Η ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΣΤΟΝ ΚΙΝΗΜΑΤΟΓΡΑΦΟ.

ΕΝΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΟ ΚΕΙΜΕΝΟ

Αφιερωμένο στην παγκόσμια ημέρα φυματίωσης. 24/3/2018

Γράφει η. Σοφία Γουργουλιάνη *

Οι λέξεις «κοινή» και «λογική» ενίοτε διάγουν βίους παράλληλους. Συχνότερα, όμως, βρίσκονται σε στόματα και χείλη απόλυτα και καταλήγουν να πορεύονται χέρι χέρι, δημιουργώντας τον όρο «κοινή λογική». Η «κοινή», αυτή, «λογική» υπαγορεύει πως η ασθένεια ταυτίζεται με τον πόνο και τη θλίψη. Αμφισβητώντας, όμως, ευθέως το ότι ο συνδυασμός των λέξεων κοινή και λογική μπορεί πάντα να αποβεί γόνιμος θα επικαλεστώ τη λογική των αισιόδοξων. Η λογική των αισιόδοξων υπαγορεύει πως η ασθένεια μπορεί να ηττηθεί από το συναίσθημα. Το ποτήρι, για τους αισιόδοξους, είναι ενίοτε μισογεμάτο και ο έρωτας και η φιλία μπορούν να κατατροπώσουν το σκοτάδι της ασθένειας σε ένα μακάβρια αισιόδοξο μπρα ντε φερ.

Για το Φοίβο Δεληβοριά ίσως ο έρωτας να ταυτίζεται με σαλιγκάρια στη Σταδίου και τριφύλλια στη Σίνα και να γεννιέται μια οποιαδήποτε ωραία πρωία. Ο φτερωτός θεός δεν «χτυπάει», όμως, μόνο ωραίες πρωίες, αλλά επιλέγει συχνά πρωίες, απογεύματα και βράδια που δεν ξημερώνουν με χαμόγελα και νυχτώνουν με αγκαλιές. Ως θεός έχει κατοχυρώσει το δικαίωμα του να χτυπά όπου και όποτε του καπνίσει, σε εποχές αισιόδοξες και «εύκολες» αλλά και σε εποχές «μαύρες» και «συννεφιασμένες». Κι αν η φυματίωση σηματοδότησε μια «μαυρίλα» διαρκείας ο φτερωτός θεός δεν κάμφθηκε.

Μια ασθένεια της απομόνωσης, η φυματίωση, μετατράπηκε σε αλληλεγγύη. «Όμοιος ομοίω αεί πελάζει» λέει η αρχαία παροιμία για να υπαγορεύσει πως η αλληλεγγύη ως άλλη λερναία ύδρα διαθέτει πολλά κεφάλια. Η απομόνωση, λοιπόν, ο πόνος, τα βουνά και τα λιβάδια της φυματίωσης, άλλοτε μετέτρεψαν την αλληλεγγύη σε φιλία κι άλλοτε σε έρωτα, σε ένα φαύλο κύκλο προσωπικών ιστοριών.

Η λερναία ύδρα διαθέτει ακόμα ένα κεφάλι και η απομόνωση της φυματίωσης δεν γέννησε μόνο έρωτες και φιλίες, γέννησε κίνητρα, γέννησε προσφορά και ένα επιβλητικό carpe diem τώρα που –ακόμα- μπορείς.

Η πιο ηχηρή ανάμνηση της φυματίωσης, σήμερα, ίσως να είναι αυτή η παγκόσμια μέρα. Αλλά η πιο ηχηρή παρακαταθήκη είναι οι άνθρωποι, οι έρωτες, οι φιλίες και οι αγώνες τους.

Κι αν η παρακαταθήκη ξεχνιέται εύκολα μαζί με τον πόνο, η τέχνη δηλώνει ευθαρσώς πρόθυμη να την κρατήσει ζωντανή.

The butterfly’s dream (2013)

Η τέχνη και η φυματίωση μοιάζουν ενίοτε με δύο όψεις του ίδιους νομίσματος. Όταν όμως ο έρωτας «τρέχει» να διεκδικήσει θέση στο νόμισμα, θα γίνει φανερό πως δεν πρόκειται για νόμισμα αλλά για εξίσωση για δυνατούς λύτες.

Η γειτονική Τουρκία, το 2013, με προεξάρχοντα το σκηνοθέτη Yilmaz Erdogan αφηγείται, για τη μεγάλη οθόνη, την ιστορία δύο νεαρών ποιητών νοσούντων από φυματίωση που παλεύουν με την ασθένεια, την καλλιτεχνική δημιουργία και τον έρωτα για την ίδια γυναίκα. Το μέλλον, τους επιφυλάσσει νοσηλεία στο ίδιο σανατόριο και τραγική απώλεια του έρωτα.

Η ιστορία μοιάζει δραματική, αλλά μπορείτε να περιμένετε προτού αναφωνήσετε «δράμα η κατάσταση». Η ταινία είναι πάνω απ’ όλα ένα γαϊτανάκι αγάπης, τέχνης και ασθένειας που εναλλάσσονται με ρυθμούς πολυβόλου για να αναδείξουν την ασθένεια σε απόλυτη κινητήριο δύναμη.

Κινητήριος μάλιστα δύναμη με δύο όψεις. Κινεί τα νήματα για τη διεκδίκηση του έρωτα και ταυτόχρονα μοιάζει να διαγράφει τον πόνο που η ίδια προκαλεί, και να καλεί σε όνειρα γεμάτα αισιοδοξία όταν ο έρωτας θα φτουρήσει. Έτσι ο ένας εκ των δύο ποιητών ερωτεύεται μέσα στο σανατόριο και σε μια μέρα υγείας και ζωντάνιας αποφασίζει ένα γάμο εξπρές. Ο γάμος είναι γεμάτος χαμόγελα, χορούς και πανηγύρια και τα ίχνη του πόνου τα σβήνει ο έρωτας.

Τα χαμόγελα του έρωτα θα σβήσουν. Και τότε η φιλία και η καλλιτεχνική δημιουργία θα αναλάβουν τα ηνία της απαλοιφής του πόνου. Οι δύο νοσούντες ποιητές κρατιούνται με νύχια και με δόντια από τη φιλία τους και κλεισμένοι σε τέσσερις τοίχους, ιδρωμένοι και ασθενικοί γράφουν μέχρι να τους πάρει το πρωί.

«Συν Αθηνά και χείρα κίνει» είπαν κάποιοι κάποτε. Τα νήματα της ζωής, σίγουρα, κουνιούνται από μόνα τους αλλά για να πάρουν τη φόρα και την αισιοδοξία που τους χρειάζεται για να συνεχίσουν τη μοναχική τους κίνηση, μια βοήθεια είναι πάντα καλοδεχούμενη.

Εδώ, λοιπόν, έχουμε μια ταινία για τους αισιόδοξους, αυτούς που δεκαετίες μετά την εξάλειψη της φυματίωσης δεν βλέπουν τον πόνο ως παρακαταθήκη της ασθένειας, αλλά την αγάπη και τη δημιουργία.

The immigrant (2013)

Ο σκοπός αγιάζει τα μέσα λένε. Η ταινία, βέβαια, αδιαφορεί για το εάν είστε θιασώτες ή πολέμιοι του ρητού, ακριβώς επειδή η πρωταγωνίστρια της, Marion Cotillard, αποφασίζει να ζήσει μια ζωή πόρνης για να καταφέρει να σώσει την άρρωστη αδερφή της.

