ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΩΝ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΩΝ

Επικ. Καθ. Γεωργία Βρυώνη

Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

Η συχνότητα των μυκητικών λοιμώξεων, ιδιαίτερα των διεισδυτικών, έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, με αποτέλεσμα η έγκαιρη διάγνωση να είναι κρίσιμη στην πρώιμη έναρξη της κατάλληλης αντιμυκητικής αγωγής και, κατ’ επέκταση, στην τελική έκβαση της νόσου. Δυστυχώς, μεγάλο εμπόδιο στην επιτυχή θεραπεία των λοιμώξεων αυτών αποτελεί η έλλειψη ευαίσθητων και ειδικών διαγνωστικών μεθόδων, γεγονός που έχει ως συνέπεια η ορθή διάγνωση των διεισδυτικών μυκητικών λοιμώξεων να τίθεται συχνά post mortem. Οι παραδοσιακές μικροβιολογικές, ιστολογικές και απεικονιστικές μέθοδοι, αν και αποτελούν το χρυσό πρότυπο (“gold standard”) στη διάγνωση, δεν είναι επαρκώς ευαίσθητες και ειδικές, με αποτέλεσμα η συμβολή τους στη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς να είναι περιορισμένης αξίας. Οι ορολογικές δοκιμασίες για την ανίχνευση κυκλοφορούντων μυκητικών αντιγόνων προσφέρουν επιπλέον πληροφόρηση και ενίοτε αποτελούν τα μοναδικά μέσα διάγνωσης .

Η ανίχνευση του αντιγόνου της γαλακτομαννάνης (GM), συστατικό του τοιχώματος του γένους Aspergillus, έχει αποδειχτεί χρήσιμη τεχνική στην έγκαιρη διάγνωση διεισδυτικής ασπεργίλλωσης. Η μέτρηση GM με ανοσο-ενζυμική μέθοδο (Platelia Aspergillus EIA, Bio-Rad Laboratories, UK) μπορεί να γίνει τόσο σε δείγματα ορού ή πλάσματος, τουλάχιστον δύο δείγματα την εβδομάδα, όσο και σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) και ανήκει στα μυκητολογικά κριτήρια σύμφωνα με τον European Organization for the Research and Treatment of Cancer and Mycosis Study Group (EORTC/MSG) (παλαιά – 2002 και αναθεωρημένα-2008 κριτήρια). Έτσι, μαζί με παράγοντες κινδύνου του ξενιστή και την ύπαρξη κλινικών κριτηρίων, θέτει τη διάγνωση της σχεδόν βέβαιης (probable) ασπεργίλλωσης. Η αξία της φαίνεται να σχετίζεται με την ομάδα ασθενών που εφαρμόζεται. Η ευαισθησία της είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια, ιδιαίτερα σε λήπτες αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Γενικά η τεχνική ανίχνευσης GM έχει καλή προγνωστική αξία όταν εφαρμόζεται σε ασθενείς με υψηλή υποψία ασπεργίλλωσης, όπου μπορεί να διαγνώσει την ασπεργίλλωση αρκετές ημέρες νωρίτερα των συμβατικών καλλιεργητικών και απεικονιστικών μεθοδολογιών. Η μέτρηση GM σε άλλα κλινικά δείγματα, πλην του ορού, όπως βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) και ΕΝΥ, μπορεί να είναι χρήσιμη σε ουδετεροπενικούς και μη ασθενείς. Θετικό είναι το δείγμα 1) ορού αν έχει GM Index ≥0.5 (αν δύο διαδοχικά δείγματα) ή ≥0.7 (αν ένα δείγμα), 2) BAL αν έχει GMf Index ≥1 και 3) ΕΝΥ αν έχει GM Index ≥0.5

