TO Corynebacterium striatum ΩΣ ΑΙΤΙΟ ΣΟΒΑΡΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

Ε. ΜΩΡΑΙΤΟΥ , ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΣΥ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ, ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

         Τα είδη Corynebacterium αποικίζουν το δέρμα, άλλους ιστούς και ανευρίσκονται και στο περιβάλλον. Θεωρούνται φυσιολογική χλωρίδα και μόνο περιστασιακά, δυνητικά παθογόνα. Αλλά από το 1997  άρχισε να εμφανίζεται   μια μεγάλη αύξηση του αριθμού των δημοσιεύσεων που σχετίζονταν με αυτό το γένος, οι οποίες αποδόθηκαν στην αύξηση των ευαίσθητων σε αυτό ανοσοκατασταλμένων ασθενών, στις βελτιωμένες μικροβιολογικές τεχνικές ταυτοποίησης και σε μια ακριβέστερη ταξινόμηση, που επιτρέπει τη σωστή ταυτοποίηση διαφορετικών ειδών , με διαφορετική κλινική σημασία.

Τις τελευταίες δεκαετίες, εκτός από το Corynebacterium diphtheriae, με γνωστή τη  παθογένεια του , περιγράφηκαν λοιμώξεις , μεταξύ των οποίων και ιδιαίτερα σοβαρές, από Corynebacterium spp. που σχετίζονται με τα:  Corynebacterium amycolatum, Corynebacterium jeikeium, Corynebacterium macginleyi, Corynebacterium urealyticum,Corynebacterium pseudodipheriticum, και, λιγότερο συχνά, με το Corynebacterium xerosis.

       Από το Μικροβιολογικό Εργαστήριο και Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων έχουν περιγραφεί και ανακοινωθεί  περιστατικά λοιμώξεων από διάφορα είδη  Corynebacterium spp.

         Ο αυξανόμενος επιπολασμός της προχωρημένης χρόνιας αναπνευστικής νόσου, με συχνή έκθεση σε αντιβιοτικά ευρέως φάσματος και με επαναλαμβανόμενες και παρατεταμένες νοσηλείες, περιγράφηκε ότι ευνοεί την εμφάνιση της νοσοκομειακής αναπνευστικής λοίμωξης από Gram- θετικά βακτήρια, όπως είναι και το Corynebacterium striatum. Μέχρι σήμερα, δεν υπήρχαν πολλά ενδεικτικά στοιχεία , σχετικά με την κλινική σημασία της  αναπνευστικής λοίμωξης που προκαλεί  το Corynebacterium striatum. την μετάδοση και την προσαρμοστική του ικανότητα.

            Το Corynebacterium striatum έχει αναφερθεί  ως αποικιστής προθέσεων, άκρων καθετήρα, αναπνευστήρων και σωλήνων σίτισης και έχει επίσης αναγνωριστεί ως αιτιολογικός παράγοντας σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας, σηψαιμίας και βακτηριαιμίας.

Μέχρι το 1993 υπήρχαν μόνο τρεις μεμονωμένες, επιβεβαιωμένες αναφορές περιστατικών αναπνευστικών λοιμώξεων από C. striatum. Έκτοτε, αναφέρθηκαν πολυάριθμες μεμονωμένες περιπτώσεις και λίγες νοσοκομειακές επιδημίες  από C. striatum, κυρίως σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, που απαιτούν συχνές και παρατεταμένες νοσηλείες με επανειλημμένη έκθεση σε αντιβιοτικά κατά Gram-αρνητικών βακτηρίων, με οργανικές αποφρακτικές διαταραχές, ή σε ασθενείς εκτεθειμένους σε επεμβατικές διαδικασίες που λύουν το φραγμό του δέρματος. Οι περισσότερες αναφερθείσες λοιμώξεις από C. striatum προέρχονται από αναπνευστικά δείγματα και η μεγάλη πλειονότητα των στελεχών  αυτών είναι πολυανθεκτικοί μικροοργανισμοί.

               Οι παλαιότερες δημοσιεύσεις περιγράφουν στελέχη με ευρεία ευαισθησία στα αντιβιοτικά και το τυπικό στέλεχος C. striatum ήταν ανθεκτικό μόνο στην κεφοταξίμη. Αλλά σε όλες τις μεταγενέστερες δημοσιεύσεις, ιδιαίτερα στις ενδονοσοκομειακές εστίες διασποράς, που περιγράφονται κυρίως σε μονάδες εντατικής θεραπείας, η αντοχή σε πολλαπλά φάρμακα ήταν ένα σταθερό εύρημα, το οποίο αποδεικνύει την υψηλή προσαρμοστικότητα του C. striatum στην πίεση των αντιβιοτικών.

         Επισημαίνουμε  ότι οι λοιμώξεις από  το C. striatum, εμφανίζουν και άλλες ιδιαιτερότητές όπως υψηλή μεταδοτικότητα, που προκαλεί νοσοκομειακές εστίες διασποράς, και τα περισσότερα στελέχη ανήκουν σε δείγματα αναπνευστικού, στα οποία συνυπάρχουν    συχνά με  P. aeruginosa και S. maltophilia.

           Τα ελλείμματα στην πνευμονική διάχυση που σχετίζονται με τη βρογχική απόφραξη, καθώς και χρόνιες αναπνευστικές ασθένειες, μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο σε αυτή την κατάσταση, καθιστώντας δύσκολη την επίτευξη των καλύτερων θεραπευτικών συγκεντρώσεων των αντιβιοτικών, γεγονός που διευκολύνει την επιλογή ανθεκτικών στελεχών και την εμμονή τους στους αεραγωγούς.   

Δεδομένου ότι η βανκομυκίνη είναι το μόνο αντιβιοτικό με σίγουρη αποτελεσματικότητα έναντι του C. striatum, αυτό μπορεί να αποτελέσει απειλή για τις στρατηγικές χορήγησης αντιβιοτικών, επειδή ανταγωνίζεται ως εφεδρικό αντιβιοτικό επιλογής έναντι του Staphylococcus aureus ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη.

Οι μοριακοί μηχανισμοί αντοχής στα αντιβιοτικά του C. striatum είναι ελάχιστα κατανοητοί. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την αποσαφήνιση των μηχανισμών πολλαπλής αντοχής του στα αντιβιοτικά.  Επιπλέον, η σχέση του C. striatum με τη θνησιμότητα της λοίμωξης από αυτό ,είναι πολύ μεταβλητή και συχνά υποθετική.

          Χαρακτηριστικά είναι τα δεδομένα από μία σχετικά πρόσφατη μελέτη /ανασκόπηση  των  F. Renom, M. Gomila M. Garau, M. d. C. Gallegos, D. Guerrero, στο  New Microbe and New Infect 2014; 2: 106–114-« Respiratory infection by Corynebacterium striatum: epidemiological and clinical determinants», όπου περιγράφεται μια μικρή επιδημία από Corynebacterium striatum σε 21 ασθενείς, (Ιανουάριος 2004 - Ιούνιος 2005)  με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD) που είχαν εισαχθεί σε μια μεσαίου μεγέθους αναπνευστική μονάδα. Έντεκα στελέχη από οκτώ ασθενείς εμφανίστηκαν ταυτόχρονα μέσα σε ένα μήνα. Στο ανωτέρω άρθρο, αναφέρεται ότι όλα τα θετικά δείγματα, προέρχονται από καλλιέργεια δειγμάτων πτυέλων, που λήφθηκαν  κατά την εισαγωγή ασθενών με επιδείνωση, λόγω λοίμωξης, της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (COPD). Η ταυτοποίηση των στελεχών ως C. striatum βασίστηκε στην μορφολογία και το χρώμα των αποικιών, τη χρώση Gram, την κινητικότητα, την αντίδραση καταλάσης και τα αποτελέσματα από το σύστημα RapID CB Plus, το οποίο προσφέρει αποτελέσματα εντός 4 ωρών. Η ταυτοποίηση επιβεβαιώθηκε εντός 24 ωρών με τη χρήση του συστήματος API Coryne, με επίτευξη συμφωνίας 100% μεταξύ των δύο μεθόδων. Η ευαισθησία στα αντιβιοτικά δοκιμάστηκε με τη μέθοδο διάχυσης δίσκου σε άγαρ Mueller-Hinton, συμπληρωμένο με 5% αίμα, για όλα τα αντιβιοτικά εκτός της πενικιλλίνης και της αμπικιλλίνης, για τα οποία χρησιμοποιήθηκε το σύστημα Etest.

Τα αντιβιοτικά που εξετάστηκαν περιλάμβαναν:  πενικιλλίνη, αμπικιλλίνη, τετρακυκλίνη, γενταμικίνη, κεφαζολίνη,  βανκομυκίνη,  ερυθρομυκίνη, ιμιπενέμη, σιπροφλοξασίνη και ριφαμπικίνη Χρησιμοποιήθηκαν για όλα τα αντιβιοτικά που εξετάστηκαν τα κριτήρια ευαισθησίας του CLSI (πρώην NCCLS) για τα Staphylococcus spp. ,εκτός από την πενικιλίνη και την αμπικιλλίνη, για τα οποία χρησιμοποιήθηκαν τα κατώτατα όρια για την Listeria spp.

Στα αποτελέσματα της μελέτης ,σχετικά με τις ευαισθησίες των στελεχών του C. striatum  που απομονώθηκαν ,  αντικατοπτρίζουν αυτά από προηγούμενες δημοσιεύσεις:

βανκομυκίνη 100%, ιμιπενέμη 93%, κεφαζολίνη 74,4%, πενικιλλίνη και αμπικιλλίνη 67,4%, τετρακυκλίνη 23,2%, ερυθρομυκίνη 18,6%, γενταμικίνη 9,3%, και ριφαμπίνη και σιπροφλοξασίνη 0%

        Συμπερασματικά, το C. striatum ,είναι ένα αναδυόμενο Gram-θετικό βακτήριο, επικρατές, ιδιαίτερα ανθεκτικό και μεταδιδόμενο και μέσω ατόμων που φροντίζουν ασθενείς, με συνήθως πολλαπλή αντοχή, που μπορεί να προκαλέσει ευκαιριακές σοβαρές λοιμώξεις, μακροχρόνιο αποικισμό αεραγωγών σε ασθενείς με προχωρημένη χρόνια αναπνευστική νόσο (ηλικιωμένοι, με ανεπαρκή πνευμονική διάχυση, με συχνές και παρατεταμένες νοσηλείες, εκτεθειμένοι σε επαναλαμβανόμενους κύκλους αντιβιοτικών) και αποτελεί συχνά αίτιο εμφάνισης εστιών διασποράς αναπνευστικής νοσοκομειακής λοίμωξης. Η πρόληψη θα πρέπει να βασίζεται σε αντιμετώπιση, βάσει κατευθυντήριων οδηγιών, της προχωρημένης αναπνευστικής νόσου και των συχνών εξάρσεών της, στην επιβολή μέτρων υγιεινής στους φροντιστές και τις θεραπευτικές συσκευές και στη θεραπεία , σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα ή, αν δεν είναι διαθέσιμο, με βανκομυκίνη.

References

1. Riegel P. Bacteriological and clinical aspects of Corynebacterium. Ann Biol Clin. 1998;56:285–296. [PubMed]
2. von Graevenitz A, Punter-Streit V, Riegel P, Funke G. Coryneform bacteria in throat cultures of healthy individuals. J Clin Microbiol. 1998;36:2087–2088. [PMC free article] [PubMed]
3. Funke G, von Graevenitz A, Clarridge JE, III, Bernard KA. Clinical microbiology of coryneform bacteria. Clin Microbiol Rev. 1997;10:125–159. [PMC free article] [PubMed]
4. Riegel P, Ruimy R, Christen R, Monteil H. Species identities and antimicrobial susceptibilities of corynebacteria isolated from various clinical sources. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996;15:657–662. [PubMed] 
5. Rizvi M, Rizvi MW, Shaheen, et al. Emergence of coryneform bacteria as pathogens in nosocomial surgical site infections in a tertiary care hospital of North India. J Infect Public Health. 2013;6:283–288. [PubMed]  
6. Anthonisen, N. R., J. Manfreda, C. P. Warren, E. S. Hershfield, G. K. Harding, and N. A. Nelson. 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 106:196-204. CrossRefMedlineGoogle Scholar  
7. Barr, J. G., and P. G. Murphy. 1986. Corynebacterium striatum: an unusual organism isolated on pure culture from sputum. J. Infect. 13:297-298.CrossRefMedlineGoogle Scholar