Στην ταινία του James Gray, δύο αδερφές μετανάστριες από την Πολωνία καταφτάνουν, το 1921, με το πλοίο στη Νέα Υόρκη. Την ώρα που το Άγαλμα της Ελευθερία αχνοφαίνεται στο βάθος μαζί με ένα μέλλον λαμπρό και ονειρεμένο, η φυματίωση αρπάζει τα κοινά όνειρα, καθώς η μία εκ των αδερφών πρέπει να παραμείνει στο Ellis Island όπου διαγιγνώσκεται ως ασθενής.

Η έτερη αδερφή την εγκαταλείπει για να αναζητήσει μια νέα ζωή, διατεθειμένη να θυσιάσει σχεδόν τα πάντα στο βωμό της επανένωσης με την αδερφή της. Τα μέσα που θα αγιάσουν ,εδώ, το σκοπό έρχονται με τη μορφή ενός άντρα που, ως άλλος όφις του παραδείσου, θα προσφέρει στην Πολωνή Ewa το μήλο της κοσμικής ζωής για να καταλήξει σε χρόνο ντε τε να την εκπορνεύει χωρίς έλεος. Όταν η οικογένεια της εκ Πολωνίας που ζει στην Αμερική θα την απορρίψει, η πορνεία μοιάζει με τη μόνη βιώσιμη επιλογή και η συνέχιση του επαγγέλματος με μονόδρομο. Όταν ο προαγωγός αλλά και ο ξάδελφος του θα την ερωτευτούν ταυτόχρονα, θα προκύψει ένα τραγικό ερωτικό τρίγωνο με τη σκιά της ασθένειας να πλανάται πάνω απ’ τα τρία κεφάλια.

Εδώ η φυματίωση αποτελεί σκοτεινή κινητήριο δύναμη και σύννεφο που βρέχει δράμα και απώλεια. Η ασθένεια στην ταινία δεν είναι ένωση αλλά απομόνωση και αποχωρισμός. Κι αν κινεί κι εδώ τα νήματα τα κινεί σε «λάθος» κατεύθυνση, σε πράξεις βιαστικές, απονενοημένες και τραγικές. Η φυματίωση στην ταινία είναι η διαρκής αναμονή ενός happy end, μιας λύτρωσης και ενός κοινού μέλλοντος που κρέμεται όμως πάνω από κεφάλια σαν γκιλοτίνα που πλησιάζει απειλητικά να κόψει το λαιμό.

Heavenly Creatures (1994)

H Kate Winslet, προ Τιτανικού, πρωταγωνίστησε στο Heavenly Creatures δια χειρός Peter Jackson, μετέπειτα σκηνοθέτη του «Άρχοντα των Δαχτυλιδιών».

Το δημιουργικό αυτό mix and match καλλιτεχνών στα πρώτα τους βήματα δημιούργησε μια από τις πλέον ευφάνταστες και δημιουργικές ταινίες ενηλικίωσης των ‘90s. Η εφηβική ψυχοσύνθεση συνοδεύεται από στενές φιλίες, πρώτους έρωτες και επικές κόντρες με τη γονική εξουσία. Η οργή αυτή βρίσκει, συνήθως, εύφορο έδαφος για να ξεσπάσει, σε σχολικές αίθουσες, σε πλατείες και σε Gordon’s Space με συνοδεία ποπ ή ροκ ακουσμάτων.

Τις πρωταγωνίστριες όμως της ταινίας του Peter Jackson, δεν ενώνουν μόνο οι τυπικές εφηβικές ανησυχίες, αλλά η απομόνωση και η μοναξιά της ασθένειας. Οστεομυελίτιδα και φυματίωση δένουν τις δύο έφηβες πρωταγωνίστριες με δεσμά μιας φιλίας σχεδόν ιερής. Η φιλία μετατρέπεται σε μία σέχτα εφηβικών φαντασιώσεων και πλασματικών ιστοριών η οποία όταν απειλείται με χωρισμό θα κάνει τη δική της επανάσταση. Όταν, λοιπόν, οι γονείς αποφασίζουν με συνοπτικές διαδικασίες ότι η φιλία είναι νοσηρή, οι δύο πρωταγωνίστριες-μέλη της ιδιωτικής τους σέχτας αποφασίζουν να εκτελέσουν εν ψυχρώ μια αιματηρή εκδίκηση και να γράψουν το τέλος του δράματος με κατακόκκινα μεγάλα γράμματα.

Η εφηβεία είναι αγώνας για αποδοχή και περίοδος υπέρογκης μεγέθυνσης των σχολικών και οικογενειακών προβλημάτων. Σε μια ηλικιακή εποχή όπου το πρόβλημα διαστάσεων μυρμηγκιού λαμβάνει διαστάσεις ελέφαντα, η φυματίωση που έχει εξ’ αρχής διαστάσεις ελέφαντα καταπνίγει, στην ταινία, κάθε διάθεση για λογική αντιμετώπιση της καθημερινότητας και καλεί σε ένα διαρκές χάσιμο στη φαντασία. Πέρα από την απόσυρση από την κοινότυπη καθημερινότητα, η φυματίωση εδώ αντιμάχεται σθεναρά την αποδοχή από συμμαθητές και σχολικά περιβάλλοντα. Οι δύο συμμαθήτριες απέχουν από αθλητικές δραστηριότητες και σχολικές αθλοπαιδιές και το μεταξύ τους αυτόματο bonding μοιάζει σχεδόν μονόδρομος. Στην εφηβεία, η κατά Peter Jackson φυματίωση, διογκώνεται, απειλεί κάθε διάθεση παραμονής στη σχολική καθημερινότητα και ταυτόχρονα αποτελεί κίνητρο για απεγνωσμένη αναζήτηση αλληλεγγύης.

Αν οι προηγούμενες ταινίες χαρίζανε νότες αισιοδοξίας ή απαισιοδοξίας στην ασθένεια, εδώ υπάρχει μόνο εφηβική ψυχοσύνθεση και η ασθένεια ως κινητήριος μοχλός για μια φιλία που ισορροπεί ανάμεσα στην ευτυχία και την καταστροφή.

Drunken Angel (1948)

Πριν από 70 ακριβώς έτη, ο Akira Kurosawa έβαλε τη φυματίωση σε ρόλο ενεργητικού φόντου σε μια σύγκρουση μαφιόζων. Ο Matsunaga, νεαρός και βαρύς πότης πλην κομψός και γοητευτικός μαφιόζος νοσεί από φυματίωση. Ο θεράπων ιατρός αναλαμβάνει ρόλο αγγέλου και πανταχού παρόντα σωτήρα. Και μια φιλία με στοιχεία γονικής φροντίδας ενώνει τους δύο άντρες.

Όταν η φιλία βαίνει προς την εδραίωση της και η θεραπεία του ασθενή προχωρά με βήμα ταχύ, ο πρώην αρχηγός της συμμορίας αποφυλακίζεται και ζητά να αναλάβει τα ηνία της συμμορίας που τώρα λυμαίνεται ο Matsunaga. Λένε πως «βουνό με βουνό δε σμίγει» κι αν ισχύει το ίδιο για εξουσία μαφιόζου με εξουσία μαφιόζου, εδώ η σύγκρουση θα είναι αναπόφευκτη και η κατάληξη μοιραία.

