Public Health Action. 2017 Jun 21; 7(2): 80–81.
Missing tuberculosis patients
in the private sector: business as usual will not deliver results
Από τους εκτιμώμενους 10.4 εκατομμύρια ασθενείς με φυματίωση
(ΤΒ) το 2015, τα 4.3 εκατομμύρια ήταν είτε μη διαγνωσμένοι είτε δεν είχαν
κοινοποιηθεί στα εθνικά προγράμματα ΤΒ (NTP). Αυτό σημαίνει ότι ένα εκπληκτικό ποσοστό 40% από τους
ασθενείς με ΤΒ παγκοσμίως δεν είναι πουθενά ορατοί ή καταγεγραμμένοι στο
δημόσιο σύστημα υγείας. Υπάρχει μια σχετική ευαισθητοποίηση σχετικά με την
ποιότητα της φροντίδας για την ΤΒ που αυτοί οι ασθενείς δέχονται, τα εμπόδια
που αντιμετωπίζουν και τα αποτελέσματά τους. Ενώ ένα ποσοστό από αυτούς τους μη
καταγεγραμμένους στο δημόσιο σύστημα υγείας ασθενείς είναι πιθανό να είναι
αδιάγνωστοι και να μην αναζητούν άμεσα φροντίδα, μια πιο εύλογη εξήγηση είναι
ότι αυτοί οι "αόρατοι" ασθενείς αναζητούν φροντίδα, αλλά εκτός του
συστήματος του εθνικού προγράμματος για την ΤΒ.
Αναδυόμενα δεδομένα για την πορεία των ασθενών και την
αλληλοδιαδοχή της φροντίδας που δέχτηκαν, δείχνουν ότι αυτή ακριβώς είναι η
εξήγηση σε χώρες με υψηλό φορτίο ΤΒ και με μεγάλο ιδιωτικό τομέα υγείας. Το
Πακιστάν, η Ινδία, η Κίνα, το Μπαγκλαντές, η Ινδονησία και οι Φιλιππίνες είναι
Ασιατικές χώρες που έχουν όχι μόνο υψηλή επίπτωση ΤΒ αλλά επίσης και μεγάλους
τομείς υγείας που είναι εκτός εθνικών προγραμμάτων ΤΒ. Για παράδειγμα στο
Πακιστάν και στην Ινδία σχεδόν το 75% του πληθυσμού αναζητά ιδιωτικές παροχές
υγείας και μελέτες έχουν δείξει ότι η ποιότητα των υπηρεσιών στον ιδιωτικό
τομέα υπολείπεται των διεθνών προτύπων.
Πάνω σε αυτό το θέμα μια μελέτη από τους Khan and colleagues πρόσθεσε στη
βάση αποδεικτικών στοιχείων για τη πτωχή ποιότητα την φροντίδας της ΤΒ στον
τομέα υγείας εκτός των εθνικών προγραμμάτων, τεκμηριώνοντας τις ελλείψεις όσον
αφορά τη συγκράτηση των ασθενών κατά την περίθαλψη στο Πακιστάν. Δεδομένα που
συλλέχτηκαν αναδρομικά από το 2015 δείχνουν ότι σχεδόν τα δυο τρίτα των
βακτηριολογικά επιβεβαιωμένων περιπτώσεων ΤΒ που διαγνώστηκαν σε μεικτές
δημόσιες-ιδιωτικές εγκαταστάσεις στην Lahore δεν ξεκίνησαν ποτέ θεραπεία και τα
αποτελέσματα ήταν δυσμενή για το σχεδόν ένα πέμπτο από αυτούς που ξεκίνησαν
θεραπεία. Αυτό είναι μια έντονη αντίθεση που, μαζί με το 4-28% της
συγκεντρωτικής αναλογίας της απώλειας προ της θεραπείας, για να παρακολουθηθεί
το φαινόμενο διεξήχθησαν μελέτες στον δημόσιο τομέα υγείας σε πέντε Ασιατικές
χώρες συμπεριλαμβανομένου και του Πακιστάν.