Η ανίχνευση της (1,3) β-D-γλυκάνης (BG) (Fungitell, Associates of Cape Cod Inc, USA), συστατικού του κυτταρικού τοιχώματος πολλών μυκήτων, όπως Candida, Aspergillus και Fusarium, αλλά όχι μουκορμυκήτων και Cryptococcus neoformans, πρόσφατα (2008) συμπεριλήφθηκε από τον EORTC/MSG στα διαγνωστικά κριτήρια πιθανής συστηματικής μυκητικής λοίμωξης, άλλης εκτός κρυπτοκόκκωσης και μουκορμύκωσης (πρώην ζυγομύκωση). Τα μέχρι σήμερα δεδομένα από την εφαρμογή της είναι περιορισμένα στους αιματολογικούς ασθενείς, με εξαίρεση τους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας με διεισδυτική καντιντιασική λοίμωξη. Στα παιδιά δεν υπάρχει μεγάλη εμπειρία. Η μέτρηση γίνεται σε δείγματα ορού, τουλάχιστον δύο την εβδομάδα. Γενικά, η εξέταση της BG βοηθάει στον αποκλεισμό λοίμωξης από Candida ή Aspergillus, καθώς η αρνητική προγνωστική της αξία υπολογίζεται σε >90%, δεν αποτελεί όμως δείκτη ειδικό για καντιντιασική λοίμωξη. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα ανευρίσκονται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή εμφανίζουν βακτηριαιμία. Έχει χρησιμοποιηθεί με καλή ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση πνευμονίας από Pneumocystis jirovecii σε HIV-θετικούς ασθενείς. Θετικό είναι το δείγμα ορού αν έχει τιμή BG ≥80pg/mL

Για τη διάγνωση της λοίμωξης από Candida έχει χρησιμοποιηθεί η ανίχνευση του αντιγόνου μαννάνης (Platelia Candida Ag, Bio-Rad Laboratories), σε συνδυασμό με την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι αυτής (αντι-μαννάνη) (Platelia Candida Ab, Bio-Rad Laboratories). Ο συνδυασμός τους μπορεί να συμβάλει στη διάγνωση της καντινταιμίας ακόμη και 6 ημέρες νωρίτερα από τη θετικοποίηση της καλλιέργειας αίματος. Παρόλα αυτά οι δοκιμασίες ανίχνευσης μαννάνης / αντι-μαννάνης παρουσιάζουν χαμηλή ευαισθησία λόγω: α) απουσίας αντισωματικής απάντησης στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, β) αδυναμίας διάκρισης μεταξύ αποικισμού / λοίμωξης, γ) παρουσίας εξουδετερωτικών αντισωμάτων, δ) απομάκρυνσης του αντισώματος από το αντιγόνο με τη δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων και ε) γρήγορης κάθαρσης της μαννάνης από ήπαρ και σπλήνα. Ο συνδυασμός μαννάνης / αντι-μαννάνης, προτείνεται στη διάγνωση καντινταιμίας και χρόνιας διάσπαρτης καντιντίασης, ενώ δεν προτείνεται στη διάγνωση της διεισδυτικής καντιντίασης, λόγω απουσίας επαρκών δεδομένων.

Συμπερασματικά, η διάγνωση των διεισδυτικών μυκητιάσεων παραμένει πρόκληση, κυρίως γιατί οι λοιμώξεις αυτές σχετίζονται με υψηλή θνητότητα. Οι νεότερες ορολογικές τεχνικές αποτελούν ισχυρό εργαλείο διάγνωσης, συναξιολογούμενες πάντα με τα υπόλοιπα κλινικά, ακτινολογικά και μικροβιολογικά ευρήματα.

Βιβλιογραφία για περαιτέρω μελέτη

1.       Cuenca-Estrella M, Matteo B, Lass-Florl C, et al. Detection and investigation of invasive mould disease. J Antimicrob Chemother 2011;66 Suppl 1:i15-24

2.       Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 9–18

3.       De Pauw Β, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 46:1813-1821.

4.       Jo Baron Ε, Miller Μ,Weinstein MP, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013;57:e22–121

5.       Lamoth F, Cruciani M, Mengoli C, et al. β-Glucan antigenemia assay for the diagnosis of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies: a systematic review and metaanalysis of cohort studies from the Third European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-3). Clin Infect Dis. 2012;54:633–43

ΝΕΟΣ ΚΟΡΟΝΑΪΟΣ (MERS- CoV) - ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟ ΝΕΟ ΚΟΡΟΝΑΪΟ (MERS-CoV)

ΝΕΟΣ ΚΟΡΟΝΑΪΟΣ (MERS- CoV)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΟ ΝΕΟ ΚΟΡΟΝΑΪΟ (MERS-CoV)

Αναθεώρηση ΚΕΕΛΠΝΟ, 28 Απριλίου 2014

Στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης εμφάνισης κρουσμάτων οξείας λοίμωξης του αναπνευστικού από το νέο κοροναϊό (MERS-CoV) και με βάση τα πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα, ήτοι: α) την πρόσφατη αύξηση των κρουσμάτων στην Σαουδική Αραβία, β) τα αυξημένα κρούσματα της νόσου σε επαγγελματίες υγείας και την υποψία της νοσοκομειακής μετάδοσης του ιού, όπως έχει διαπιστωθεί και σε κρούσματα που εισήχθηκαν σε χώρες της ΕΕ β) την ασυμπτωματική λοίμωξη ατόμων που ήλθαν σε στενή επαφή με κρούσματα και γ) την ανίχνευση του ιού σε διάφορα είδη καμήλας ακόμη και σε περιοχές εκτός της Αραβικής Χερσονήσου,  τόσο ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO), όσο και το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων (ECDC), εξακολουθούν να συστήνουν την ενίσχυση της επιτήρησης για την έγκαιρη ανίχνευση και άμεση διερεύνηση ασθενών με υποψία λοίμωξης από το νέο κοροναϊό. Καθώς μέχρι και 28/04/2014 τα επίσημα δηλωμένα κρούσματα στις υπηρεσίες δημόσιας υγείας παγκοσμίως ανέρχονται σε 345 δεν έχει ακόμα πλήρως διευκρινιστεί ο τρόπος μετάδοσης, ιδιαίτερα ο βαθμός μετάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο, το πλήρες κλινικό φάσμα της νόσου, η ακριβής περίοδος επώασης, οι παράγοντες κινδύνου, και η έκταση της γεωγραφικής διασποράς του ιού.

Ο νέος κοροναϊός (MERS-CoV) είναι ένα νέο στέλεχος της οικογένειας των κοροναϊών, στην οποία ανήκουν τόσο οι ιοί που προκαλούν τo κοινό κρυολόγημα όσο και αυτός που προκαλεί το SARS, όμως δεν είχε προηγουμένως αναγνωριστεί ως παθογόνο για τον άνθρωπο.

Το πρώτο κρούσμα λοίμωξης από το νέο κοροναϊό επιβεβαιώθηκε και δηλώθηκε τον Νοέμβριο του 2012, ενώ Η πλειοψηφία των κρουσμάτων προέρχεται από τις χώρες της Αραβικής Χερσονήσου, με τα περισσότερα κρούσματα να καταγράφονται στην Σαουδική Αραβία (272 επιβεβαιωμένα κρούσματα) και στα Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα (42 επιβεβαιωμένα κρούσματα). Έχουν επίσης διαπιστωθεί περιπτώσεις μικρής έκτασης  ενδοοικογενειακής μετάδοσης, τοπική μετάδοση σε περιοχές εκτός της Αραβικής Χερσονήσου (Γαλλία, Τυνησία, Ηνωμένο Βασίλειο) σε άτομα που είχαν στενή επαφή με εισαγόμενα κρούσματα, ενώ η νοσοκομειακή μετάδοση έχει πλέον τεκμηριωθεί δεδομένου ότι έχουν καταγραφεί πολλές συρροές σε επαγγελματίες υγείας (20.9% των κρουσμάτων) καθώς και ενδονοσοκομειακή μετάδοση σε ασθενείς.

Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (πνευμονία) με πυρετό, βήχα, δύσπνοια, ενώ μπορεί να επιδεινωθεί με την εμφάνιση ARDS και σε μερικές περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί ότι το κλινικό φάσμα της νόσου δεν είναι ακόμα απόλυτα γνωστό. Υπάρχουν κρούσματα που εμφανίζουν ήπια νόσο, ενώ κάποιοι ασθενείς, εμφανίζουν άτυπες κλινικές εικόνες όπως για παράδειγμα συμπτώματα από το γαστρεντερικό (πχ. διάρροιες). Η θνητότητα της νόσου είναι υψηλή και με βάση τα δεδομένα που αναφέρει το ECDC μέχρι και 23/04/2014, ανέρχεται στο 31% (345 κρούσματα & 107 θάνατοι).