Η φυματίωση εδώ, ξεκινά ως φόντο, για να λάβει σταδιακά διαστάσεις πρωταγωνιστή που διαμορφώνει πράξεις των χαρακτήρων, από κάθε πιθανή μεριά με ρυθμούς πολυβόλου. Ο ιατρός, λοιπόν, σε ρόλο σωτήρα παίρνει τον Matsunaga από το χέρι και του υποδεικνύει γλαφυρά και οργισμένα πως η θεραπεία είναι μονόδρομος. Ο γιατρός ως απόλυτος θιασώτης της ιατρικής ως κοινωνικής προσφοράς θα καταβάλλει κάθε δυνατή προσπάθεια για να νικήσει κατά κράτος το «τέρας» της ασθένειας. Ο Matsunaga ως ασθενής θα περάσει από την άγνοια, στη συνειδητοποίηση, κι απ’ τη συνειδητοποίηση στο άδραξε τη μέρα. Ξεκινά ως κατά συρροή πότης αρνούμενος τα συμπτώματα του και εμμένοντας στην πλήρη απουσία τους και στην έκδηλη-ακόμα- παρουσία της υγείας στο σώμα και τους πνεύμονες του. Όταν τα συμπτώματα θα του χτυπήσουν βροντερά την πόρτα, η συνειδητοποίηση θα έρθει με τη μορφή χιονοστιβάδας φόβου και η φιλία με το γιατρό και τα θαυματουργά του φάρμακα αναδεικνύεται σε μονόδρομο. Η ζωή όμως συνεχίζεται, και όταν η εξουσία του μαφιόζου τείνει να υποσκελιστεί, η φύση του αρχηγού της συμμορίας θα ξυπνήσει. Τα συμπτώματα της ασθένειας δεν θα κοιμηθούν, αλλά η μαφία μοιάζει να μη χωράει ασθένειες. Κι αν η ελπίδα της επανάκτησης της εξουσίας μοιάζει με όνειρο απατηλό κάθε ρανίδα της ασθένειας θα υποχωρήσει μπροστά της.

Η ταινία του Kurosawa αφηγείται μια ιστορία εξ’ όψεως δραματική. Τα φαινόμενα όμως συχνά απατούν και η ασθένεια συνορεύει με το carpe diem και καλεί τον Matsunaga να αδράξει όνειρα και ελπίδες με δύναμη, να γραπωθεί απ’ ότι ελπίζει και να πιστέψει. Ακόμα κι αν η ελπίδα του Matsunaga είναι η στέψη του ως αρχι-μαφιόζου , η φυματίωση εδώ καλεί σε ένα βροντερό «πίστευε» σε ένα μέλλον λαμπρό και «μη ερεύνα».

*Η Σοφία Γουργουλιάνη σπούδασε στη Νομική Αθηνών και πήρε το μεταπτυχιακό της δίπλωμα στο Δίκαιο των Πνευματικών Έργων. από το Πανεπιστήμιο του Μπορντό. Ήδη έχει ξεκινήσει διδακτορική διατριβή στο Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας με θέμα το νομικό πλαίσιο και τις οικονομικές διαστάσεις της κινηματογραφικής συμπαραγωγής στην Ευρώπη Το 2013 έκανε πρακτική στο Μουσείο Φυσικής Ιστορίας της Τουλούζ με θέμα την διαχείριση καθημερινών νομικών προβλημάτων ενός σύγχρονου μουσείου σε επίπεδο πνευματικών δικαιωμάτων και με αντικείμενο ένα φάκελο συνοπτικό των προβλημάτων που επιλύθηκαν. Μιλά αγγλικά και γαλλικά και έγραψε για τρία χρόνια κριτικές κινηματογράφου στο site cine.gr.

ΑΝΑΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΑΠΟ ΑΝΑΡΤΗΣΗ

Κ.Ι. ΓΟΥΡΓΟΥΛΙΑΝΗ Καθηγητή Πνευμονολογίας Ιατρικού Τμήματος Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, Διευθυντή Πνευμονολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας, τ. Πρύτανη Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

24η ΜΑΡΤΙΟΥ 2016: ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΗΜΕΡΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Στις 24 Μαρτίου του 1882 ο Robert Koch ανακοίνωσε την ανακάλυψη του αιτίου της φυματίωσης. Σε ανάμνηση λοιπόν εκείνης της ημέρας, η 24η Μαρτίου καθιερώθηκε από τoν Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και τη Διεθνή Ένωση κατά της Φυματίωσης και των Νόσων του Αναπνευστικού Συστήματος ως Παγκόσμια Ημέρα Φυματίωσης. Η καθιέρωση αυτή αποσκοπεί στην ενημέρωση, στην ευαισθητοποίηση και στην ανάληψη δράσεως κατά της φυματίωσης σε παγκόσμιο επίπεδο. 

Το Μάιο του 2014, η ΠΟΥ έθεσε ως στόχο τη μείωση της θνησιμότητας από τη φυματίωση κατά 95% έως το 2035. Το 2012 όμως, η φυματίωση σκότωσε 1.300.000 ανθρώπους γεγονός που την κάνει το πιo θανατηφόρο νόσημα παγκοσμίως μετά το HIV/AIDS.  Η εξάλειψη της φυματίωσης αποτελεί έναν από τους στόχους ανάπτυξης του ΟΗΕ έως το 2030 (SDGs). Ωστόσο, κάθε χρόνο, 9.000.000 άνθρωποι  νοσούν από τη φυματίωση, ενώ 3.000.000 ασθενείς με φυματίωση δεν έχουν πρόσβαση στη φροντίδα που έχουν ανάγκη.

Αν και το νόσημα δεν λείπει από τα ανεπτυγμένα κράτη, είναι κυρίως νόσημα των υπό ανάπτυξη χωρών.  Μεγάλος αριθμός των ανθρώπων  με φυματίωση ανήκει  στις πιο φτωχές χώρες του κόσμου  και σε ευάλωτες  κοινότητες όπως οι μετακινούμενοι πληθυσμοί, οι ουσιοεξαρτημένοι, οι άνθρωποι με ΗΙV/AIDS, οι φυλακισμένοι, τα εκδιδόμενα άτομα.

Η φυματίωση εξοντώνει ακόμη και τώρα άτομα, οικογένειες, κοινωνίες, οικονομίες. Σήμερα, το 1/3 του κόσμου –περισσότεροι από 2 δισεκατομμύρια άνθρωποι – έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.  Εξαιρετικά επικίνδυνες οι ανθεκτικές μορφές της, κάνουν πλέον αισθητή την εμφάνισή τους. Σύγχρονες μελέτες έχουν δείξει ότι η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων με υπερανθεκτική –XDR φυματίωση απόκτησαν το νόσημα από έναν άλλον άνθρωπο και όχι ως αποτέλεσμα της δικής τους θεραπευτικής αποτυχίας. Kαθώς η θεραπεία της είναι πιο ακριβή, αυτό μπορεί μόνον να σημαίνει ότι εάν η φυματίωση δεν εξαλειφθεί, το κόστος της θεραπείας απλώς θα ακολουθεί μια ανοδικά κλιμακούμενη πορεία.

 

Είναι σαφές πως απαιτούνται μεγαλύτερες επενδύσεις τόσο στη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία, όσο και στην πρόληψη του νοσήματος.

Στην Ελλάδα, αν και η φυματίωση ανήκει στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσήματα, η επιτήρηση της νόσου και των μέτρων ελέγχου δεν είναι ικανοποιητική. Με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα, κατά την τελευταία δεκαετία δηλώνονται κατά μέσο όρο 6 νέες περιπτώσεις φυματίωσης ανά 100.000 πληθυσμού το χρόνο, αλλά σημαντικό παραμένει το φαινόμενο της υποδήλωσης, με αποτέλεσμα να μην αποτυπώνεται με σαφήνεια η επιδημιολογική εικόνα της νόσου στη χώρα. Το 60% των δηλουμένων κρουσμάτων αφορά σε Έλληνες, το 40% σε άτομα αλλοδαπής εθνικότητας, ενώ κατά την τελευταία τριετία αυξήθηκαν σημαντικά τα περιστατικά φυματίωσης σε ευάλωτες πληθυσμιακές ομάδες (κρατούμενοι, Χ.Ε.Ν, άνθρωποι με HIV/AIDS, κλπ)  

Προβλήματα υπάρχουν στη στελέχωση των αντιφυματικών/πνευμονολογικών ιατρείων, στην εργαστηριακή υποστήριξη  για τη διάγνωση του νοσήματος, ενώ συχνά παρατηρούνται ελλείψεις  φαρμάκων κυρίως στα δευτερεύοντα αντιφυματικά φάρμακα.

Τα μέτρα ελέγχου διασποράς του μυκοβακτηριδίου κατά κανόνα υπολείπονται σημαντικά. Δεν υπάρχουν προγράμματα επιβλεπόμενης θεραπείας  (DOT) και αν και ο εμβολιασμός με BCGείναι υποχρεωτικός, σημαντικό ποσοστό του παιδικού πληθυσμού δεν καλύπτεται.

Η οικονομική κρίση που βιώνει η Ελλάδα μετά το 2010,  και οι δραστικές περικοπές στην υγεία έχουν ακόμη περισσότερο επιδεινώσει την κατάσταση καθώς όλα τα προγράμματα πρόληψης για τις ευάλωτες ομάδες πληθυσμού αντιμετώπισαν σημαντικές μειώσεις χρηματοδότησης. Οι αυξημένες μεταναστευτικές και προσφυγικές ροές και οι κακές συνθήκες διαβίωσης, καθιστούν την επαγρύπνηση για τη φυματίωση μια επείγουσα ανάγκη.

Η Παγκόσμια Ημέρα για τη Φυματίωση  βρίσκει την Ελληνική Πνευμονολογική Εταιρεία, να διεκδικεί τώρα  πρόσβαση στη διάγνωση, στον έλεγχο και στη θεραπεία για όλους όσους το χρειάζονται.

Οι Συντονιστές της Ομάδας Εργασίας Φυματίωσης της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας , Χ. Μπότση και  Μ. Τσικρικά

Ο Πρόεδρος 

της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας

Τουμπής Μιχαήλ

 

 

Πρόληψη της HIV λοίμωξης σε δομές παροχής φροντίδας υγείας. Συστάσεις του International Antiviral Society–USA

Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων

Οκτώβριος 2014

Αρ.45/ Έτος 4ο

ISSN 1792-9016

http://www.keelpno.gr, info@keelpno.g

  

Γράφειο HIV και ΣΜΝ, ΚΕΕΛΠΝΟ

Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία

Panel, 2014.

Marrazzo JM, del Rio C, Holtgrave DR, et al.

JAMA 2014;31:390-409.

Στο συγκεκριμένο άρθρο περιγράφησαν οι τρέχουσες συστάσεις του International Antiviral Society–USA Panel για την πρόληψη της μετάδοσης του HIV σε εφήβους και ενήλικες σε δομές παροχής φροντίδας υγείας. Τα μέλη του International Antiviral Society–USA Panel, κατόπιν συστηματικής αναζήτησης και ανασκόπησης της σχετικής βιβλιογραφίας, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι στις ανωτέρω δομές είναι απαραίτητο να εφαρμοστούν συνδυαστικά βιοϊατρικές και συμπεριφορικές παρεμβάσεις για την πρόληψη της HIV λοίμωξης. Ειδικότερα, εκτός των γνωστών και ήδη καθιερωμένων παρεμβάσεων, τα μέλη της συγκεκριμένης επιτροπής συστήνουν τη χορήγηση ενός δισκίου που περιλαμβάνει συνδυασμό εμτρισιταμπίνης και τενοφοβίρης, ως προφυλακτική αντιρετροϊκή αγωγή πριν την έκθεση (Pre Exposure Prophylaxis – PrEP), σε HIV οροαρνητικά άτομα που εμφανίζουν αυξημένες πιθανότητες να μολυνθούν από τον HIV, βάσει του ιστορικού παλαιότερης ή τρέχουσας διάγνωσης άλλου σεξουαλικώς
μεταδιδόμενου νοσήματος, της χρήσης ενέσιμων ναρκωτικών ουσιών, της από κοινού χρήσης ενέσιμου υλικού και της πρόσφατης λήψης προφυλακτικής αγωγής μετά από έκθεση στον HIV (περισσότερες από δύο φορές μέσα στο τελευταίο έτος). Τέλος, επισημαίνεται στις οδηγίες ότι, η αναγκαιότητα συνεχιζόμενης λήψης PrEP από ένα άτομο είναι απαραίτητο να επαναξιολογεί ται από τον ιατρό, κατόπιν τακτικής εκτίμησης του κινδύνου.

Εκτίμηση του κινδύνου μετάδοσης του HIV ανά έκθεση: συστηματική ανασκόπηση

Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων

Οκτώβριος 2014

Αρ.45/ Έτος 4ο

ISSN 1792-9016

http://www.keelpno.gr, info@keelpno.g

  

Γράφειο HIV και ΣΜΝ, ΚΕΕΛΠΝΟ

Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία

Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al.

AIDS 2014; 28:1509-1519.

Στην παρούσα συστηματική ανασκόπηση πραγματοποιήθηκε αναζήτηση της σχετικής βιβλιογραφίας, ώστε να ανευρεθούν νέες μελέτες που περιλαμβάνουν δεδομένα σχετικά με τον κίνδυνο μετάδοσης του HΙV ανά έκθεση. Από την αναζήτηση προέκυψαν τελικά 15 σχετικά  άρθρα, εκ των οποίων τα πέντε αφορούσαν σε μετα-αναλύσεις. Από τη σύνθεση των σχετικών μελετών διαπιστώθηκε ότι ο κίνδυνος μετάδοσης του HIV ήταν υψηλότερος μέσω της μετάγγισης μολυσμένου αίματος (92,5 μολύνσεις/100 εκθέσεις, 95% ΔΕ 89-96,1), ενώ ακολουθούσε η έκθεση παιδιού σε βιολογικά υγρά HIV οροθετικής μητέρας που δεν έλαβε αντιρετροϊκή αγωγή κατά τη διάρκεια της κύησης, του τοκετού και του θηλασμού (22,6 μολύνσεις/100 εκθέσεις, 95% ΔΕ 17-29) και η σεξουαλική έκθεση. Ο κίνδυνος μόλυνσης μετά από σεξουαλική έκθεση ήταν εξαιρετικά χαμηλός στην περίπτωση της στοματικής σεξουαλικής επαφής (χαμηλότερος από 0,04 μολύνσεις/100 εκθέσεις) και μεγαλύτερος για την παθητική πρωκτική σεξουαλική επαφή (1,38 μολύνσεις/100 εκθέσεις, 95% ΔΕ 1,02-1,86). Η ταυτόχρονη χρήση προφυλακτικού και αντιρετροϊκής θεραπείας από τον/την HIV οροθετικό/ή σύντροφο φάνηκε να μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης του HIV μέσω σεξουαλικής επαφής κατά 99,2%.

Τετάρτη 19 Νοεμβρίου 2014: ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΗΜΕΡΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ (ΧΑΠ)

ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ

Tα δεδομένα της μεγάλης πανευρωπαϊκής μελέτης ERSCOPDAuditstudy που πραγματοποιήθηκε με συμμετοχή 16000 ασθενών, στην οποία συμμετείχε και η χώρα μας αποδεικνύει ότι το 7% των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ που θα νοσηλευτεί στο νοσοκομείο λόγω παρόξυνσης θα πεθάνει εντός 3 μηνών!!! Η κυριότερη αιτία είναι το κάπνισμα, αλλά και η χρήση σομπών και τζακιών που τελευταία λόγω κρίσης αυξήθηκε αναμένεται να επιδεινώσει το πρόβλημα

Παγκόσμιες διαπιστώσεις δείχνουν

1. Η ΧΑΠ είναι η 5^η αιτία θανάτου παγκοσμίως και θα ανέβει στην 3^η έως το 2020.
2. Ευθύνεται κάθε χρόνο για περισσότερους από τρία εκατομμύρια θανάτους στον πλανήτη μας και εκτιμάται ότι προκαλεί παγκοσμίως περισσότερα από 29 εκατομμύρια χρόνια ζωής σε συνθήκες αναπηρίας (disability-adjusted life-years).
3. Το συνολικό κόστος σε φάρμακα, νοσηλείες και για την όλη αντιμετώπιση της νόσου είναι τεράστιο (π.χ. στις ΗΠΑ ξοδεύονται 24 δις. δολάρια ετησίως)
4. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κατέταξε την ΧΑΠ σε μία από τις 5 πιο επικίνδυνες αρρώστιες της επόμενης  χιλιετίας και συντονίζει προσπάθειες για την αντιμετώπισή της, όπως αυτή με το ακρωνύμιο GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)www.goldcopd.com.