Καθώς ένας θετικός στη μικροσκόπηση ασθενής με ΤΒ εκτιμάται
ότι παράγει περίπου 10-15 δευτεροπαθείς λοιμώξεις μέσα σε ένα χρόνο, το να
αφεθούν τόσο πολλοί ασθενείς αθεράπευτοι έχει αρνητικές συνέπειες τόσο για το
ίδιο το άτομο όσο και για την κοινότητα. Καθότι το Πακιστάν κατατάσσεται μεταξύ
των πέντε κορυφαίων χωρών με υψηλό φορτίο ΤΒ παγκοσμίως και οι ιδιωτικοί
πάροχοι υγείας αντιπροσωπεύουν σημαντικό ποσοστό στη χώρα, τέτοια τεράστια
χάσματα αντιπροσωπεύουν μείζονα απειλή για τον έλεγχο της ΤΒ συνολικά.
Η μελέτη των Khan
and colleagues υπογραμμίζει επίσης τα ασθενή συστήματα παραπομπής των
ασθενών, τα ανεπαρκή συστήματα παρακολούθησης και υποστήριξης των ασθενών, την
αναποτελεσματική χρήση των τεχνολογιών της πληροφόρησης και επικοινωνίας (ICT) με σκοπό να μειωθούν οι
"διαρροές" του καταρράκτη της παροχής φροντίδας στον ιδιωτικό τομέα
και η ανικανότητα να διασυνδεθούν και να ταυτοποιηθούν οι ασθενείς που
κινούνται μεταξύ ιδιωτικού και δημοσίου τομέα. Ξεκάθαρα χωρίς ένα καλό σύστημα
παρακολούθησης των ασθενών είναι αδύνατο να βελτιωθεί η διεξαγωγή προγραμμάτων.
Συμπερασματικά χρειάζεται να μάθουμε από νεότερα μοντέλα στα
οποία θα εμπλέκεται και ο ιδιωτικός τομέας, επισημαίνουν πολλοί μελετητές. Στο
Πακιστάν νέες προσεγγίσεις όπως η χρησιμοποίηση λαϊκών ανθρώπων ως διαλογέων
βήχα, το λογισμικό των κινητών τηλεφώνων και άλλα κίνητρα, όπως επίσης και
επικοινωνιακές εκστρατείες που έχουν δείξει μια ουσιαστική αύξηση στην
καταγραφή των περιπτώσεων από τον ιδιωτικό τομέα.
Στην Ινδία το εθνικό πρόγραμμα ΤΒ και οι δημοτικοί φορείς
διαβλέπουν επιτυχία με αυτά τα καινοτόμα μοντέλα εμπλοκής του ιδιωτικού τομέα.
Στα αστικά έργα στο Mumbai, Patna
και Mehsana τα ινδικά εθνικά προγράμματα ΤΒ σε συνεργασία με διαμεσολαβητικούς
οργανισμούς έχουν εμπλέξει μεγάλο αριθμό ιδιωτικών παρόχων και έτσι έχει σαφώς
αυξηθεί ικανοποιητικά ο αριθμός των κοινοποιήσεων ασθενών με ΤΒ από τον
ιδιωτικό τομέα, γεγονός το οποίο οδήγησε σε ανοδικές αναθεωρήσεις όσον αφορά
την εκτίμηση ΤΒ στην Ινδία σε σχέση με το 2015.
Αξίζει να
τονιστούν αρκετά στοιχεία από τα παραπάνω μοντέλα. Κατά πρώτον το εξειδικευμένο
προσωπικό των παρόχων του ιδιωτικού τομέα είχε την άδεια να διαχειριστεί τους
ασθενείς με ΤΒ (αντί να τους αναφέρει στα εθνικά προγράμματα ΤΒ) όπως επίσης
μπορούν και να προσφέρουν πολλές δωρεάν
υπηρεσίες στους ασθενείς τους, συμπεριλαμβανομένων εύκολων στη χρήση ψηφιακών
κουπονιών για απόκτηση δωρεάν αντιφυματικών φαρμάκων αλλά και εργαστηριακών
εξετάσεων όπως ακτινογραφιών θώρακα, μικροσκόπηση δείγματος πτυέλων και τεστ Xpert®MTB/RIF. Κατά δεύτερον το προσωπικό του
τομέα των διαμεσολαβητικών οργανισμών ενέπλεξε ποικίλους ιδιωτικούς παρόχους σε
ένα δίκτυο το οποίο παρείχε εκπαίδευση και το οποίο έκανε συχνές ενημερώσεις
στους ιδιωτικούς παρόχους που το επισκέπτονταν και έτσι ήταν διασφαλισμένο ότι
οι ασθενείς κοινοποιούνταν στο εθνικό πρόγραμμα ΤΒ και ήταν πάντα σε επαφή με
ιατρική φροντίδα. Κατά τρίτον προσφερόταν στενή παρακολούθηση και υποστήριξη σε
όλους τους ασθενείς με ΤΒ για να τους βοηθήσουν να ολοκληρώσουν τη θεραπεία
τους. Τέλος παρακολουθούνταν η ποιότητα της ιατρικής φροντίδας και
χρησιμοποιούνταν στοχευμένη ανατροφοδότηση για να βελτιωθεί η διεξαγωγή αυτής
της προσπάθειας στο πέρασμα του χρόνου. Όλη αυτή η καθοδήγηση χρησιμοποιούσε
τεχνολογία πληροφόρησης και επικοινωνίας (ICT) για να εμπλέξει αλλά και να διατηρήσει
και τους ασθενείς και τους παρόχους σε αυτό το σύστημα. Έτσι οι υπηρεσίες ICT περιλαμβάνοντας ένα κέντρο επικοινωνίας
(πχ τηλεφωνικό) όχι μόνο επέτρεπε στο έργο να κλιμακωθεί αλλά επίσης επέτρεπε,
για την παρακολούθηση του ασθενούς, να διαπιστωθούν τα ποσοστά ολοκλήρωσης της
θεραπείας και να βοηθήσει να διατηρήσουν οι ασθενείς την ιατρική φροντίδα τους.
Είναι
ξεκάθαρο πως η εμπορευματοποίηση όπως την γνωρίζουμε δεν είναι πια επαρκής να
διαχειριστεί τους τεράστιους, κατακερματισμένους και άκαμπτους φορείς υγείας
που δεν ανήκουν στο εθνικό πρόγραμμα ΤΒ σε πολλές χώρες. Εάν υπάρχει ενδιαφέρον
για τον ασθενή ως σημείο αναφοράς, την ποιοτική ιατρική φροντίδα για ΤΒ σε
όλους τους ασθενείς ανεξάρτητα από το πού θα ζητήσουν ιατρική βοήθεια τότε
πρέπει να ανακαλυφθούν νεότεροι δρόμοι στους οποίους θα εμπλακεί ο ιδιωτικός
τομέας, να γίνει εκμετάλλευση νέων εργαλείων (όπως νέες διαγνωστικές μεθόδους,
φάρμακα και τεχνολογικές λύσεις πληροφόρησης και επικοινωνίας) και να γίνει προσπάθεια
να ξεπεραστούν οι πιλοτικές οδηγίες για να μειωθούν οι παρεμβολές σε εθνικό
επίπεδο. Επιπρόσθετα τα εθνικά προγράμματα ΤΒ πρέπει να εμπεριέχουν ποιοτικές
βελτιώσεις ως αναπόσπαστο στοιχείο της στρατηγικής τους και να ισχύουν και στον
δημόσιο και στον ιδιωτικό τομέα. Είναι ενθαρρυντικό να υπάρχουν χώρες όπως η
Ινδία και η Νότια Αφρική που συμπεριλαμβάνουν ρητά, βελτιώσεις στην ποιότητα
όσον αφορά τα πρόσφατα δημοσιευμένα εθνικά στρατηγικά σχέδια για την ΤΒ και όχι
μόνο.
References
1 World Health Organization. Global tuberculosis
report, 2016. WHO/HTM/TB/2016.13. Geneva, Switzerland:
WHO, 2016.
2 Wells W A, Uplekar M, Pai M. Achieving systemic and
scalable private sector engagement in tuberculosis care and prevention in
Asia. PLOS Med 2015; 12: e1001842.
3 Cazabon D, Alsdurf H, Satyanarayana S, et al.
Quality of tuberculosis care in high burden countries: the urgent need to address gaps
in the care cascade. Int J Infect Dis 2017; 56: 111–116.
4 Khan B J, Kumar A, Stewart A, et al. Alarming rates
of attrition among TB patients in public-private facilities in Lahore,
Pakistan. Public Health
Action 2017; 5: 50–56.
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ
Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ
ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ
ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»