ΉΡΘΕ Η ΩΡΑ;
Στην ανασκόπησή του, πάνω στις κλινικές εφαρμογές των
προκλητών πτυέλων, ο Dr. Brightling δηλώνει ότι "τα προκλητά πτύελα παρέχουν μια πραγματική εναλλακτική λύση σε σχέση με
τη βρογχοσκόπηση και το BAL στη διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης".
Ωστόσο, είναι η κλινική χρησιμότητα της κατά σειρά λήψης προκλητών πτυέλων ως
πρωταρχική διάγνωση για την πνευμονική φυματίωση (ΤΒ) που πρέπει να τονιστεί.
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ
ΕΠΑΓΟΜΕΝΩΝ ΠΤΥΕΛΩΝ
Είναι ένα πολύπλοκο υλικό πλούσιο σε βλέννη (πρωτεΐνη) και
επίσης περιέχει προϊόντα αποικοδόμησης του DNA. Το πτύελο αυτό είναι πλούσιο σε
μεσολαβητές νόσου πολύ περισσότερο από το BAL. Με την αύξηση της συγκέντρωσης
του φυσιολογικού ορού, δεν υπάρχει διαφορά στην κυτταρική σύνθεση των πτυέλων,
αλλά παρατηρείται διαφορετική επίδραση στη συγκέντρωση του μεσολαβητή σε αυτή
τη φάση του υγρού πτυέλου. Η κυτταρική σύνθεση ποικίλλει ανάλογα με τη διάρκεια
της εισπνοής. Τα ουδετερόφιλα μειώνονται και τα μακροφάγα αυξάνονται καθώς
αυξάνεται η διάρκεια της εισπνοής αντανακλώντας ότι το δείγμα προέρχεται από
αρκετά απομακρυσμένη περιοχή με αέρα. Η επιμόλυνση των πτυέλων με σάλιο
αποτελεί μείζονα ανησυχία και πρόβλημα. Μπορεί να μειωθεί με τον καθαρισμό της
μύτης, ή το πλύσιμο του στόματος.
Επομένως η ποιότητα των επαγόμενων/προκλητών πτυέλων είναι
καλύτερη επειδή προέρχεται από τους περιφερικούς
αεραγωγούς. Επίσης τα επαγόμενα πτύελα περιέχουν υψηλότερη συγκέντρωση των
συστατικών της υγρής φάσης όπως:
- κατιονικές πρωτεΐνες ηωσινόφιλων (ECP)
- γλυκοπρωτεΐνες των βλεννογόνων
- και αλβουμίνη
σε σύγκριση με το BAL.
Αυτά είναι παρόντα στις εκκρίσεις των αεραγωγών σε σύγκριση με τους κυψελιδικούς χώρους.
- κατιονικές πρωτεΐνες ηωσινόφιλων (ECP)
- γλυκοπρωτεΐνες των βλεννογόνων
- και αλβουμίνη
σε σύγκριση με το BAL.
Αυτά είναι παρόντα στις εκκρίσεις των αεραγωγών σε σύγκριση με τους κυψελιδικούς χώρους.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ
ΠΡΟΚΛΗΤΩΝ ΠΤΥΕΛΩΝ ΣΤΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
α) Πλευριτική
φυματίωση: Η πλευριτική φυματίωση μπορεί να εμφανιστεί παρουσία ή απουσία
πνευμονικών παρεγχυματικών βλαβών στην ακτινογραφία θώρακα. Η πλευριτική
συλλογή που σχετίζεται με τη φυματίωση περιέχει σχετικά μικρό αριθμό
μικροοργανισμών που καθιστούν τη διάγνωση της υπεζωκοτικής φυματίωσης δύσκολη
και συχνά απαιτούν επεμβατικές διαδικασίες όπως η βρογχοσκόπηση και η
υπεζωκοτική βιοψία. Τα απλά δείγματα πτυέλων δεν αξιολογούνται συχνά, επειδή
πολλοί ασθενείς δεν είναι σε θέση να παραγάγουν πτύελα αυθόρμητα. Οι Conde et al στη μελέτη τους παρατήρησαν
ότι η απόδοση των καλλιεργειών πτυέλων που λαμβάνονται με πρόκληση είναι υψηλή
σε ασθενείς που υπάρχουν υποψίες ότι έχουν υπεζωκοτική φυματίωση, ακόμη και
όταν δεν υπάρχουν ακτινολογικές ενδείξεις πνευμονικής παρεγχυματικής νόσου.
β) Πνευμονική
φυματίωση: Η διάγνωση της πνευμονικής φυματίωσης σε περιπτώσεις αρνητικών
επιχρισμάτων παρέμεινε βασισμένη κυρίως στον υψηλό δείκτη κλινικής υποψίας, στα
ευρήματα των ακτινογραφιών και στις εξετάσεις δοκιμασίας φυματίνης. Πρόσφατα, η
επαγωγή των πτυέλων έχει δείξει καλά αποτελέσματα ως πρόσθετη απόδειξη για τη
διάγνωση της αρνητικής στο επίχρισμα πνευμονικής φυματίωσης. Η διαγνωστική
απόδοση ενός μεμονωμένου επαγόμενου πτυέλου αλλά και η απόδοση μιας
επαναλαμβανόμενης πρόκλησης προτιμάται από τη βρογχοσκόπηση για τη διάγνωση της
αρνητικής στο επίχρισμα πνευμονικής φυματίωσης. Μια μελέτη από την Ινδία επίσης
προτιμά τα επαγόμενα πτύελα με τη χρήση β2 αγωνιστών για την πρόκλησή τους.
Στη διάγνωση της πνευμονικής ΤΒ, η επαγωγή των πτυέλων έχει
αποδειχθεί ότι έχει καλύτερη διαγνωστική απόδοση από τα αυθόρμητα πτύελα και
τις γαστρικές αναρροφήσεις. Η επαγωγή των πτυέλων όμως έπεσε σε δεύτερη μοίρα,
με την εμφάνιση της βρογχοσκόπησης, η οποία έχει γίνει η πρωταρχική μέθοδος σε
πολλά νοσοκομεία. Ωστόσο, αρκετές
μελέτες απέδειξαν ότι η διαγνωστική απόδοση ενός μεμονωμένου επαγόμενου πτυέλου
είναι τουλάχιστον ισοδύναμη με εκείνη μιας βρογχοσκόπησης για λήψη BAL, τόσο σε
ό, τι αφορά το επίχρισμα όσο και τη μυκοβακτηριδιακή καλλιέργεια. Η διαγνωστική απόδοση των επαγόμενων
πτυέλων αυξάνεται περαιτέρω όταν αποκτώνται πολλαπλά (τρία ή περισσότερα)
δείγματα, με αναφερόμενα ποσοστά ανίχνευσης στο επίχρισμα 91 έως 98% και με
καλλιέργεια 99 έως 100%, σημαντικά υψηλότερα από ό, τι μόνο με τη βρογχοσκόπηση.
Τα επαγόμενα πτύελα είναι μια πολύ καλά ανεκτή διαδικασία, με εξαιρετικά χαμηλά
ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών (συνήθως, πονοκέφαλος και βρογχόσπασμος /
βήχας). Η βρογχοσκόπηση έχει τους εγγενείς κινδύνους μιας επεμβατικής
διαδικασίας που απαιτεί κατασταλτικό φάρμακο. Οι μελέτες ανάλυσης του κόστους
ευνοούν επίσης την επαγωγή των πτυέλων σε σχέση με τη βρογχοσκόπηση.
Η επαγωγή των πτυέλων μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά
για τη διάγνωση άλλων λοιμώξεων, όπως η πνευμονία από Pneumocystis jiroveci,
και για την αξιολόγηση άλλων πνευμονικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένης της
κακοήθειας, των διάμεσων πνευμονικών παθήσεων και των κοκκιωματωδών ασθενειών
(π.χ Σαρκοείδωση). Έτσι, η λογική της εκτέλεσης βρογχοσκόπησης για λήψη BAL
λόγω της βελτιωμένης διαγνωστικής απόδοσης σε μη λοιμώδεις πνευμονικές
καταστάσεις μπορεί να μην είναι πάντοτε έγκυρη. Αντί για μια "εναλλακτική" εξέταση, όπως περιγράφεται από τον
Dr. Brightling, η κατά σειρά πρόκληση πτυέλων θα πρέπει να θεωρείται ως μια
φθηνή και ασφαλής πρωταρχική διαγνωστική μέθοδος.
Donald
C. Vinh, MD
Winnipeg, MB,
Canada
Dick
Menzies, MD
Montreal, QC,
Canada
(ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ, Α. ΓΚΟΛΦΗ, Α. ΒΕΡΒΕΡΟΓΛΟΥ)
(ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ, Α. ΓΚΟΛΦΗ, Α. ΒΕΡΒΕΡΟΓΛΟΥ)
References
1. Pin I, Gibson PG, Kolendonicz R. Use of induced
sputum cell counts to investigate airway inflammation. Thorax 1992; 47:25-9.
2. Bickerman HA, Sproul EE, Barach AL. An aerosol
method ofproducing bronchial secretions in human subject a clinical technique
for the detection oflung cancer. Dis Chest 1958; 33: 347-62.
3. Bandyopadhyay T, Gerardi DA, MeloskyML. A comparison of induced and
expectorated sputum for the microbiological diagnosis of communityacquired
pneumonia. Respiration
2000,67: 173-6.
4. Larson IL, Ridzon R, Harman MM. Sputum induction versus fibreoptic
bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
1279-80.
5. Anderson C, InbaberM, Menzris RL. Comparison
of sputum induction with fibreoptic bronchoscopyin the diagnosis of
tuberculosis. Am JRespir Crit Care Med 1995,152: 1570-4