Δεδομένου ότι: α) πρόκειται για ένα νέο νόσημα, β) η πλειοψηφία των κρουσμάτων εμφανίζει βαριά νόσο, γ) το κλινικό φάσμα δεν είναι ακόμα πλήρως γνωστό, οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να βρίσκονται σε εγρήγορση για την ανίχνευση και άμεση διερεύνηση - επιδημιολογική και εργαστηριακή - ατόμων με σοβαρή εμπύρετη λοίμωξη του αναπνευστικού, τα οποία:

διέμειναν ή είχαν επισκεφθεί την περιοχή της Αραβικής Χερσονήσου1 τις τελευταίες 14 ημέρες πριν από ην εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί σε άτομα που διακομίζονται για νοσηλεία από τις εν λόγω περιοχές.

είχαν στενή επαφή2 με πιθανό ή εργαστηριακά επιβεβαιωμένο κρούσμα MERS-CoV.

είναι επαγγελματίες υγείας που νοσήλευσαν άτομα με σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού και τα οποία έχουν χαρακτηριστεί ως πιθανά ή επιβεβαιωμένα κρούσματα MERS-CoV.

δεν ανταποκρίνονται στη θεραπευτική αγωγή που χορηγείται στο πλαίσιο της αντιμετώπισης της λοίμωξης

ανήκουν σε συρροές3 κρουσμάτων σοβαρής εμπύρετης οξείας λοίμωξης του αναπνευστικού, είτε αυτές συμβαίνουν στην κοινότητα ή σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (είτε πρόκειται για νοσηλευόμενους, είτε για ιατρονοσηλευτικό προσωπικό).  

Στόχοι της διερεύνησης είναι:

α) η άμεση λήψη μέτρων πρόληψης της δευτερογενούς μετάδοσης, και  

β) η κατανόηση των κλινικών και επιδημιολογικών χαρακτηριστικών του νέου κοροναϊού.

 

Σημείωση:

1 Οι χώρες αυτές, μέχρι και 26/04/2013 είναι: Σαουδική Αραβία, Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα, Κουβέιτ, Κατάρ, Ομάν, Υεμένη.

ΠΡΟΣΟΧΗ!!: Καθώς η επιδημία εξελίσσεται ο κατάλογος των χωρών μπορεί να τροποποιηθεί. Επικαιροποιημένες πληροφορίες για τις χώρες είναι διαθέσιμες στις ηλεκτρονικές διευθύνσεις: www.who.int/csr/don/en/index.html & www.Keelpno.gr

2 Ως στενή επαφή ορίζεται:

α) Κάθε άτομο που περιέθαλψε ασθενή, είτε αυτό ήταν μέλος της οικογένειας είτε επαγγελματίας υγείας, καθώς και οποιοσδήποτε είχε παρόμοια στενή φυσική επαφή με τον ασθενή.

β) Οποιοσδήποτε διέμεινε μαζί ή επισκέφθηκε πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα, κατά το χρονικό διάστημα που νοσούσε.

γ) Άτομα που ταξίδεψαν με τον ασθενή κατά το χρονικό διάστημα που νοσούσε

3 Η συρροή αφορά σε δύο ή περισσότερα άτομα με έναρξη συμπτωμάτων μέσα στο ίδιο 14ήμερο και τα οποία σχετίζονται με τον ίδιο χώρο, όπως: σχολείο, τόπος εργασίας, σπίτι, νοσοκομείο, χώρους ομαδικής διαβίωσης, χώρους αναψυχής κλπ

Κάθε κρούσμα, «υπό διερεύνηση, πιθανό ή επιβεβαιωμένο», θα πρέπει να δηλώνεται ΑΜΕΣΑ στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ, μέσω του «ΔΕΛΤΙΟΥ ΔΗΛΩΣΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΚΟΡΟΝΑΪΟ (MERS-CoV)».