διαφοροδιάγνωσής του από τη συλλογή υγρού από ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η μείωση αυτή σε σύγκριση με τη γλυκόζη του αίματος είναι της τάξεως των 20-40mg/dl και επιτείνεται όσο προχωρεί η νόσος. Φυσιολογικά το pH είναι 7. Αύξηση μέχρι 7.31 παρατηρήθηκε σε φλεγμονές - εμπύημα, φυματίωση, ρευματοειδή αρθρίτιδα -  όχι όμως σε νεοπλάσματα.)

- απόλυτος αριθμός εμπύρηνων κυττάρων (Στο φυσιολογικό πλευριτικό υγρό και στο διίδρωμα υπάρχουν λίγα κύτταρα σε αριθμό λιγότερα από 400/μl. Σε παλιά όμως διιδρώματα ο αριθμός αυτός μπορεί να είναι μεγαλύτερος. Στα εξιδρώματα ο αριθμός των κυττάρων είναι πάνω από 500-1000/μl και επικρατούν τα πολυμορφοπύρηνα)

- Gram χρώση

- καλλιέργεια για κοινά και Β-Koch

Από μελέτες που έχουν γίνει σε ασθενείς με υπεζωκοτικές συλλογές θετικές καλλιέργειες για μικροοργανισμό και θετικές Gram βρέθηκαν σε μικρό ποσοστό της τάξης του 3% και 1.5% αντίστοιχα.

Επίσης στο Εργαστήριο εκτελούνται και οι εξής εξετάσεις:

ΤΥΠΟΣ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

Φυγοκεντρούμε ποσότητα υγρού σε αντικειμενοφόρο πλάκα και την χρωματίζουμε με May-Grunwald-Giemsa.

ΤΥΠΟΣ ΠΟΛΥΜΟΡΦΟΠΥΡΗΝΙΚΟΣ:

Τον βρίσκουμε σε οξείες φλεγμονώδεις ορογονίτιδες (σηπτικές ή άσηπτες). Τα πολυμορφοπύρηνα αποτελούν το 80% και πλέον των κυττάρων.

ΤΥΠΟΣ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ:

Τον βρίσκουμε στην φυματιώδη πλευρίτιδα ή στην φυματίωση των πνευμόνων οπότε είναι πιο μεικτός. Το ποσοστό των λεμφοκυττάρων είναι 70-80%. Λεμφοκυτταρικό τύπο βρίσκουμε καμιά φορά σε καρδιοπνευμονικές νόσους, στην κίρρωση, στον ΣΕΛ, στη λοιμώδη μονοπυρήνωση, στην υποξεία μικροβιακή πνευμονία, κ.α.

ΤΥΠΟΣ ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΟΣ:

Η σημασία του δεν είναι γνωστή. Παρατηρείται κατά την ανάρρωση από πνευμονία, στον πνευμοθώρακα, το άσθμα, την περιαρτηριίτιδα, το λέμφωμα και τις παρασιτώσεις.

ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΜΕΣΟΘΗΛΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ:

Παρατηρείται στον καρκίνο. Για τα κακοήθη κύτταρα θα ζητηθεί βοήθεια από το κυτταρολογικό εργαστήριο.

Στη λευχαιμία μαζί με τα ώριμα ουδετερόφιλα θα βρεθούν και βλάστες και άωρα κύτταρα.

Στον διάσπαρτο ΣΕΛ βρίσκονται κύτταρα λύκου στο πλευριτικό υγρό που είναι ειδικά για τη νόσο.

Η ADA υπολογίζεται ως εξής (ψευδώς θετική σε εμπυήματα και αιματολογικές κακοήθειες):

<40 απίθανη ΤΒ

40-70 πιθανή ΤΒ

>70 εξαιρετικά πιθανή ΤΒ (εκτός αν είναι προφανής άλλη διάγνωση)

>250 υποψία εμπυήματος και αιματολογικής κακοήθειας

ΧΥΛΟΣ Ή ΨΕΥΔΟΧΥΛΟΣ

- αναζήτηση κρυστάλλων χοληστερίνης και/ή των λιποσφαιρίων (χρώση Soudan)

- μέτρηση τριγλυκεριδίων

<50mg/dl ψευδοχυλοθώρακας (χοληστερόλη υγρό/ορός >1)

>110mg/dl χυλοθώρακας (χοληστερόλη υγρό/ορός <1

50 - 110mg/dl μέτρηση χυλομικρών

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ &

ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ

ΓΝΝΘΑ"Η ΣΩΤΗΡΙΑ" 

ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Δρ. Ε. Δ. Βογιατζάκης

ΤΗΛ./FAX: 210 7702978, ΕΣΩΤ. ΤΗΛ. : 3428

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ"Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ-ΠΡΟΣ. ΠΡΟΙΣΤΑΜΕΝΟΣ

Δρ. Ε. Δ. Βογιατζάκης

e-mail: vogia2@gmail.com

URL: www.sotiria.gr/new/nrcm/index.htm,

URL: microlabekamsotiria.blogspot.gr

ΤΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΓΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ 
ΚΑΙ ΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ 

ΣΑΣ ΕΥΧΟΝΤΑΙ 

ΧΡΟΝΙΑ ΠΟΛΛΑ ΜΕ ΥΓΕΙΑ ΕΥΤΥΧΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΚΟΠΗ 

ΚΑΘΕ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΚΑΛΟ ΣΕ ΣΑΣ ΚΑΙ ΤΙΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΕΣ ΣΑΣ 

ΚΑΛΗ ΑΝΑΣΤΑΣΗ!

Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗΣ ΧΡΗΣΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ

Αγαπητοί συνάδελφοι και συνεργάτες,

 

Το μικροβιολογικό Εργαστήριο και Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων του ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ" συνεχίζοντας τη συστηματική προσπάθεια για συνεχή βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών έχει διαπιστεύσει μέρος των εξετάσεων που πραγματοποιεί από το ΕΣΥΔ με αρ. πιστοποιητικού 913 σύμφωνα με το πρότυπο EN ISO 15189: 2012. Για το λόγο αυτό και στο πλαίσιο της συνεργασίας μας, σας παρακαλούμε να συμπληρώσετε το παρακάτω ερωτηματολόγιο αξιολόγησης των υπηρεσιών μας, δηλώνοντας το επίπεδο ικανοποίησής σας και σε περίπτωση που το επιθυμείτε, τυχόν παρατηρήσεις σας ή/και παράπονα ή/και προτάσεις βελτίωσης επί οποιουδήποτε ζητήματος.

 

Σας ευχαριστούμε εκ των προτέρων για την άριστη συνεργασία μας.

Δρ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Δ. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ 
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ 
ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΕΝΤΡΟΥ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"