Θεωρείται ότι το
σύμπλεγμα Mycobacterium avium (MAC) αποκτάται από το περιβάλλον και αποικίζει
είτε την αναπνευστική ή τη γαστρεντερική οδό πριν εξελιχθεί σε διάχυτη λοίμωξη
σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από τον ιό της ανοσολογικής ανεπάρκειας (ΗIV).
Η διάχυτη λοίμωξη MAC συσχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα και
μικρότερους χρόνους επιβίωσης. Αν και είναι αμφιλεγόμενο, τα δεδομένα
υποδηλώνουν ότι η θεραπεία για διάχυτη MAC βελτιώνει τα συμπτώματα των ασθενών
και τα ποσοστά επιβίωσης. Αυτά τα ευρήματα έχουν προκαλέσει προτάσεις ότι η
προφύλαξη, η οποία βοηθά σε άλλες ευκαιριακές μολύνσεις που σχετίζονται με το
AIDS, μπορεί να εμποδίσει ή να καθυστερήσει τη διάδοση της MAC λοίμωξης. Εάν τα
ζητήματα είναι η μελέτη του ιστορικού της απόκτησης και της διάχυσης της MAC, η
ανταπόκριση στη θεραπεία ή η επιτυχία της προφύλαξης, τότε οι εργαστηριακές
μέθοδοι ανίχνευσης πρέπει να είναι επαρκώς ευαίσθητες.
Συνιστάται ότι εάν δεν
παρατηρούνται οξεάντοχα βακτήρια σε μη επεξεργασμένα κόπρανα, τότε το δείγμα
δεν χρειάζεται να καλλιεργηθεί. Αυτή η πρόταση βασίζεται στα δεδομένα μιας
μελέτης, στην οποία, πραγματοποιήθηκαν άμεσα επιχρίσματα με χρώσεις για
οξεάντοχα σε 17 δείγματα. Και στα 12 μικροσκοπικά θετικά επιχρίσματα κοπράνων
αναπτύχθηκαν MAC. Τα 5 κόπρανα με αρνητικό επίχρισμα δεν είχαν καλλιεργηθεί.
Πιο πρόσφατα δεδομένα μελετών από την ίδια ομάδα έδειξαν ότι 21 από τα 31
δείγματα κοπράνων θετικών στην καλλιέργεια για MAC (68%) ήταν αρνητικά
μικροσκοπικά. Δεν γνωρίζουμε δεδομένα σχετικά με μεγάλο αριθμό δειγμάτων
κοπράνων στα οποία έχουν διεξαχθεί τόσο επιχρίσματα όσο και καλλιέργειες για
μυκοβακτηρίδια. Επομένως, εδώ, έχουν αναλυθεί τα δεδομένα για να μάθουμε πόσο
ευαίσθητη είναι η οξεάντοχη χρώση για την πρόβλεψη των αποτελεσμάτων μυκοβακτηριδιακής
καλλιέργειας κοπράνων.
Αναλύθηκαν τα δεδομένα
από τρία ιδρύματα σε τρεις ηπείρους που πραγματοποιούσαν επιχρίσματα και
καλλιέργειες σε όλα τα δείγματα κοπράνων που υποβλήθηκαν σε μυκοβακτηριακή
καλλιέργεια. [(DUMC), (NCM), (FIID)]
1) Και στα τρία
εργαστήρια, έγιναν επιχρίσματα κοπράνων. Οι μέθοδοι απολύμανσης ήταν
διαφορετικές σε κάθε ίδρυμα. Στα DUMC και NCM, χρησιμοποιήθηκε η χρώση
αουραμίνης-ροδαμίνης. Η χρώση Ziehl-Neelsen χρησιμοποιήθηκε στο FIID.
2) Στο DUMC, ένα
φιαλίδιο BACTEC 12B και ένα διχοτομημένο τρυβλίο Middlebrook 7Η10-Middlebrook
7Η11S ενοφθαλμίστηκαν και κρατήθηκαν για 6 και 8 εβδομάδες, αντίστοιχα, στους
37 ° C.