Διαπιστώσεις για την Ελλάδα

1. 9 ενήλικες καπνιστές στους 100 στην χώρα μας πάσχουν από τη νόσο (8.4%), δηλαδή περίπου 600000 Έλληνες νοσούν.
2. Το 56% δηλαδή 300000 αυτών δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν.
3. Οι μισοί πάσχοντες συνεχίζουν να καπνίζουν.
4. Οι άνδρες πάσχουν 2,5 φορές περισσότερο από τις γυναίκες (11,6% έναντι 4,8%).

Τι προκαλεί την ΧΑΠ

Το κάπνισμα, ενεργητικό και παθητικό, αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου για την ΧΑΠ. Τα τελευταία χρόνια όμως με την οικονομική κρίση η χρήση τζακιών, σομπών κλπ επιδεινώνει σοβαρά το πρόβλημα ιδίως στα αστικά κέντρα επιδεινώνοντας τα συμπτώματα των ασθενών με ΧΑΠ.  Τα συμπτώματα της ΧΑΠ  (βήχας, πτύελα, δύσκολη αναπνοή στην μυϊκή προσπάθεια) χαρακτηρίζονται από ύπουλη εμφάνιση και σταδιακή επιδείνωση. Το πρόβλημα με τα συμπτώματα είναι ότι έχουν τόσο ύπουλη εμφάνιση έτσι ώστε οι πάσχοντες για κάποια χρόνια τα θεωρούν λανθασμένα σαν μία φυσιολογική συνέπεια του καπνίσματος και της ηλικίας που αυξάνεται  με αποτέλεσμα να μην καταφεύγουν στον πνευμονολόγο για να εξεταστούν και να υποβληθούν σε σπιρομέτρηση που είναι η εξέταση που αποκαλύπτει την νόσο.

Ο σιωπηλός δολοφόνος

Αποφράζει τους βρόγχους (τους αεραγωγούς που αναπνέουμε) και καταστρέφει κυριολεκτικά τους ιστούς των πνευμόνων. Οι βλάβες αυτές από ένα σημείο και μετά είναι μη αναστρέψιμες. Δυστυχώς μόνο αφού καταστραφεί το 50-60% των πνευμόνων ο ασθενής αρχίζει να έχει σοβαρά συμπτώματα και 2-3 κρίσεις επιδείνωσης της αρρώστιας τον χρόνο, κρίσεις που συχνά τον οδηγούν να εισαχθεί και να νοσηλευτεί  στο νοσοκομείο. Αν ο ασθενής συνεχίσει να αγνοεί τα ενοχλητικά συμπτώματα του βήχα, της απόχρεμψης και του εύκολου λαχανιάσματος (δύσπνοια) και να καπνίζει αφήνει την αρρώστια να εξελιχθεί στην πιο προχωρημένη της μορφή. Σε αυτήν ο ασθενής δεν μπορεί να κάνει καθημερινές οικιακές δουλειές, να κοιμηθεί, να μετέχει σε οικογενειακές διασκεδάσεις και να έχει σεξουαλική ζωή. Τελικώς ο ασθενής καθηλώνεται σε μια αναπηρική μορφή διαβίωσης στο σπίτι, απόλυτα εξαρτημένος από την οικογένεια του και από την λήψη οξυγόνου καθ’ όλο το 24ωρο.

Τι πρέπει να γίνει

1. Ο καπνιστής σε ηλικία πάνω από τα 35 με ένα έστω από τα συμπτώματα βήχα, απόχρεμψη ή δύσπνοια να επισκεφθεί τον πνευμονολόγο και προφανώς να διακόψει το κάπνισμα!
2. Όλοι οι καπνιστές πρέπει να κάνουν ετήσια σπιρομέτρηση (ειδική εξέταση διαγνωστική της ΧΑΠ).
3. Οι πάσχοντες που δεν το γνωρίζουν, διατρέχουν κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρού εμφράγματος ή και εγκεφαλικού, συχνή επιπλοκή-συνοσηρότητα της ΧΑΠ και θα πρέπει να είναι ενημερωμένοι γι’ αυτό.
4. Όλοι οι διαγνωσθέντες πρέπει να μπουν σε ειδικό πρόγραμμα θεραπείας και αποφυγής παραγόντων κινδύνου.
5. Η πολιτεία πρέπει να επανδρώσει τις υγειονομικές μονάδες με ειδικούς γιατρούς (πνευμονολόγους) για να αντιμετωπιστεί αυτή η παγκόσμια επιδημία.
6. Καλούμε όλους τους αρμοδίους να βοηθήσουν στην ανάπτυξη προγραμμάτων μείωσης της καπνιστικής συνήθειας, καθώς και μείωσης της ενδο-οικιακής (τζάκια, σόμπες) αλλά και εξω-οικιακής ατμοσφαιρικής ρύπανσης (αυτοκίνητα/βιομηχανικές εκπομπές).
7. Καλούμε όλους τους αρμοδίους να βοηθήσουν στην αυστηρή εφαρμογή της απαγόρευσης του καπνίσματος στους δημόσιους χώρους.

Οι συντονιστές της Ομάδας ΧΑΠ της Ε.Π.Ε.

Νικόλαος Τζανάκης

Γεώργιος Χειλάς

ΙΟΣ EBOLA

Σωτήρης Τσιόδρας
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ -ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ
Αναπληρωτής καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων
Ιατρική Σχολή Αθήνας

Η νόσος από τον ιό Έμπολα είναι μια σπάνια, σοβαρή και συχνά θανατηφόρα ιογενής λοίμωξη η οποία προσβάλλει ανθρώπους αλλά και άλλα θηλαστικά (πχ πίθηκοι, γορίλλες, χιμπατζήδες, φρουτοφάγες νυχτερίδες ). Η νόσος είναι γνωστή από το 1976 και κατά καιρούς εμφανίζεται με επιδημικά κύματα σε χώρες της Αφρικής όπως η Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό, η Αγκόλα και το Σουδάν. 

Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί μετά από άμεση επαφή με το αίμα ή με τα βιολογικά υγρά ενός προσβεβλημένου ασθενούς ή ζώου (κυρίως πίθηκοι ή οι φρουτοφάγες νυχτερίδες - σε χώρες της Αφρικής - οι οποίες και θεωρούνται μια από τις κύριες αποθήκες του ιού στην φύση). Δεν έχει τεκμηριωθεί αερογενής μετάδοση της νόσου. Οι άνδρες επιζώντες είναι σε θέση να μεταδώσουν τη νόσο μέσω του σπέρματος επί σχεδόν δύο μήνες.

Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται δύο μέρες έως και τρεις εβδομάδες μετά την επαφή με τον ιό και περιλαμβάνουν πυρετό, μυαλγίες, κεφαλαλγία, συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα όπως ναυτία, εμετό και διάρροια και αιμορραγική διάθεση. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την νόσο η οποία συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά θνητότητας που φτάνουν έως και το 70-90%

Επιδημία ιογενούς αιμορραγικού πυρετού από τον ιό Ebola είναι σε εξέλιξη σε 3 χώρες της Δυτικής Αφρικής από τα τέλη του 2013. Η επιδημία ανακοινώθηκε για πρώτη φορά στη Γουινέα της Δυτικής Αφρικής στις αρχές του 2014. Τα κύρια κράτη που πλήττονται είναι η Σιέρα Λεόνε, η Γουϊνέα και η Λιβερία. Έχουν εξαχθεί κρούσματα σε άλλες χώρες όπως η Νιγηρία όπου υπήρξε και μικρή τοπική μετάδοση της νόσου, η Σενεγάλη, το Μαλί, η Ισπανία και οι ΗΠΑ. Μέχρι τις 19 Οκτωβρίου είχαν αναφερθεί 9.936 επιβεβαιωμένα κρούσματα συμπεριλαμβανομένων 4.877 θανάτων, στην προσβεβλημένη περιοχή της Αφρικανικής Ηπείρου. Η πλειονότητα των κρουσμάτων είναι ενήλικες ηλικίας 15 - 59 ετών. Από τον έλεγχο επιβεβαιωμένων εργαστηριακά κρουσμάτων με PCR, διαπιστώθηκε η γονιδιακή ομοιότητα του στελέχους σε ποσοστό 98%, με το στέλεχος που προκάλεσε την επιδημία από ιό Ebola στη Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό το 2009. 

Το σημαντικότερο μέτρο περιορισμού της τρεχούσης επιδημίας είναι ο έλεγχος της διασποράς σε τοπικό επίπεδο στις 3 Αφρικανικές χώρες Σιέρα Λεόνε, Γουϊνέα και Λιβερία. Στρατηγικές προληπτικού ελέγχου εξόδου από τις 3 προσβεβλημένες χώρες έχουν υιοθετηθεί ενώ κάποιες χώρες εφαρμόζουν και στρατηγικές ελέγχου εισόδου πιθανών κρουσμάτων από τις 3 Αφρικανικές χώρες. Λόγω της εξαγωγής κρουσμάτων σε άλλες χώρες υπάρχει μια παγκόσμια ανησυχία για περαιτέρω εξάπλωση του ιού.

Επιδημιολογική ενημέρωση για την επιδημία του ιού Ebola στη Δυτική Αφρική

ΓΕΡΑΚΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ

Προϊστάμενος  του Τμήματος Ελέγχου Λοιμώξεων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"

Τελευταία ενημέρωση από το ECDC     12 Σεπτεμβρίου 2014

Από το Δεκέμβριο του 2013 μέχρι και τις 7 Σεπτεμβρίου 2014, 4388 περιπτώσεις της νόσου από τον ιό Ebola (EVD), από τις οποίες 2226 θάνατοι, έχουν αναφερθεί από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO).
Πρόκειται για την πρώτη επιδημία του ιού στη Δυτική Αφρική, πρωτοφανές σε μέγεθος και γεωγραφική κατανομή, επηρεάζοντας και πληθυσμό αστικών περιοχών. Η επιδημία αυξάνεται ραγδαία και δεν έχει ακόμη κορυφωθεί. 

Η Σιέρα Λεόνε ανέφερε ότι στο προσεχές χρονικό διάστημα, θα επιβληθεί απαγόρευση κυκλοφορίας για τον έλεγχο του πληθυσμού και εκφράζονται φόβοι για αύξηση μέχρι και 20% στα μέχρι τώρα περιστατικά. Στα πλαίσια αυτής της απαγόρευσης, τα έξι εκατομμύρια των πολιτών αυτής της χώρας, θα εξέρχονται των οικιών τους μόνο σε επείγουσες περιπτώσεις για χρονικό διάστημα 72 ωρών αρχόμενο από τις 19 Σεπτεμβρίου 2014.

Περισσότεροι από 20 000 εθελοντές θα διεξάγουν την έρευνα, από πόρτα σε πόρτα με σκοπό την αναζήτηση πτωμάτων και ασθενών που χρίζουν άμεσης μεταφοράς σε υγειονομικές μονάδες. Σύμφωνα με επίσημες πληροφορίες, η έρευνα θα περιλάβει και δέκα περιοχές της πρωτεύουσας Freetown που έχουν χαρακτηριστεί σαν ‘καυτά σημεία’. Προβλέπεται τα σχολεία με τη προσθήκη κλινών να αποτελέσουν σημεία συγκέντρωσης- καραντίνας για την αναμενόμενη αύξηση των κρουσμάτων, με σκοπό τη ρήξη της αλυσίδας της μετάδοσης του ιού.

Το οικονομικό κόστος της απαγόρευσης της απαγόρευσης κυκλοφορίας προσδιορίζεται στα 1,3 εκατομμύρια δολάρια.

Σύμφωνα με τα ΜΜΕ και τέταρτος Αμερικανός μεταφέρθηκε στο Emory University Hospital στην Ατλάντα, με νόσο από τον ιό Ebola, προερχόμενος από την Σιέρα Λεόνε. Οι συνεχείς αναφορές των ερευνών για ύποπτες περιπτώσεις, δείχνουν να μην έχουν εντοπιστεί θετικά περιστατικά στη Δυτική Αφρική, εκτός από τη Γουινέα, Λιβερία, Νιγηρία και Σιέρα Λεόνε, εκτός από μια περίπτωση στη Σενεγάλη.

Περιπτώσεις, θάνατοι και αναλογία περιστατικών-θανάτων για τη νόσο με ιό Ebola, στη Δυτική Αφρική, όπως διαμορφώθηκε στις 7 Σεπτεμβρίου 2014

​Χώρα	​Περιπτώσεις  36ης εβδομάδας /2014	Θάνατοι  36ης εβδομάδας /2014	​Αναλογία Περιπτώσεις/ Θάνατοι
Guinea​	​861	557​	64.7%​
​Sierra Leone	​1424	524​	36.8%​
​Liberia	​2081	1137​	54.6%​
​Nigeria	​21	​8	38.1%​
​Senegal	​1	0​	0.0%​
​ΣΥΝΟΛΟ	​4388	2226​	50.7%​

Πηγή: WHO και Υπουργείο Υγείας Σενεγάλης 

ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΔΙΕΙΣΔΥΤΙΚΩΝ ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΩΝ

Επικ. Καθ. Γεωργία Βρυώνη

Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

Η συχνότητα των μυκητικών λοιμώξεων, ιδιαίτερα των διεισδυτικών, έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, με αποτέλεσμα η έγκαιρη διάγνωση να είναι κρίσιμη στην πρώιμη έναρξη της κατάλληλης αντιμυκητικής αγωγής και, κατ’ επέκταση, στην τελική έκβαση της νόσου. Δυστυχώς, μεγάλο εμπόδιο στην επιτυχή θεραπεία των λοιμώξεων αυτών αποτελεί η έλλειψη ευαίσθητων και ειδικών διαγνωστικών μεθόδων, γεγονός που έχει ως συνέπεια η ορθή διάγνωση των διεισδυτικών μυκητικών λοιμώξεων να τίθεται συχνά post mortem. Οι παραδοσιακές μικροβιολογικές, ιστολογικές και απεικονιστικές μέθοδοι, αν και αποτελούν το χρυσό πρότυπο (“gold standard”) στη διάγνωση, δεν είναι επαρκώς ευαίσθητες και ειδικές, με αποτέλεσμα η συμβολή τους στη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς να είναι περιορισμένης αξίας. Οι ορολογικές δοκιμασίες για την ανίχνευση κυκλοφορούντων μυκητικών αντιγόνων προσφέρουν επιπλέον πληροφόρηση και ενίοτε αποτελούν τα μοναδικά μέσα διάγνωσης .

Η ανίχνευση του αντιγόνου της γαλακτομαννάνης (GM), συστατικό του τοιχώματος του γένους Aspergillus, έχει αποδειχτεί χρήσιμη τεχνική στην έγκαιρη διάγνωση διεισδυτικής ασπεργίλλωσης. Η μέτρηση GM με ανοσο-ενζυμική μέθοδο (Platelia Aspergillus EIA, Bio-Rad Laboratories, UK) μπορεί να γίνει τόσο σε δείγματα ορού ή πλάσματος, τουλάχιστον δύο δείγματα την εβδομάδα, όσο και σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) και ανήκει στα μυκητολογικά κριτήρια σύμφωνα με τον European Organization for the Research and Treatment of Cancer and Mycosis Study Group (EORTC/MSG) (παλαιά – 2002 και αναθεωρημένα-2008 κριτήρια). Έτσι, μαζί με παράγοντες κινδύνου του ξενιστή και την ύπαρξη κλινικών κριτηρίων, θέτει τη διάγνωση της σχεδόν βέβαιης (probable) ασπεργίλλωσης. Η αξία της φαίνεται να σχετίζεται με την ομάδα ασθενών που εφαρμόζεται. Η ευαισθησία της είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με αιματολογική κακοήθεια, ιδιαίτερα σε λήπτες αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Γενικά η τεχνική ανίχνευσης GM έχει καλή προγνωστική αξία όταν εφαρμόζεται σε ασθενείς με υψηλή υποψία ασπεργίλλωσης, όπου μπορεί να διαγνώσει την ασπεργίλλωση αρκετές ημέρες νωρίτερα των συμβατικών καλλιεργητικών και απεικονιστικών μεθοδολογιών. Η μέτρηση GM σε άλλα κλινικά δείγματα, πλην του ορού, όπως βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) και ΕΝΥ, μπορεί να είναι χρήσιμη σε ουδετεροπενικούς και μη ασθενείς. Θετικό είναι το δείγμα 1) ορού αν έχει GM Index ≥0.5 (αν δύο διαδοχικά δείγματα) ή ≥0.7 (αν ένα δείγμα), 2) BAL αν έχει GMf Index ≥1 και 3) ΕΝΥ αν έχει GM Index ≥0.5

Η ανίχνευση της (1,3) β-D-γλυκάνης (BG) (Fungitell, Associates of Cape Cod Inc, USA), συστατικού του κυτταρικού τοιχώματος πολλών μυκήτων, όπως Candida, Aspergillus και Fusarium, αλλά όχι μουκορμυκήτων και Cryptococcus neoformans, πρόσφατα (2008) συμπεριλήφθηκε από τον EORTC/MSG στα διαγνωστικά κριτήρια πιθανής συστηματικής μυκητικής λοίμωξης, άλλης εκτός κρυπτοκόκκωσης και μουκορμύκωσης (πρώην ζυγομύκωση). Τα μέχρι σήμερα δεδομένα από την εφαρμογή της είναι περιορισμένα στους αιματολογικούς ασθενείς, με εξαίρεση τους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας με διεισδυτική καντιντιασική λοίμωξη. Στα παιδιά δεν υπάρχει μεγάλη εμπειρία. Η μέτρηση γίνεται σε δείγματα ορού, τουλάχιστον δύο την εβδομάδα. Γενικά, η εξέταση της BG βοηθάει στον αποκλεισμό λοίμωξης από Candida ή Aspergillus, καθώς η αρνητική προγνωστική της αξία υπολογίζεται σε >90%, δεν αποτελεί όμως δείκτη ειδικό για καντιντιασική λοίμωξη. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα ανευρίσκονται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή εμφανίζουν βακτηριαιμία. Έχει χρησιμοποιηθεί με καλή ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση πνευμονίας από Pneumocystis jirovecii σε HIV-θετικούς ασθενείς. Θετικό είναι το δείγμα ορού αν έχει τιμή BG ≥80pg/mL

Για τη διάγνωση της λοίμωξης από Candida έχει χρησιμοποιηθεί η ανίχνευση του αντιγόνου μαννάνης (Platelia Candida Ag, Bio-Rad Laboratories), σε συνδυασμό με την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι αυτής (αντι-μαννάνη) (Platelia Candida Ab, Bio-Rad Laboratories). Ο συνδυασμός τους μπορεί να συμβάλει στη διάγνωση της καντινταιμίας ακόμη και 6 ημέρες νωρίτερα από τη θετικοποίηση της καλλιέργειας αίματος. Παρόλα αυτά οι δοκιμασίες ανίχνευσης μαννάνης / αντι-μαννάνης παρουσιάζουν χαμηλή ευαισθησία λόγω: α) απουσίας αντισωματικής απάντησης στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, β) αδυναμίας διάκρισης μεταξύ αποικισμού / λοίμωξης, γ) παρουσίας εξουδετερωτικών αντισωμάτων, δ) απομάκρυνσης του αντισώματος από το αντιγόνο με τη δημιουργία ανοσοσυμπλεγμάτων και ε) γρήγορης κάθαρσης της μαννάνης από ήπαρ και σπλήνα. Ο συνδυασμός μαννάνης / αντι-μαννάνης, προτείνεται στη διάγνωση καντινταιμίας και χρόνιας διάσπαρτης καντιντίασης, ενώ δεν προτείνεται στη διάγνωση της διεισδυτικής καντιντίασης, λόγω απουσίας επαρκών δεδομένων.

Συμπερασματικά, η διάγνωση των διεισδυτικών μυκητιάσεων παραμένει πρόκληση, κυρίως γιατί οι λοιμώξεις αυτές σχετίζονται με υψηλή θνητότητα. Οι νεότερες ορολογικές τεχνικές αποτελούν ισχυρό εργαλείο διάγνωσης, συναξιολογούμενες πάντα με τα υπόλοιπα κλινικά, ακτινολογικά και μικροβιολογικά ευρήματα.

Βιβλιογραφία για περαιτέρω μελέτη

1.       Cuenca-Estrella M, Matteo B, Lass-Florl C, et al. Detection and investigation of invasive mould disease. J Antimicrob Chemother 2011;66 Suppl 1:i15-24

2.       Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 9–18

3.       De Pauw Β, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised Definitions of Invasive Fungal Disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 46:1813-1821.

4.       Jo Baron Ε, Miller Μ,Weinstein MP, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013;57:e22–121

5.       Lamoth F, Cruciani M, Mengoli C, et al. β-Glucan antigenemia assay for the diagnosis of invasive fungal infections in patients with hematological malignancies: a systematic review and metaanalysis of cohort studies from the Third European Conference on Infections in Leukemia (ECIL-3). Clin Infect Dis. 2012;54:633–43

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΔΙΗΘΗΜΑΤΟΣ ΑΠΟ MYCOBACTERIUM FORTUITUM ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

Δρ Φώτης Βλαστός, Πνευμονολόγος

Με την ευκαιρία μιας κλινικής περίπτωσης με συμπτωματική ανακάλυψη σε ασθενή με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα πνευμονικού διηθήματος λόγω μόλυνσης με το Mycobacterium fortuitum, συνοψίζουμε τις μέχρι σήμερα γνώσεις μας σχετικά με αυτό το σπάνιο μικρόβιο. 

