ΣΥΝΛΟΙΜΩΞΗ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ΚΑΙ ΜΗ ΦΥΜΑΤΙΩΔΩΝ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ: ΔΥΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΟΡΕΙΑ ΙΝΔΙΑ ΣΕ ΕΝΑ ΕΤΟΣ

Η διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης (PTB) βασίζεται στην μικροσκοπική ανίχνευση των οξεάντοχων βακτηρίων (AFB), η οποία δεν μπορεί να διακρίνει τα μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια (NTM) από το Mycobacterium tuberculosis (MTB). Ωστόσο, για να ξεκινήσει η αντιμικροβιακή θεραπεία, είναι επιτακτική η ανάγκη να εντοπιστεί ο αιτιολογικός παράγοντας. Σε μια χώρα με μεγάλη επιβάρυνση από νόσους όπως η Ινδία, οι κλινικοί γιατροί βασίζονται επίσης: 

στην δερματική δοκιμασία της φυματίνης (TST)

στη μικροσκόπηση των πτυέλων 

και στην ακτινογραφία του θώρακα 

για επιβεβαίωση της πνευμονικής φυματίωσης (PTB), πρακτικές που δεν μπορούν να διακρίνουν τη φυματίωση από τη νόσο των πνευμόνων από NTM.

Δύο ασθενείς με ιστορικό πνευμονικής φυματίωσης (PTB) και υποψία πολυανθεκτικής (MDR) -TB ανευρέθηκαν με ταυτόχρονη απομόνωση MDR-TB και NTM από αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης σε πραγματικό χρόνο (real-time PCR). Ο πρώτος ασθενής, ένας 47χρονος αγρότης, προσήλθε με σοβαρό βήχα, δύσπνοια, πυρετό με ρίγη και αυξανόμενη απώλεια βάρους. Ο ασθενής ήταν γνωστή περίπτωση αποτυχίας της θεραπείας για θετική σε οξεάντοχο πνευμονική φυματίωση (PTB) με χαρακτηριστικά από την ακτινογραφίας θώρακος (CXR) διηθήματα του άνω λοβού και στους δύο πνεύμονες. Ήταν αρνητικός για τον ιό HIV και δύο επιχρίσματα των πτυέλων ήταν θετικά για οξεάντοχο βακτήριο (AFB). Η εξέταση του γραμμικού ανιχνευτή (line probe assay) αποκάλυψε ένα στέλεχος ΜΤΒ ανθεκτικό στη ριφαμπίνη (RIF) και την ισονιαζίδη (INH). Μια PCR σε πραγματικό χρόνο (real-time PCR) για TB / NTM αποκάλυψε διπλή λοίμωξη με MTB και NTM. Η υγρή καλλιέργεια μυοβακτηριδίων (MGIT) ήταν θετική. Ο ασθενής ξεκίνησε με θεραπεία RIF και INH συν μακρολίδη και κινολόνη με λύση των συμπτωμάτων και απουσία αλλοιώσεων στην CXR μετά από 1 χρόνο. Ο ασθενής, επί του παρόντος υποβάλλεται σε θεραπεία και η περιοδική παρακολούθησή του δεν παρουσιάζει σημάδια υποτροπής.

Ένας άντρας ηλικίας 68 ετών, προσέρχεται με προοδευτική δύσπνοια και βήχα με αποβολή καφέ χρώματος πτυέλων το τελευταίο 1 έτος. Του συνταγογραφήθηκαν αντιβιοτικά χωρίς ενδείξεις βελτίωσης. Μία CXR εμφάνισε μια κοιλότητα στο δεξί μέσο πνευμονικό πεδίο. Ο ασθενής, που ήταν χρόνιος καπνιστής και κηπουρός στο επάγγελμα δεν ήταν ανοσοκατασταλμένος. Οι εργαστηριακές παράμετροι ήταν φυσιολογικές εκτός από μια αυξημένη ΤΚΕ και τα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης, επίσης αυξημένα. Τα πτύελά του έδωσαν μια θετική μικροσκόπηση επιχρίσματος και μια θετική καλλιέργεια MGIT. Η θεραπεία κατά της φυματίωσης ξεκίνησε (σύμφωνα με τις αναθεωρημένες κατευθυντήριες γραμμές του Εθνικού Προγράμματος για τον έλεγχο της φυματίωσης) με συμβουλές για την περιοδική παρακολούθησή του. Ο ασθενής παρέμενε θετικός για οξεάντοχα βακτήρια (AFB) μετά από ένα μήνα θεραπείας και η αξονική τομογραφία (CT) αποκάλυψε μια κοιλότητα με κεντρολοβιακά οζίδια στους πνεύμονες. Τα bronchial washings αποκάλυψαν ένα στέλεχος MDR στην δοκιμασία γραμμικού ανιχνευτή (line probe assay) και η PCR σε πραγματικό χρόνο(real-time PCR)  για ΜΤΒ και ΝΤΜ αποκάλυψε συν-λοίμωξη ΜΤΒ και ΝΤΜ. Μια επανάληψη της PCR μετά από μια εβδομάδα ήταν θετική για MTB και NTM. Η θεραπεία κατά της φυματίωσης ξεκίνησε με δεύτερης γραμμής αντιφυματική θεραπεία (ΑΤΤ) συν μακρολίδη και θεραπεία με κινολόνη και ο ασθενής κλήθηκε για περιοδική παρακολούθηση. Βελτιώνεται με αρνητικό επίχρισμα και λύση των χαρακτηριστικών ευρημάτων της CXR.

Τα NTM, που θεωρούνται περιβαλλοντικά παθογόνα απομονώνονται όλο και περισσότερο από περιπτώσεις βρογχεκτασιών, κυστικής ίνωσης, PTB με σπηλαίωδη ευρήματα και ατόμων με ανεπαρκή ανοσία και πνευμονική νόσο. Οι παραπάνω  ασθενείς δεν είχαν εμφανείς ανοσοανεπάρκειες. Αυτά τα νέα θετικά στο επίχρισμα για οξεάντοχα περιστατικά PTB διαγνώστηκαν ως μη ανταποκρινόμενα στην τυπική θεραπεία κατά της φυματίωσης. Και οι δύο ασχολούνταν με τη γεωργία χωρίς ιστορικό ταξιδιού εκτός των περιοχών κατοικίας τους, υποδηλώνουν ότι η έκθεση στον οργανισμό πιθανόν να ήταν περιβαλλοντική, πιθανότατα λόγω μακροχρόνιας έκθεσης στο χώμα του εδάφους ή σε επιμολυσμένο νερό. Αυτές οι πηγές, εδάφους και φυσικών ανοιχτών πηγών, θεωρούνται σημαντική εστίες για τις λοιμώξεις του ανθρώπου. Το γεωργικό περιβάλλον, ειδικότερα, έχει δείξει υψηλή συγκέντρωση NTM στο περιβάλλον καθώς και σε κατοικίδια ζώα.

Η διάγνωση έγινε με τη διεξαγωγή PCR σε δείγματα βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL) σύμφωνα με ορισμένα ειδικά κριτήρια για τη διαφοροποίηση της τυχαίας απομόνωσης του NTM από την πραγματική πνευμονική νόσο NTM. Οι καλλιέργειες δεν μπορούσαν να πραγματοποιηθούν λόγω περιορισμών πόρων. Καθώς δεν υπάρχουν επιβεβαιωμένες οδηγίες σχετικά με τους συνδυασμούς φαρμάκων και τη διάρκεια της θεραπείας σε συν-λοιμώξεις από NTM και MDR-TB, ακολουθήθηκε ένας συνδυασμός: 

των ATS και IDSA για NTM 

και κατευθυντήριες γραμμές του ΠΟΥ για θεραπεία της MDR-TB

Οι ασθενείς αυτοί ανταποκρίθηκαν καλά στη θεραπεία με την εξαφάνιση των αλλοιώσεων στην αξονική τομογραφία θώρακος και την λύση των συμπτωμάτων. Η διάρκεια της θεραπείας είναι επίσης πτωχά καθορισμένη στη βιβλιογραφία για τέτοιες περιπτώσεις. Αντιμετωπίσαμε τους ασθενείς για ένα έτος με μια περιοδική μηνιαία παρακολούθηση.

Η πνευμονική νόσος που οφείλεται στα NTM αυξάνεται. Καθώς τα NTM είναι πανταχού παρόντες μικροοργανισμοί, η απλή απομόνωσή τους από τα πνευμονικά δείγματα είναι ανεπαρκής απόδειξη για την παρουσία πνευμονικής νόσου NTM. Επομένως, η διάγνωση πρέπει να βασίζεται σε κλινικά, ακτινολογικά και μικροβιολογικά κριτήρια. Συμπερασματικά, αυτό που πρέπει να κατανοηθεί είναι ότι οι ασθενείς με πνευμονική φυματίωση (PTB) οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται στο κανονικό σχήμα αντιφυματικής θεραπείας (ΑΤΤ) θα πρέπει να αξιολογούνται για συνλοίμωξη με NTM οπότε και η πρότυπη θεραπεία για NTM πρέπει να ξεκινήσει το νωρίτερο.

REFERENCES

1. Jeon K, Koh WJ, Kwon OJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, et al. Recovery rate of NTM from AFB smear-positive sputum specimens at a medical centre in South Korea. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9:1046–51.[PubMed]

2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: Diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367–416. [PubMed]

3. van Ingen J, Boeree MJ, Dekhuijzen PN, van Soolingen D. Environmental sources of rapid growing nontuberculous mycobacteria causing disease in humans. Clin Microbiol Infect. 2009;15:888–93.[PubMed]

4. Chilima BZ, Clark IM, Floyd S, Fine PE, Hirsch PR. Distribution of environmental mycobacteria in Karonga District, northern Malawi. Appl Environ Microbiol. 2006;72:2343–50. [PMC free article][PubMed]

5. Aarti Kotwal,¹ Shailendra Raghuvanshi,² Girish Sindhwani,³ and Rakhee Khanduri³ Mycobacterium tuberculosis and nontuberculosis mycobacteria co-infection: Two cases from the sub-Himalayan region of North India in a year

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ .

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» (Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ )