Η φυματίωση (TB) εξακολουθεί να αποτελεί μια ατέλειωτη πρόκληση, ακόμη
και για τη σύγχρονη ιατρική και την επιστημονική πρόοδο. Ο απίστευτος
"φόρος" των θανάτων που σχετίζονται με τη φυματίωση, που μεταφράζεται
σε απεριόριστη ταλαιπωρία για τους εμπλεκόμενους, δείχνει το αδιέξοδο
αποτέλεσμα των ατελειών του συστήματος υγείας και της αδυναμίας να βρεθούν
αξιόπιστες διαγνωστικές, θεραπευτικές και προληπτικές πτυχές για την
αντιμετώπιση αυτής της κλινικής και δημόσιας απειλής για την υγεία. Οι
ανεπαρκείς δραστηριότητες έρευνας και ανάπτυξης στον τομέα των αντιβακτηριακών,
σε συνδυασμό με τις αυξανόμενες τάσεις αντοχής σε αυτά των στελεχών Mycobacterium tuberculosis, οδήγησαν σε
ένα αδύναμο θεραπευτικό οπλοστάσιο ανίκανο να αντιμετωπίσει τη θανατηφόρα
εμφάνιση πολυανθεκτικής φυματίωσης TB (MDRTB) και των σχετικών, ακόμα πιο
περίπλοκων μορφών , της XDR-TB και της ΤΒ με συνολική αντοχή στα φάρμακα.
Τα χαμηλά ποσοστά επιτυχούς θεραπείας καταγράφονται παντού και κυρίως
σε γεωγραφικές περιοχές με περιορισμένους οικονομικούς πόρους και υψηλό
επιπολασμό της λοίμωξης από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), σε συνδυασμό με την πτωχή ασφάλεια και
ανοχή των συνταγογραφούμενων θεραπευτικών σχημάτων. Τα λεγόμενα φάρμακα
δεύτερης και τρίτης γραμμής, που συνταγογραφούνται με βάση την in vitro εξέταση
φαρμακευτικής ευαισθησίας του M.
tuberculosis, είναι ελάχιστα αποτελεσματικά, πιο τοξικά και πιο ακριβά από
τα κύρια αντιβιοτικά πρώτης γραμμής ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη. Ωστόσο,
αποτελούν τις μοναδικές διαθέσιμες επιλογές για τη θεραπεία σοβαρών κρουσμάτων
MDR-TB. Ενώ το ποσοστό θνησιμότητας αντιπροσωπεύει έναν αυστηρό επιδημιολογικό
δείκτη, πρέπει να δοθεί περισσότερη προσοχή στις οξείες και χρόνιες επιπλοκές
που σχετίζονται με τη θεραπεία και που συμβαίνουν σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών
με MDR-TB. Μέχρι τώρα, η παρατήρηση και η έρευνα επικέντρωναν την προσοχή τους
στην αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών σχημάτων και των μεμονωμένων φαρμάκων,
αντίστοιχα. Η ασφάλεια και η ανοχή τους από τους ασθενείς έχουν καταγραφεί
ελάχιστα ή θεωρούνται δευτερεύοντες στόχοι. Κατά συνέπεια, το "βάρος"
των ανεπιθύμητων ενεργειών συχνά υποτιμάται, ιδιαίτερα σε ασθενείς που
εκτίθενται σε πολυφαρμακία, όπως ασθενείς με συνλοίμωξη MDRTB και HIV.
Αυτό είναι σημαντικό να γίνει δεδομένου ότι ένας από τους βασικούς
περιορισμούς της παλαιάς (πιο κοντά στην Ιπποκρατική) και της νέας ιατρικής
ακρίβειας είναι το "πρωταρχικά μην κάνεις κακό".
Επομένως, τα προφίλ ασφάλειας των φαρμάκων πρέπει να διερευνηθούν
καλύτερα, με καλά σχεδιασμένες και μεθοδολογικά κατάλληλες μελέτες που
στοχεύουν στην καλύτερη αξιολόγηση του εκτιμώμενου "βάρους" των
ανεπιθύμητων ενεργειών τους, το πόσο επιβαρυντικά είναι και των πιθανών
παραγόντων κινδύνου των ασθενών. Η απώλεια της ακοής ή η κώφωση είναι μια πολύ
κοινή, συχνά μη αναστρέψιμη και επιβλαβής ανεπιθύμητη ενέργεια μετά από
βραχυχρόνια ή μακροχρόνια χορήγηση των ενέσιμων φαρμάκων δεύτερης γραμμής
στρεπτομυκίνη, αμικασίνη, καναμυκίνη και καπρεομυκίνη. Η τοξικότητα του κοχλία
συχνά συνδέεται με αιθουσαία τοξικότητα, μειώνοντας την ποιότητα ζωής των
ασθενών που έχουν προσβληθεί. Η βλάβη είναι περιορισμένη και αναστρέψιμη μετά
την πρώτη περίοδο χορήγησης του φαρμάκου. Αργότερα, μπορεί να επηρεάσει μόνιμα
την ικανότητα του ασθενούς να ακούει χαμηλές και υψηλές συχνότητες. Η ανίχνευση
παραγόντων κινδύνου και προδιαθεσικών παραγόντων, μαζί με έγκαιρη και συνεχή
κλινική παρακολούθηση, μπορεί να αλλάξει την πρόγνωση των ασθενών με MDR-TB που
εκτίθενται σε ενέσιμα φάρμακα δεύτερης γραμμής.
Αυτό το άρθρο ανοίγει το δρόμο για τον εντοπισμό σημαντικών
επικίνδυνων παραγόντων. Η συστηματική επιθεώρηση και η μετα-ανάλυσή τους
περιγράφουν το ρόλο που διαδραματίζει η λοίμωξη από τον ιό HIV στη διαδικασία
της ωτοτοξικότητας σε ασθενείς με MDR-TB. Οκτώ μελέτες, από τις οποίες όλες
διεξήχθησαν στην υποσαχάρια Αφρική, έδωσαν συνολικό κίνδυνο ωτοτοξικότητας 22%
στα άτομα με συνλοίμωξη. Οι ελλιπείς πληροφορίες σχετικά με ορισμένες βασικές
μεταβλητές σε επιλεγμένες μελέτες δεν επέτρεψαν μια ολοκληρωμένη επιθεώρηση.
Στο εγγύς μέλλον, οι μελέτες που συσχετίζουν ένα φάρμακο με το γονιδίωμα του
ασθενούς που επικεντρώνονται σε συγκεκριμένα φάρμακα και γενετικά πρότυπα θα
μπορούν να δώσουν περισσότερο φως στον μεμονωμένο κίνδυνο ανά άτομο, ευνοώντας
μια πιο εξατομικευμένη θεραπευτική
προσέγγιση. Εντούτοις, η μελέτη αυτή μπορεί να είναι σημαντική, αλλάζοντας
την προσοχή των κλινικών ιατρών, των ειδικών της δημόσιας υγείας και των
υπευθύνων χάραξης πολιτικής στο καίριο θέμα της ασφάλειας των φαρμάκων. Πρώτον,
μην κάνετε κακό.
EDITORIAL, INT J TUBERC LUNG DIS 22(6):593
Insufficient
pharmacological research on TB drugs: new insights
on
safety are needed
GIOVANNI
SOTGIU*,ROBERT
LODDENKEMPER†
*Clinical
Epidemiology and Medical Statistics Unit
Department
of Medical, Surgical and Experimental
Sciences,University of Sassari,
Sassari, Italy
†German
Central Committee Against Tuberculosis
Berlin,
Germany
References
1 Loddenkemper R, Sotgiu
G, Mitnick C D. Cost of tuberculosis in the era of multidrug resistance: will
it become unaffordable? Eur Respir J 2012; 40: 9–11.
2 Migliori G B, Sotgiu G,
Lange C, Centis R. Extensively drugresistant tuberculosis: back to the future. Eur Respir J 2010;
36: 475–477.
3 Sokol D K. ‘First do no
harm’ revisited. BMJ 2013; 347: f6426.
4 Wu S, Zhang Y, Sun F, et
al. Adverse events associated
with the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Ther 2016; 23: e521–e530.
5 HongH, BudhathokiC,
Farley J E. Increased risk ofHIV coinfection with multidrug-resistant
tuberculosis for aminoglycoside-induced hearing loss. Int J Tuberc Lung Dis
2018; 22: 667–674.
6 Shin J, Kayser S R,
Langaee T Y. Pharmacogenetics: from discovery to patient care. Am J Health Syst
Pharm 2009; 66: 625–637.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ
ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»