Η συνύπαρξη της φυματίωσης (TB)
και των μη μεταδοτικών ασθενειών όπως ο διαβήτης απειλεί τους στόχους για τη
δημόσια υγεία και την ανάπτυξή της σε χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα. Η
ανοσοπάθεια που προκαλεί ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο φυματιώδους λοίμωξης,
ενεργού νόσου της φυματίωσης και πτωχών αποτελεσμάτων της θεραπείας της. Ο
διαβήτης ασκεί σημαντική αρνητική επίδραση στον έλεγχο της φυματίωσης,
αποτελώντας το 11% των παγκόσμιων θανάτων από φυματίωση. Εκτός από αυτήν την
απειλή, ο επιπολασμός [συχνότητα στον
γενικό πληθυσμό] του διαβήτη αυξάνεται ραγδαία στις περιοχές
με υψηλά "φορτία" φυματίωσης. Στη νότια Ινδία, όπου ο επιπολασμός του
διαβήτη μεταξύ των ασθενών με ενεργό φυματίωση ανέρχεται στο 54%, το
περισσότερο από το ένα τρίτο όλων των θανάτων από φυματίωση οφείλονται στον
διαβήτη. Ο επιπολασμός του διαβήτη και του προ-διαβήτη στην Ινδία είναι μεταξύ
των υψηλότερων στον κόσμο και μπορεί να είναι ακόμη υψηλότερη στις επαφές εντός
μιας οικίας (HHC) που περιλαμβάνει ασθενείς με ενεργό νόσο της φυματίωσης.
Εδώ αναφέρονται ευρήματα από μια
μελέτη που έλεγξε τον διαβήτη και τον προ-διαβήτη μέσα από μια έρευνα ασθενών
με ενεργό πνευμονική φυματίωση που έρχονταν σε επαφή με άλλα άτομα και διεξήχθη
στην Chennai και την Pune στην Ινδία. Τα πλεονεκτήματα αυτής της μελέτης
περιελάμβαναν υψηλής ποιότητας μέτρηση του διαβήτη και του προ-διαβήτη, της
λανθάνουσας φυματίωσης, καθώς και έναν διεξοδικό χαρακτηρισμό των
κοινωνικοδημογραφικών και συμπεριφοριολογικών παραγόντων που σχετίζονται με τον
διαβήτη και τον προ-διαβήτη μεταξύ των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με ασθενείς με
ενεργό ΤΒ όπως και των ίδιων των ασθενών με ενεργό ΤΒ εντός μιας οικίας (HHCs). Το εντυπωσιακό κύριο αποτέλεσμα
αυτής της μελέτης ήταν ότι σχεδόν το 40% των "οικιακών επαφών"
(δηλαδή των ατόμων με ενεργό νόσο ΤΒ ή αυτών που ήλθαν σε επαφή μαζί τους εντός
της οικίας) είχε είτε διαβήτη είτε προ-διαβήτη που ταξινομήθηκε με βάση την
γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c). Επιπλέον, από τους HHCs με οριακά υψηλή
HbA1c 7 ή 6,5%, περισσότερο από το 60% ήταν νέες διαγνώσεις περιπτώσεων
διαβήτη. Αυτό το εύρημα θα πρέπει να ακούγεται σαν συναγερμός: ο διαβήτης και πιθανώς ο προ-διαβήτης
αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης φυματίωσης. Ιδανικά, κάθε περίπτωση
επαφής ενός ατόμου με ασθενή με ΤΒ στην Ινδία θα πρέπει να εξετάζεται και για
διαβήτη, τόσο ως ευκαιρία για την εύρεση περιπτώσεων διαβήτη όσο και για τη
σημαντική μείωση της επίπτωσης [συχνότητα
νέων κρουσμάτων] της φυματίωσης.
Με περίπου 2 εκατομμύρια
περιπτώσεις περιστατικών ενεργού φυματίωσης στην Ινδία ετησίως, η εντατική
ανεύρεση περιπτώσεων μεταξύ των ασθενών από επαφή με ενεργό νόσο εντός του
οικιακού περιβάλλοντος (ΗHC) δεν εκτελείται συστηματικά. Ωστόσο, σε περιοχές
παρόμοιες με τις περιοχές Pune και Chennai, όπου η συννοσηρότητα της TB και του
διαβήτη είναι συχνή, υπάρχει μια λογική για την αξιολόγηση της σχέσης
κόστους-αποτελεσματικότητας της ανίχνευσης τόσο της ενεργού φυματίωσης όσο και
του διαβήτη μεταξύ των ασθενών με "οικιακή επαφή" με ασθενή με ενεργό
ΤΒ (HHC). Τα αποτελεσματικά προγράμματα πρόληψης του διαβήτη, προσαρμοσμένα για
τους Ινδούς της Ασίας, συμπεριλαμβανομένης της τροποποίησης του τρόπου ζωής και
της κλιμακούμενης θεραπείας με μετφορμίνη, θα πρέπει να δοκιμαστούν σε ασθενείς
από οικιακή μετάδοση (HHCs). Η έγκαιρη διάγνωση του διαβήτη και της
προδιαβητικής κατάστασης, σε συνδυασμό με την αποτελεσματική αντιμετώπιση, θα
μπορούσε να μειώσει την επίπτωση αρκετών χρόνιων παθήσεων, όπως της TB, των
επιπλοκών του διαβήτη και τις καρδιο-μεταβολικών παθήσεων. Η πρόληψη του υψηλού
κόστους υγειονομικής περίθαλψης για λοιμώδεις και μη μεταδοτικές ασθένειες
μπορεί επίσης να βοηθήσει στην αναπλήρωση των πόρων που χρησιμοποιούνται για
την διεξαγωγή ευρείας κλίμακας ερευνών HHC.
Όχι μόνο θα πρέπει οι έρευνες
που αφορούν τις HHC να αξιολογούν την συμπερίληψη του διαγνωστικού ελέγχου του
διαβήτη, αλλά είναι επίσης καιρός να δοκιμαστεί και η προληπτική θεραπεία της φυματίωσης σε HHC με διαβήτη και προδιαβήτη.
Οι κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν επί του παρόντος προληπτική
θεραπεία μεταξύ των παιδιών (ηλικίας 5 ετών) και των ανθρώπων που ζουν με τον
ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV) που
είναι εκτεθειμένοι σε μεταδοτικές περιπτώσεις φυματίωσης. Ο Παγκόσμιος
Οργανισμός Υγείας συνιστά επίσης να δοθεί προτεραιότητα στην κλινική αξιολόγηση
των HHCs για ανάπτυξη ενεργού φυματίωσης με βάση τους παράγοντες κινδύνου,
δίνοντας έμφαση στην προτεραιότητα για τις συνθήκες ανοσοκαταστολής. Έχει
αναφερθεί ότι το 74% των ασθενών με διαβήτη και προ-διαβήτη είχαν φυματιώδη
λοίμωξη, αντιπροσωπεύοντας μια μεγάλη ομάδα HHCs με αυξημένο κίνδυνο ενεργού
TB. Η ολοκλήρωση στις έρευνες του HHC, ένας καταρράκτης φροντίδας για άτομα με
διαβήτη και προ-διαβήτη πρέπει να περιλαμβάνει την διαλογή με βάση τα
συμπτώματα ή τις κλινικές αξιολογήσεις για την ενεργό φυματίωση, την παροχή
προληπτικής θεραπείας φυματίωσης και τον συνδυασμό με προγράμματα θεραπείας ή
πρόληψης του διαβήτη. Το ανανεωμένο ενδιαφέρον για τη συννοσηρότητα του
σακχαρώδη διαβήτη και της ΤΒ κατά την τελευταία δεκαετία έχει δημιουργήσει
πειστικά δεδομένα που αποδεικνύουν μια ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του διαβήτη, του
προ-διαβήτη και της φυματίωσης, αλλά υπάρχουν λίγες στρατηγικές για την
αντιμετώπιση αυτών των "φορτίων". Η αξιολόγηση των προγραμμάτων
ολοκληρωμένης διαλογής και περίθαλψης του διαβήτη στην ομάδα HHC και η
προληπτική θεραπεία της φυματίωσης μεταξύ των ασθενών με διαβήτη στην ίδια
ομάδα HHC είναι δύο δραστικές στρατηγικές που θα μπορούσαν να βελτιώσουν την
ικανότητά μας να προλαμβάνουμε την συννοσηρότητα του διαβήτη της ΤΒ.
A dual purpose for household contact investigations:
preventing TB disease and improving diabetes outcomes
M. J. MAGEE* ,N. R. GANDHI†‡, H. KORNFELD§
*Division of Epidemiology and Biostatistics
School of Public Health, Georgia State University
Atlanta, GA, †Department of Epidemiology and Department of Global Health
,Rollins School of Public Health, Emory University Atlanta, GA ,‡Division of
Infectious Diseases, Department of
Medicine ,Emory University School
of Medicine Atlanta, GA
,§Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Department of Medicine,
University of Massachusetts
Medical School
Worcester, MA, USA
References
1 GBD Tuberculosis Collaborators. The global burden of
tuberculosis: results from the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet
Infect Dis 2017; 18: 261–284.
2 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas,
7th ed. Brussels, Belgium: IDF, 2015.
3 MageeMJ, Narayan KM. Global confluence of infectious
and non-communicable diseases - The case of type 2 diabetes. Prev Med 2013; 57:
149–151.
4 Balakrishnan S, Vijayan S, Nair S, et al. High
diabetes prevalence among tuberculosis cases in Kerala, India.
PloS One 2012; 7: e46502.
5
Kornfeld H, West K, Kane K, et al. High
prevalence and heterogeneity of diabetes in patients with TB in South India: a report from the Effects of Diabetes on
Tuberculosis Severity (EDOTS) Study. Chest 2016; 149: 1501–1508.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ .
Π. ΡΟΔΟΠΟΥΛΟΥ , ΙΑΤΡΟΣ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ .
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ
ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»( ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Δρ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ)