ΜΕΘΟΔΟΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ

ΜΑΡΙΑ ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ
ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Ως λανθάνουσα φυματίωση ορίζεται η ασυμπτωματική λοίμωξη από μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως, που ελέγχεται με μεταστροφή της δερμοαντιδράσεως Mantoux, δηλαδή με την εγκατάσταση επιβραδυνομένης υπερευαισθησίας, κυτταρικής απαντήσεως σε αντιγόνα, προερχόμενα από το μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως.

Η φυματίωση μεταδίδεται αερογενώς από άτομο σε άτομο. Ελάχιστος αριθμός μυκοβακτηριδίων που φθάνει στις κυψελίδες είναι ικανός να πυροδοτήσει μηχανισμούς άμυνας του ανθρώπινου οργανισμού. Στα περισσότερα άτομα η τοπική ανοσία που αφορά κατά κύριο λόγο στα μακροφάγα επιτυγχάνει να εξαλείψει παντελώς τα βραδέως αναπτυσσόμενα μυκοβακτηρίδια. Σε ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό περιπτώσεων επαφής με τα μυκοβακτηρίδια η τοπική άμυνα αποτυγχάνει να τα ελέγξει. Το μεγάλο μυκοβακτηριδιακό αντιγονικό φορτίο εκτεθειμένο στο ανοσολογικό σύστημα οδηγεί στην ανάπτυξη επίκτητης ανοσίας. Η τελευταία αποτελούμενη κυρίως από τα Τ λεμφοκυτταρα ελέγχει αλλά δεν εξαλείφει τη μόλυνση. Έτσι μια συνεχόμενη προστατευτική ανοσία είναι απαραίτητη για τον έλεγχο των επίμονων μυκοβακτηριδίων που έγκειται στην αλληλεπίδραση των ενεργοποιημένων Τ λεμφοκυττάρων με τα μολυσμένα μακροφάγα. Τα CD4 Τ λεμφοκύτταρα παίζουν τον κεντρικότερο και ουσιαστικότερο ρόλο στην άμυνα κατά του μυκοβακτηριδίου. Από το σύνολο των κυτταροκινών που παράγονται από αυτά ο TΝF-a, η IL-12 και η IFN-γ παίζουν κεντρικό ρόλο τόσο κατά την ρυθμιστική όσο και κατά την ενεργητική φάση της ανοσολογικής αντίδρασης κατά του μυκοβακτηριδίου. Από την άλλη το μυκοβακτηρίδιο χρησιμοποιεί σειρά μηχανισμών που αντιστρατεύονται τις αμυντικές δυνάμεις του ξενιστή.

Οπότε μετά την αρχική τοπική ανοσιακή απάντηση (πρόσληψη από κυψελιδικά μακροφάγα με στόχο την καταστροφή των μυκοβακτηριδίων) και εφόσον αυτή αποτύχει, έχουμε ανάπτυξη τοπικής μη ειδικής φλεγμονώδους αντίδρασης με τη βοήθεια κυτταροκινών, ενώ στη συνέχεια αναπτύσσεται η οξεία επίκτητη ανοσία προκειμένου να ελέγξει τα ταχέως αναπτυσσόμενα μυκοβακτηρίδια. Ακολουθεί μια χρόνια μνημονική ανοσιακή φάση που είναι απαραίτητη για τον έλεγχο και επιτήρηση των επίμονων μυκοβακτηριδίων, αποτρέποντας μια πιθανή επαναμόλυνση. Τελικά η ισορροπία της αλληλεπίδρασης μυκοβακτηριδίου-ανθρώπινου οργανισμού καθορίζεται από την αλληλεπίδραση Τ λεμφοκυττάρων-μολυσμενων μακροφάγων. Η αποτυχία κατά την οξεία ή χρόνια επίκτητη ανοσιακή απάντηση έχει σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη κλινικής νόσου. Διαφορετικά η νόσος παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση.

Μέσω αυτών των παραγόντων επιτυγχάνεται μια αντίδραση που αποσκοπεί στην καταστροφή (άρα δεν χρειάζεται να αναπτυχθεί οποιοιδήποτε επίκτητη ανοσία), τον περιορισμό (λανθάνουσα κατάσταση) ή την επικράτηση (ενεργός λοίμωξη) του μυκοβακτηριδίου.

ΠΡΟΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ

Μεταξύ των άλλων κυτταροκινών η IFN-γ παίζει σπουδαίο προστατευτικό ρόλο στη φυματίωση. Παράγεται μέσα στα πλαίσια της ειδικής ανοσίας (αντιγονοεξαρτώμενος τρόπος) αλλά και κατά τρόπο μη ειδικό (αντιγονοανεξάρτητο). Μετά από διέγερση με φυματίνη τα μη μολυσμένα με μυκοβακτηρίδια άτομα δεν παρουσιάζουν παραγωγή IFN-γ. Όμως η μόλυνση των μονοπυρήνων με μυκοβακτηρίδιο, ατόμων με θετική ή αρνητική φυματίνη, προκαλεί παραγωγή IFN-γ μέσω διέγερσης των Τ λεμφοκυττάρων.

Μετά την φαγοκυττάρωση και την αναγνώριση των συστατικών προϊόντων του μυκοβακτηριδίου από τα μονοπύρηνα μακροφάγα ακολουθεί η παρουσίαση αυτών στα λεμφοκύτταρα. Η έκκριση IFN-γ από τα λεμφοκύτταρα μπορεί να λύσει μολυσμένα κύτταρα και να βοηθήσουν τα μακροφάγα να ελέγξουν τον πολλαπλασιασμό των μυκοβακτηριδίων.

Για την εκρίζωση της νόσου ο παράγων κλειδί είναι ο εντοπισμός των ασυμπτωματικών ατόμων με λανθάνουσα λοίμωξη. Γιατί τα άτομα με λανθάνουσα φυματίωση αποτελούν τη δεξαμενή από την οποία θα προέλθουν οι μελλοντικοί φυματικοί. Για δεκαετίες η διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης στηρίχτηκε στη δερματική δοκιμασία φυματίνης, την Mantoux.

ΤΑ ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ MANTOUX

Μετράει την κυτταρική ανοσία με την μορφή μιας αντίδρασης υπερευαισθησίας επιβραδυνόμενου τύπου σε μια κεκαθαρμένη πρωτεΐνη τη φυματίνη. Η φυματίνη είναι ένα ακατέργαστο μείγμα αντιγόνων , πολλά από τα οποία είναι κοινά για το μυκοβακτηρίδιο του ανθρώπινου και του βόειου τύπου-κατ' επέκταση και του στελέχους του BCG-όπως επίσης και για πολλά από τα άτυπα μυκοβακτηρίδια.

Έτσι η ευαισθησία της Mantoux για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης μπορεί να φτάσει και το 100%, ενώ για τη διάγνωση της ενεργού νόσου είναι μεταξύ 70-90%. αυτό γιατί στην ενεργό νόσο ελαττώνεται ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων. Χαμηλή ευαισθησία Mantoux δηλαδή ψευδώς αρνητική παρατηρείται σε άτομα με ανεπαρκή αντίσταση σε ενδοκυττάρια παθογόνα:

-άτομα με ανοσοανεπάρκεια κυτταρικού τύπου

-σε άτομα που παίρνουν υψηλές δόσεις κορτιζόλης

-σε εκείνους που παίρνουν φάρμακα για μεταμοσχεύσεις οργάνων

-σε αιματολογικές διαταραχές

-σε διαβήτη

-σε νεφρική ανεπάρκεια

-σε υποσιτισμό

-σε εκείνους που παίρνουν ανταγωνιστές του TNFa

Η ειδικότητα της Mantoux ποικίλλει. Στις ανεπτυγμένες χώρες όπου η συχνότητα της φυματίωσης είναι χαμηλή και η ειδικότητα της μεθόδου είναι χαμηλή δηλαδή ψευδώς θετική. ΚΑΙ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΣΕ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΕΜΒΟΛΙΑΣΘΕΙ ΜΕ ΤΟ BCG. Αντίθετα στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου η φυματίωση ενδημεί η ειδικότητά της είναι υψηλή.

Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε άλλη μέθοδος εναλλακτική της Mantoux για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης άρα δεν υπήρχε τρόπος να ελέγξουμε τα ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματά της. Σήμερα υπάρχουν δυο νέες αιματολογικές μέθοδοι που ονομάζονται μέθοδοι ιντερφερόνης-γ.

ΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΙΝΤΕΡΦΕΡΟΝΗΣ-γ είναι in vitro μέθοδοι σε αντίθεση με τη Mantoux που είναι in vivo. Στηρίζονται στην ιδιότητα ότι τα ευαισθητοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα των ατόμων που έχουν μολυνθεί από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης παράγουν IFN-γ όταν διεγερθούν εκ νέου με αντιγόνα του μυκοβακτηριδίου. Τα αντιγόνα αυτά είναι πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από γονίδια του γενώματος του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης και είναι πολύ περισσότερο ειδικές για το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης από ότι η φυματίνη. Οι πρωτεΐνες αυτές δεν υπάρχουν στο στέλεχος του μυκοβακτηριδίου βόειου τύπου και κατ' επέκταση στο στέλεχος του BCG όπως επίσης και στα περισσότερα άτυπα μυκοβακτηρίδια, εκτός των μυκοβακτηριδίων Κansansii, Marinum, Szulgai. Στο εμπόριο κυκλοφορούν δυο δοκιμασίες που μετρούν IFN-γ:

το QuantiFERON-Tb-Gold

το Τ-spot-Tb

Αν και η αρχική έρευνα εστιαζόταν κυρίως στη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης σήμερα γίνεται προσπάθεια επέκτασης των νέων μεθόδων ΙFN-γ και:

-για τη διερεύνηση της ενεργούς φυματίωσης

-στη διαφορική διάγνωση του BCG και της πραγματικής μόλυνσης με μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης

-στην παρακολούθηση της εκ νέου δραστηριοποίησης της νόσου μεταξύ εκείνων με λανθάνουσα φυματίωση

Οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν στα εξής:

-οι μέθοδοι της IFN-γ αποκαλύπτουν το 91% των πασχόντων από φυματίωση ενώ με τη Mantoux μόνο το 65%.

-οι μέθοδοι της IFN-γ επηρεάζονται λιγότερο από τα άτυπα μυκοβακτηρίδια και από το BCG σε σχέση με τη Mantoux.

Μια βασική διαφορά της Mantoux με τις μεθόδους της IFN-γ είναι ότι στις τελευταίες γίνεται σύντομης διάρκειας επώαση με τα ειδικά για τη φυματίωση αντιγόνα προκαλώντας το Τ-διεγερμενο λεμφοκύτταρο να παράγει IFN-γ ενώ τα Τ λεμφοκύτταρα μνήμης που επαναδραστηριοποιούνται με την Mantoux απαιτούν μακρότερο χρόνο επώασης για να ανταποκριθούν. Οπότε τα Τ διεγερμένα λεμφοκύτταρα πρέπει να έχουν μια παρούσα πηγή αντίγονου και επομένως οι θετικές μέθοδοι IFN-γ δείχνουν πρόσφατη ή παρούσα έκθεση σε ΤΒ πρωτεΐνες.