ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ
ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΓΙΑ ΕΠΑΓΡΥΠΝΙΣΗ
Μαρία Γιαννακάκη
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"
Ειδικευόμενη Ιατρός Βιοπαθολόγος
Μικροβιολογικό Εργαστήριο & Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων ΓΝΝΘΑ "Η ΣΩΤΗΡΙΑ"
Μια πρόσφατη ενημέρωση μας παρέχει πληροφορίες που αφορούν
τον κίνδυνο μετάδοσης στην EU
ενός MDR TB κλώνου που εντοπίστηκε αρχικά
σε 7 άτομα που αιτούνταν ασύλου, από το Κέρας της Αφρικής ,οι οποίοι
πρόσφατα κατοικούσαν στην Ελβετία. Παροτρύνθηκε η διερεύνηση των επιπτώσεων
αυτής της διασποράς στη δημόσια υγεία της EU.
Διασπορά περιστατικών σε πολλές χώρες όπως αυτή της MDR TB που
αφορά σε 25 μετανάστες στους οποίους
έχει γίνει ανάλυση της αλληλουχίας
ολόκληρου του γονιδιώματος και των 25 στελεχών (WGS). Και
οι 25 περιπτώσεις είχαν ένα πρόσφατο ιστορικό μετανάστευσης από την Σομαλία (22 περιπτώσεις), την Ερυθραία
(2 περιπτώσεις) και την Αιθιοπία (1 περίπτωση). Από αυτές τις 25
περιπτώσεις οι 13 αναφέρθηκαν στην
Γερμανία, οι 8 στην Ελβετία, οι 2 στην Αυστρία και από μια στη Φιλανδία και στη
Σουηδία. Η WGS των
25 στελεχών αυτού του πρόσφατου φαινομένου διασποράς ενισχύει την υπόθεση ότι
οι περιπτώσεις αυτές είναι μέρος μιας
αλυσίδας πρόσφατης μετάδοσης που πιθανώς να έγινε είτε στη χώρα καταγωγής
των μεταναστών είτε σε ένα μέρος κατά μήκος της διαδρομής μετανάστευσης προς τη
χώρα προορισμού τους. Βασιζόμενοι στις μέχρι τώρα διαθέσιμες πληροφορίες δεν
είναι δυνατόν να αποκλείσουμε ακόμη ότι η μετάδοση συνέβη σε μια χώρα της EU/EFTA.
Γι' αυτό παραμένει σημαντικό να
ερευνηθεί ταχέως η έκθεση σε παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένου του
ταξιδιωτικού ιστορικού και των δρομολογίων των ασθενών και των ατόμων που ήρθαν
σε επαφή, και να γνωστοποιηθεί αυτή η πληροφορία και να καθοριστεί το εάν η
μετάδοση έγινε σε μια χώρα της EU/EFTA,
κατά τη διάρκεια της μετανάστευσης ή στην χώρα καταγωγής των μεταναστών.
Επιπρόσθετα πρέπει να ληφθούν βάσει των αποτελεσμάτων των ερευνών τα κατάλληλα
μέτρα πρόληψης και ελέγχου.
Παρ' όλο που ο αριθμός των περιπτώσεων που έχει εντοπιστεί
μέχρι στιγμής δείχνει πως υπάρχει περιορισμένος κίνδυνος να γίνει αυτή η
διασπορά ένα ευρύτατο γεγονός στην Ευρώπη, ακόμη
περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να βρεθούν στο μέλλον ότι σχετίζονται με αυτή
τη διασπορά.
Η εύρεση περιπτώσεων πρόσφατης ενεργούς ΤΒ και η διεξαγωγή
τεστ ευαισθησίας σε αντιβιοτικά, ειδικά σε νεοαφιχθέντες μετανάστες από το
Κέρας της Αφρικής, είναι σημαντική προκειμένου να ταυτοποιηθούν και να
θεραπευτούν οι ενεργές περιπτώσεις και να υπάρξει παροχή προληπτικής θεραπείας
ή παρακολούθησης σε αυτούς που διαγνώστηκαν με λανθάνουσα μυκοβακτηριδιακή
λοίμωξη.
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ
ΝΟΣΟ
Η πολυανθεκτική
φυματίωση (MDR TB) ορίζεται ως η
φυματιώδης νόσος (TB) που προκαλείται από ένα στέλεχος του Mycobacterium
tuberculosis complex που είναι ανθεκτικό τουλάχιστον στην ριφαμπικίνη και στην
ισονιαζίδη. Η MDR TB είναι ένα επείγον θέμα προτεραιότητας που αφορά την
υγεία στην Ευρώπη, με σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία και στο κόστος που
σχετίζονται με την ακριβή και παρατεταμένη θεραπεία που συχνά απαιτείται.
Ανεπαρκής ή ατελής θεραπεία της ΤΒ είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αντοχής μεταξύ των περιπτώσεων ΤΒ
και συνήθως σχετίζεται με διακοπτόμενη
χρήση φαρμάκων, λάθη στην ιατρική συνταγογράφηση, ανεπαρκής τήρηση της
θεραπείας από τους ασθενείς και κακής ποιότητας αντιφυματικών φαρμάκων.
Οι επιλογές για την πρόληψη της ΤΒ λοίμωξης με αντιβιοτική
θεραπεία μεταξύ των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με περιπτώσεις MDR TB είναι
περιορισμένες και απαιτούν μια αξιολόγηση του κινδύνου ατομικά λαμβάνοντας
υπόψη:
- τον κίνδυνο για εξέλιξη σε ΤΒ νόσο
- την ευαισθησία στα αντιβιοτικά που έχει η αρχική περίπτωση
- ο κίνδυνος των παρενεργειών των φαρμάκων
Οι πρόσφυγες που μεταναστεύουν από εμπόλεμες ή
υποβαθμισμένες περιοχές μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για TB και MDR TB
λόγο της κατάρρευσης της υποδομής των υπηρεσιών υγείας τους υπό αυτές τις
συνθήκες. Κάποιες ομάδες μεταναστών που περιλαμβάνουν πρόσφυγες, απορριφθέντες
αιτούντες ασύλου, θύματα του εμπορίου λευκής σαρκός και μετανάστες χωρίς
έγγραφα μπορεί να βρίσκονται σε έναν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο (MDR) TB λόγο
απορίας, κακών κοινωνικών συνθηκών (πχ συνωστισμού, κακές συνθήκες διαμονής,
φυλάκισης ή κράτησης και απώλειας στέγης διαμονής). Άλλοι παράγοντες αυξημένου
κινδύνου (MDR) TB είναι η επαφή με άλλους μετανάστες από χώρες με υψηλή
επίπτωση της νόσου οπότε αυτοί μολύνονται από MDR TB κατά τη διάρκεια της
μεταναστευτικής διαδρομής τους (ή αφού διέλθουν στη χώρα φιλοξενίας) και τέλος
η επιλοίμωξη (πχ σε άτομα με HIV).
Το φορτίο της ΤΒ νόσου σε χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο
επηρεάζει δυσανάλογα περισσότερο τον πληθυσμό των μεταναστών που γεννήθηκαν
εκτός αυτών των χωρών, και η μετάδοση είναι τεκμηριωμένο ότι συμβαίνει ως επί
το πλείστον μεταξύ κοινοτήτων μεταναστών ή μεταξύ ντόπιων κατοίκων και λιγότερο
μεταξύ μεταναστών και ντόπιων. Η ενεργή νόσος συμβαίνει σε ποσοστό 5-10% σε
αυτούς που μολύνθηκαν και εκδηλώνεται μέσα σε λίγους μήνες ή πολλά χρόνια μετά
την μόλυνση ενώ για τους HIV
θετικούς η ενεργή νόσος εμφανίζεται σε ποσοστό μέχρι 10% ανά έτος.
ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ
ΓΕΓΟΝΟΣ
Τον Δεκέμβριο του 2016 αναφέρθηκε αρχικά από την Ελβετία μια
διασπορά 7 περιπτώσεων MDR TB σε νεοαφιχθέντες μετανάστες, 5 από τη Σομαλία, 1
από την Ερυθραία και 1 από την Αιθιοπία. Επιπρόσθετα, μετά από αυτή την
αναφορά, η Γερμανία, η Αυστρία , η
Φιλανδία και η Σουηδία ανέφεραν επίσης περιπτώσεις που συνδέονταν με αυτή τη
διασπορά μέσω ανάλυσης της αλληλουχίας ολόκληρου του γονιδιώματος των στελεχών
(WGS). Η Ελβετία αργότερα ανέφερε και μια όγδοη περίπτωση.
Από τις 14 Μαρτίου του 2017 στελέχη από 25 περιπτώσεις
αποτελούν μέρος μιας διασποράς στην οποία έγινε ανάλυση WGS των στελεχών από τα
οποία τα 13 προέρχονταν από τη Γερμανία, 8 από την Ελβετία, 2 από την Αυστρία,
1 από τη Φιλανδία και 1 από τη Σουηδία. Όλες οι περιπτώσεις είχαν πρόσφατο
ιστορικό μετανάστευσης από τη Σομαλία (22), από την Ερυθραία (2) και από την
Αιθιοπία (1).
Το Γερμανικό Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων
χρησιμοποίησε ως μέσο πληροφορίας τον μονονουκλεοτιδικό πολυμορφισμό (SNP)
καλύπτοντας 1.157 δυνητικά μεταβλητές θέσεις του γονιδιώματος του Mycobacterium
tuberculosis με την ανάλυση WGS. Όλες οι
περιπτώσεις της διασποράς που αναλύθηκαν με WGS διέφεραν το πολύ σε μόνο ένα
SNP.
Επιπρόσθετα η Γερμανία ανέφερε μια πιθανή περίπτωση με
αρνητική καλλιέργεια με επιδημιολογική σύνδεση με αυτές τις 25 επιβεβαιωμένες
περιπτώσεις, μια περίπτωση με θετική καλλιέργεια και το ίδιο μοτίβο στο τεστ
ευαισθησίας στα αντιβιοτικά που συνδεόταν επιδημιολογικά με τις ανωτέρω
περιπτώσεις (η WGS ανάλυση δεν ήταν δυνατή) και τέλος μια αμφίβολα συνδεόμενη
περίπτωση (εκκρεμεί η WGS ανάλυση). Η Γαλλία ανέφερε άλλες 2 περιπτώσεις υπό
διερεύνηση (εκκρεμεί η WGS ανάλυση).
Τα δεδομένα από 2.828 στελέχη MDR TB από το ECDC που αφορούν
στη χρονική περίοδο από το 2003 μέχρι το 2015 έδειξαν ότι το στέλεχος της διασποράς ήταν σπάνιο. Μόνο δυο στελέχη MDR TB από τα συγκρινόμενα
είχαν το ίδιο MIRU-VNTR 24 μοτίβο με το στέλεχος της διασποράς, τα οποία
προέρχονταν από το Βέλγιο. Στην πρώτη περίπτωση η χώρα καταγωγής ήταν η Σομαλία
και διαγνώστηκε το 2011 και στην δεύτερη περίπτωση η χώρα καταγωγής ήταν το
Τζιμπουτί και διαγνώστηκε το 2013.
Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Εργαστήριο Αναφοράς της Φυματίωσης
όταν υπάρχει μεταξύ στελεχών διαφορά σε
λιγότερο από 6 SNPs μπορεί να δηλώνει ΠΡΟΣΦΑΤΗ
ΜΕΤΑΔΟΣΗ. Τα στελέχη στην πρόσφατη διασπορά διέφεραν μόνο σε ένα SNP,
υποδηλώνοντας μια ΚΟΙΝΗ ΠΗΓΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ
ΜΕΣΑ ΣΤΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΔΥΟ Ή ΤΡΙΑ ΧΡΟΝΙΑ.