Το Mycobacterium fortuitum ανήκει στα μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια (ΝΤΜ), δηλαδή σε αυτά που δεν προκαλούν τυπική πνευμονική φυματίωση ή λέπρα. Ωστόσο, και αυτά είναι δυνατό να προκαλέσουν διηθήματα σε σπλαχνικά όργανα, στο δέρμα ή (αν μείνουν αθεράπευτα) απειλητική για τη ζωή μικροβιαιμία. Βρίσκεται στο υδάτινο περιβάλλον, σε λύματα και απόβλητα (1). Είναι υπεύθυνο για μια ποικιλία κλινικών συνδρόμων: από πνευμονικά διηθήματα και δερματική αποστήματα έως οστεομυελίτιδα και οφθαλμολογικές λοιμώξεις (κερατίτιδα, κερατοειδικά έλκη). Σπανίως, προκαλεί μεμονωμένη λεμφαδενίτιδα και ακόμη σπανιότερα ενδοκαρδίτιδα. Σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή, οι βλάβες διασπείρονται τόσο στο δέρμα όσο και στα εσωτερικά όργανα.

            Σε καρδιοθωρακικούς ασθενείς, το μικρόβιο μπορεί να επιμολύνει  τα χειρουργικά τραύματα ή τους καθετήρες. Πρόσφατα, αναφέρθηκαν περιστατικά  μεταξύ ανοσοκατεσταλμένων ασθενών λόγω μόλυνσης του νερού σε ινστιτούτα περιποίησης ποδιών (2).

            Η επίπτωση της νόσου σε σχετικές, αμερικανικές μελέτες είναι περίπου 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού (3). Ανάλογα δεδομένα δεν υπάρχουν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, φαίνεται όμως ότι η επίπτωση διαφέρει ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή. Η πνευμονική προσβολή σε ασθενείς νεότερους των 50 ετών αναπτύσσεται συνήθως σε έδαφος προϋπάρχουσας νόσου. Η μεμονωμένη λεμφαδενίτιδα εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά.

            Τα πρώτα συμπτώματα της πνευμονικής προσβολής από mycobacterium fortuitum είναι χρόνιος βήχας, καταβολή, πυρέτιο, βραδινοί ιδρώτες και απώλεια βάρους. Ωστόσο, τα παραπάνω συμπτώματα είναι αμβληχρά συγκρινόμενα με αυτά που προκαλούνται από το mycobacterium tuberculosis. Η φυσική εξέταση δεν αποκαλύπτει σημεία δηλωτικά της ειδικής λοίμωξης. Το νοσολογικό υπόβαθρο της πνευμονικής προσβολής αποτελούν παθήσεις που μειώνουν την ανοσολογική απάντηση, όπως το Aids, ή παθήσεις που προδιαθέτουν σε χρόνια διαπύηση όπως οι βρογχεκτασίες.

            Σύμφωνα με την Αμερικανική Θωρακική Εταιρία, η διάγνωση πνευμονικής νόσου προϋποθέτει αναπνευστικά συμπτώματα, χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα, αποκλεισμό εναλλακτικών διαγνώσεων και, ασφαλώς, μικροβιολογική επιβεβαίωση (4). Για την παραπάνω επιβεβαίωση απαιτούνται

Θετικές καλλιέργειες σε 2 ανεξάρτητα δείγματα πτυέλων

Θετικές καλλιέργειες από βρογχικές εκκρίσεις ή έκπλυμα

Βρογχικές βιοψίες με ενδεικτικά ιστοπαθολογικά ευρήματα και θετική καλλιέργεια από συναφές βρογχικό έκπλυμα ή βιοψία.

Σε περίπτωση μικροβιολογικής επιβεβαίωσης, ενδείκνυται η αναζήτηση του ιού HIV ή μια διαγνωστική δοκιμασία ιδρώτα για ινοκυστική νόσο (εάν η ηλικία του ασθενούς εμβάλλει την υποψία). 

            Σε περίπτωση επίμονων συμπτωμάτων χωρίς ευρήματα από την απλή ακτινογραφία θώρακος, απαιτείται η διενέργεια αξονικής τομογραφίας θώρακος: μπορεί να απεικονισθούν βρογχεκτασίες ή διάσπαρτα οζίδια, καθώς και μεσοθωρακική λεμφαδενοπάθεια. Η αξονική τομογραφία κοιλίας ενδέχεται να αποκαλύψει αποστήματα ή λεμφαδενοπάθεια. Σε ασθενείς με υπόνοια οστεομυελίτιδος θα χρειαστεί η διενέργεια MRI ή σπινθηρογραφήματος οστών. 

            Η πνευμονολογική διερεύνηση ύποπτων περιστατικών υποβοηθείται από τα ευρήματα της βρογχοσκόπησης (με λήψη εκπλυμάτων ή και διαβρογχικών βιοψιών). Η θωρακοσκοπική ή και ανοιχτή βιοψία πνεύμονος σπανίως είναι απαραίτητες. Ανάλογα, στις δερματικές βλάβες πρέπει να εκτελούνται βιοψίες και καλλιέργειες και στις λεμφαδενοπάθειες παρακέντηση ή χειρουργική αφαίρεση και καλλιέργεια.

            Η νόσος μπορεί να είναι εντοπισμένη ή διεσπαρμένη (σε δύο τουλάχιστον απομακρυσμένα όργανα). Τέλος, σε ειδικές περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει μυκοβακτηριαιμία.

            Οι δερματικές ή οστικές βλάβες χρειάζονται χειρουργική φροντίδα και αποστείρωση. Η μεμονωμένη λεμφαδενοπάθεια ανταποκρίνεται στην χειρουργική εξαίρεση. Αν και υπάρχουν σποραδικές ανακοινώσεις επιτυχημένης θεραπείας με ένα φάρμακο (κλαριθρομυκίνη), για τα πνευμονικά διηθήματα συνιστάται ο συνδυασμός 4 φαρμάκων χωρίς τη συμμετοχή των κλασσικών αντιφυματικών φαρμάκων. Η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συνδυάσει την αμικασίνη, την σουλφομεθοξαζόλη, μια κινολόνη, την ιμιπενέμη, την τιγκασυκλίνη, μια μακρολίδη, την λινεζολίδη. Η in vitro ευαισθησία δεν εγγυάται την κλινική απόκριση του ασθενούς. Μόνον η αρνητικοποίηση των βιολογικών δειγμάτων αποτελεί ασφαλές κριτήριο για την διακοπή της θεραπείας.

            Είναι προφανή τα διαγνωστικά και θεραπευτικά προβλήματα που θέτει η για τον ασθενή και το σύστημα παροχής υγείας η νόσος από το mycobacterium fortuitum. To ευτυχές για την κοινωνία είναι ότι, η νόσος δεν μεταδίδεται αερογενώς όπως η κλασσική φυματίωση.

Βιβλιογραφικές παραπομπές

1. Ho YS, Adroub SA, Aleisa F, Mahmood H, Othoum G, Rashid F, et al. Complete Genome Sequence of Mycobacterium fortuitum subsp. fortuitum Type Strain DSM46621. J Bacteriol. Nov 2012;194(22):6337-8.
2. Winthrop KL, Abrams M, Yakrus M, Schwartz I, Ely J, Gillies D, et al. An outbreak of mycobacterial furunculosis associated with footbaths at a nail salon. N Engl J Med. May 2 2002;346(18):1366-71.
3. CDC. Nontuberculous mycobacteria reported to the Public Health Laboratory Information System by State Public Health Laboratories United States, 1993-1996. 
4. ATS. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. This official statement of the American Thoracic Society was approved by the Board of Directors, March 1997. Medical Section of the American Lung Association. Am J Respir Crit Care Med. Aug 1997;156(2 Pt 2):S1-25. 
5. Cruz AT, Antekeier SB. Chronic multifocal Mycobacterium fortuitum osteomyelitis following penetrating plantar trauma. Am J Orthop (Belle Mead NJ). Aug 2012;41(8):E109-11. 
6. Wallace RJ, Swenson JM, Silcox VA, Bullen MG. Treatment of nonpulmonary infections due to Mycobacterium fortuitum and Mycobacterium chelonei on the basis of in vitro susceptibilities. J Infect Dis. Sep 1985;152(3):500-14.