Στο NCM, εμβολιάστηκαν
ένα φιαλίδιο BACTEC 12Β, ένα διχοτομημένο τρυβλίο Middlebrook 7Η10-Middlebrook
7Η118 και ένα κεκλιμένο άγαρ Lowenstein-Jensen και επωάστηκαν για 6, 6 και 8
εβδομάδες, αντίστοιχα, στους 37 ° C.
Στο FIID, τα δείγματα
εμβολιάστηκαν στο θρεπτικό υλικό Middlebrook 7Η10 που περιείχε βανκομυκίνη,
κυκλοεξιμίδη, αζτρεονάμη, τικαρκιλλίνη και αμφοτερικίνη Β και επωάστηκαν για 6
εβδομάδες στους 37 ° C ή για 12 εβδομάδες στους 31 ° C.
3) Στο DUMC και στο
NCM, τα αποτελέσματα χρώσης και καλλιέργειας ποσοτικοποιήθηκαν. Τα αποτελέσματα
της καλλιέργειας δεν προσδιορίστηκαν ποσοτικά στο FIID.
Συνολικά, 2.176
δείγματα κοπράνων, σχεδόν όλα από ασθενείς που είχαν προσβληθεί από τον ιό HIV
ή νοσούσαν από AIDS, είχαν υποβληθεί τόσο σε επίχρισμα για οξεάντοχο όσο και σε
μυκοβακτηριδιακές καλλιέργειες.
Υπήρχαν 393 θετικά σε
καλλιέργεια δείγματα, αποδίδοντας 396 στελέχη.
α) Τα περισσότερα
στελέχη, 358 (90%), ήταν MAC.
β) Τα εναπομείναντα
στελέχη ήταν τα ακόλουθα:
10 Μ. tuberculosis
10 Μ. gordonae
4 Μ. kansasii
2 από Μ. fortuitum και
από Μ. simiae
και ένα από Μ. xenopi,
από Μ. terrae και από Μ. chelonae.
γ) Επτά απομονωθέντα
στελέχη δεν μπόρεσαν να ταυτοποιηθούν με συμβατικές μεθόδους, αλλά με βάση την
αλληλουχία του 16S rRNA, τρία από αυτά ταυτοποιήθηκαν ως «Μ. genavense».
Εάν ληφθούν υπόψη μόνο
τα στελέχη MAC και Μ. Tuberculosis, η ευαισθησία του επιχρίσματος κοπράνων για
την ανίχνευση μυκοβακτηριδίων αυξάνεται από 34% σε 36%.
Η σχέση μεταξύ του
αριθμού των μικροοργανισμών που εμφανίζονται σε επιχρίσματα και της ποσότητας
ανάπτυξης στα DUMC και NCM είναι η εξής: Σαράντα από 65 (62%) θετικά σε
καλλιέργεια δείγματα είχαν αρνητικό επίχρισμα, 9 (14%) αναπτύχτηκαν στο BACTEC
12Β μόνο και 16 (25%) είχαν λιγότερες από 11 αποικίες, αλλά 4 αρνητικά
επιχρίσματα για οξεάντοχο ανέπτυξαν πάνω από 100 αποικίες MAC. Δεκαεπτά από 30
δείγματα (57%) με θετικά επιχρίσματα για οξεάντοχο ανέπτυξαν πάνω από 100
αποικίες είτε MAC είτε Μ. Tuberculosis. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στο
FIID, όπου μόνο 221 από 1.552 δείγματα (14%) με αρνητικό επίχρισμα έδωσαν
μυκοβακτηρίδια έναντι 107 από 118 δείγματα (91%) με θετικό επίχρισμα.