Αυτές οι περιπτώσεις της διασποράς ήταν διαφορετικές σε 6 ή
περισσότερα SNPs από την κοντινότερη σε ομοιότητα περίπτωση από το Τζιμπουτί
γι' αυτό πιθανολογείται μια απόκλιση στην προέλευση της λοίμωξης σε σχέση με το
Κέρας της Αφρικής άνω των τριών χρόνων.
Η ανάλυση του γενεαλογικού δένδρου που δείχνει την εξέλιξη
των στελεχών υποδηλώνει για παράδειγμα πως το στέλεχος 109-16 του Τζιμπουτί και
τα στελέχη της διασποράς ΜΟΙΡΑΖΟΝΤΑΙ
ΕΝΑΝ ΚΟΙΝΟ ΠΡΟΓΟΝΟ.
Τα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η καταγωγή του στελέχους διασποράς προέρχεται από το Κέρας της Αφρικής.
Περεταίρω συγκρίσεις των προφίλ με WGS ανάλυση των περιπτώσεων αυτής της
διασποράς και επιπρόσθετων στελεχών που "κυκλοφορούν" στην Αφρική θα
μπορούσε να επιβεβαιώσει την ΠΡΟΓΟΝΙΚΗ
ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ και μπορεί να έκανε δυνατή την εύρεση της πιθανής ημερομηνίας
διαχωρισμού του στελέχους διασποράς από τα άλλα.
Μια ανάλυση των περιπτώσεων της Ελβετίας δείχνει ότι οι
περισσότερες περιπτώσεις αναφέρουν συμπτώματα κατά την άφιξη των μεταναστών ή πριν υποδεικνύοντας ότι η μετάδοση
πιθανώς να μην συνέβη στην Ελβετία. 6 από τους πρόσφυγες είχαν διαμείνει για
καιρό στην Λιβύη κάτω από αβέβαιες συνθήκες ιδανικές για μετάδοση ΤΒ.
Η ECDC ΑΞΙΟΛΟΓΕΙ ΤΙΣ ΑΠΕΙΛΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ EU
Σύμφωνα με πληροφορίες του WHO που αφορούν
την ΤΒ, η εκτιμώμενη επίπτωση της ΤΒ στην Σομαλία ήταν 274 περιπτώσεις ανά
100.000 πληθυσμό το 2015. Σύμφωνα με την ίδια πηγή η MDR TB εκτιμάται ότι είναι
η αιτία για 8.7% των νέων περιπτώσεων ΤΒ. Η MDR TB ανευρέθηκε σε 47% από
προηγουμένως θεραπευθείσες περιπτώσεις ΤΒ στην Σομαλία. Σύμφωνα με τον IOM 2.1% των προσφύγων στην
Ευρώπη δηλαδή περίπου 10.000 άνθρωποι έρχονται από τη Σομαλία.
Ο τρόπος μελέτης των στελεχών αυτών των περιπτώσεων
διασποράς που αναλύθηκαν με WGS και βρέθηκε ότι είχαν μέγιστη διαφορά σε ένα SNP
υποδεικνύει ότι η μετάδοση ήταν πρόσφατη
και πιθανώς συνέβη:
- είτε στη χώρα
καταγωγής των ασθενών
- είτε κατά τη
διάρκεια της μεταναστευτικής τους πορείας προς τη χώρα προορισμού
- είτε ακόμη και στη
χώρα προορισμού
Γι' αυτό, με βάση τις διαθέσιμες πληροφορίες, δεν μπορούμε
να αποκλείσουμε ότι η μετάδοση δεν έγινε σε μια χώρα της EU/EFTA.
Μολυσμένα άτομα που
δεν έχουν ενεργή ΤΒ δεν είναι μολυσματικά. Ωστόσο διατρέχουν κίνδυνο να
αναπτύξουν ενεργή ΤΒ νόσο και να γίνουν μολυσματικά. Ο κίνδυνος κατά τη
διάρκεια της ζωής ενός ασθενούς με επιβεβαιωμένη λανθάνουσα ΤΒ να
επανενεργοποιηθεί η ΤΒ νόσος του, εκτιμάται ότι είναι 5-10%, με την πλειονότητα
να αναπτύσσει ενεργό ΤΒ νόσο μέσα στα πρώτα 5 χρόνια μετά την αρχική μόλυνση.
Ο ξεκάθαρος κίνδυνος της μετάδοσης μέσα στις χώρες της EU/EFTA
αφορά τον κίνδυνο μετάδοσης εντός του προσβεβλημένου πληθυσμού των μεταναστών,
όμως ένας χαμηλός κίνδυνος μετάδοσης στους ντόπιους κατοίκους δεν μπορεί να
υποεκτιμηθεί. Ο κίνδυνος είναι μικρός επειδή ένα κρούσμα ΤΒ σε έναν πληθυσμό
ξενικής καταγωγής δεν έχει σημαντική επίδραση στο σύνολο των κρουσμάτων ΤΒ του
γηγενούς πληθυσμού. Γι' αυτό το λόγο, παρ' όλο που παραμένει ο κίνδυνος να
ανιχνευτούν επιπλέον νέες περιπτώσεις μεταξύ νεοαφιχθέντων μεταναστών, ο κίνδυνος της μετάδοσης στον πληθυσμό της
EU/EFTA είναι μικρός.
Η ανεύρεση νέων περιπτώσεων ενεργούς φυματίωσης (ΤΒ) και η
διεξαγωγή τεστ ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, ειδικά σε νεοαφιχθέντες μετανάστες
από το Κέρας της Αφρικής, είναι σημαντικά, με σκοπό την ταυτοποίηση-θεραπεία
ενεργών περιπτώσεων ΤΒ και την παροχή προληπτικής θεραπείας ή παρακολούθησης
αυτών που διαγνώστηκαν με λανθάνουσα μυκοβακτηριδιακή λοίμωξη.
References
1. Matteelli A, Roggi A, Carvalho AC. Extensively drug-resistant tuberculosis:
epidemiology and management. Clin Epidemiol. 2014;6:111-8.
2. Hargreaves S,
Lonnroth K, Nellums LB, Olaru ID, Nathavitharana RR, Norredam M, et al.
Multidrug-resistant tuberculosis and migration to Europe. Clin Microbiol
Infect. 2016 Sep 23.
3. Abubakar I, Zignol M, Falzon D, Raviglione M, Ditiu L,
Masham S, et al. Drug-resistant tuberculosis: time for visionary political
leadership. Lancet Infect Dis. 2013 Jun;13(6):529-39.
4. World Health
Organization. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection.
Geneva: WHO; 2015.
5. European Centre for Disease Prevention and Control.
Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012.
6.
Pareek M, Greenaway C, Noori T, Munoz J, Zenner D. The impact of migration on
tuberculosis epidemiology and control in high-income countries: a review. BMC
Med. 2016 Mar 23;14:48.
7. Nikolayevskyy V, Kranzer K, Niemann S, Drobniewski
F. Whole genome sequencing of Mycobacterium tuberculosis for detection of
recent transmission and tracing outbreaks: A systematic review. Tuberculosis
(Edinburgh, Scotland). 2016 May;98:77-85.
8. Comstock GW, Livesay VT, Woolpert
SF. The prognosis of a positive tuberculin reaction in childhood and adolescence.
Am J Epidemiol. 1974 Feb;99(2):131-8.
9. World Health Organization. Systematic
screening for active tuberculosis. Principles and recommendations. Geneva: WHO;
2013.
10. Lonnroth K, Migliori GB, Abubakar I, D'Ambrosio L, de Vries G, Diel
R, et al. Towards tuberculosis elimination: an action framework for
low-incidence countries. Eur Respir J. 2015 Apr;45(4):928-52.