Το ερώτημα παραμένει
ως προς την κλινική χρησιμότητα της εκτέλεσης επιχρισμάτων για τα οξεάντοχα
βακτήρια σε δείγματα κοπράνων από ασθενείς με HIV ή AIDS. Στο FIID, τα MAC
καλλιεργήθηκαν από αρνητικά επιχρίσματα κοπράνων 27 ασθενών σε μία ή περισσότερες
περιπτώσεις πριν την απομόνωσή τους από ένα ή περισσότερα θετικά επιχρίσματα
δειγμάτων κοπράνων. Από την άλλη πλευρά, σε 13 ασθενείς το πρώτο θετικό
επίχρισμα, MAC θετικό δείγμα κοπράνων δεν ακολουθεί ένα αρνητικό επίχρισμα, MAC
θετικό δείγμα καλλιέργειας. Αν και η εξέταση ρουτίνας των επιχρισμάτων των
κοπράνων για οξεάντοχο βακτήριο μπορεί να έχει κλινική χρησιμότητα, τέτοια
χρησιμότητα δεν εξετάστηκε σε αυτή τη μελέτη. Υπάρχουν λίγα δεδομένα
σχετικά με τη συχνότητα και την ποσότητα των μυκοβακτηρίων στα κόπρανα από
υγιείς πληθυσμούς. Τα μυκοβακτηρίδια έχουν απομονωθεί σε μικρούς
αριθμούς (μία έως τρεις αποικίες ανά επεξεργασμένο δείγμα κοπράνων) από τα
κόπρανα περίπου 50% των υγιών ατόμων. Το είκοσι τοις εκατό των απομονώσεων
ήταν ΜΑC, αλλά δεν είναι γνωστό αν αυτά είναι Μ. Avium
ή Μ. Intracellulare. Στο FIID, όμως, μόνο 20 από τους 1.100 πρόσφυγες (2%) που
εξετάστηκαν με τις ίδιες μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν για ασθενείς με HIV ή
AIDS είχαν μυκοβακτηρίδια που απομονώθηκαν από τα κόπρανα τους. Είκοσι εννέα
από τους 65 ασθενείς με θετική καλλιέργεια κοπράνων (45%) που είχαν ποσοτική
ανάπτυξη είχαν είτε αποικίες ≤10 είτε ανάπτυξη μόνο στο σύστημα BACTEC. Η
σημασία τέτοιων αριθμών είναι ασαφής και χρειάζεται προοπτική μελέτη.
Η παρουσία οξεάντοχων
βακτηρίων στο επίχρισμα των κοπράνων και η αδυναμία των συμβατικών στερεών
μέσων να υποστηρίξουν την απομόνωσή τους μετά από μια λογική περίοδο επώασης
μπορεί να υποδηλώνουνQ
- λοίμωξη με Mycobacterium
sp. που απαιτεί μια διαφορετική θερμοκρασία επώασης
- ή λοίμωξη με ένα
απαιτητικό μυκοβακτηρίδιο το οποίο απαιτεί εμπλουτισμό και παρατεταμένη επώαση,
για παράδειγμα το "Μ. genavense"
Τα στοιχεία της
μελέτης προσεγγίζουν αυτά άλλων μελετών. Το επίχρισμα σε αυτές είχε ευαισθησία
32% ενώ το αποτέλεσμα αυτής της μελέτης ήταν 34%. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν
ότι ΤΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΟΥ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑΤΟΣ ΤΩΝ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ΔΕΝ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ
ΚΑΘΟΡΙΖΕΙ ΕΑΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΜΙΑ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΓΙΑ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ.
REFERENCES
1. Bottger, E. C., A. Teske, P. Kirschner, S. Bost, H. R. Chang, V. Beer,
and B. Hirschel. 1992. Disseminated "Mycobacterium genavense"
infection in patients with AIDS. Lancet 340:76-80.
2. Dautzenberg, B., C. Truffot, S. Legris, M.-C. Meyohas, H. C. Berlie,
A. Mercat, S. Chevret, and J. Grosset. 1991. Activity of clarithromycin against
Mycobacterium avium infection in patients with the acquired immune deficiency
syndrome: a controlled clinical trial. Am. Rev. Respir. Dis. 144:564-569.
3. Dwyer, B. Unpublished data.
4. Ellner, J. J., M. J. Goldberger, and D. M. Parenti. 1991.
Mycobacterium avium infection and AIDS: a therapeutic dilemma in rapid
evolution. J. Infect. Dis. 163:1326-1335.
5. Heifets, L. B., and M. D. Iseman. 1991. Individualized therapy versus
standard regimens in the treatment of Mycobacterium avium infections. Am. Rev.
Respir. Dis. 144:1-2.
6. Horsburgh, C. R., Jr. 1991. Mycobactenium avium complex infection in
the acquired immunodeficiency syndrome. N. Engl. J. Med. 324:1332-1338.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ, ΙΑΤΡΟΣ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ .
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
(Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ )