Επιδημία από τον νέο ιό Ζika: ανάγκη αυξημένης ετοιμότητας για να μην εξελιχθεί σε πανδημία

Αναπλ. Καθ. Γεωργία Βρυώνη
Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ
 

Ο ιός Zika (Zika virus, ZIKV) είναι φλαβιιός, επομένως ανήκει στην ίδια οικογένεια με τους ιούς του κίτρινου πυρετού, του δάγκειου, του Δυτικού Νείλου και της ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας. Προέρχεται από το δάσος Zika στην Ουγκάντα, όπου απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1947 από πίθηκο της οικογένειας Rhesus, και μέχρι το 2007 που καταγράφεται η πρώτη επιδημία στα νησιά του Ειρηνικού, προκαλούσε ήπια λοίμωξη μόνο σε πίθηκους και σπάνια σε ανθρώπους. Το διάστημα 2013-2014 καταγράφονται ακόμη 4 επιδημίες στα νησιά του Ειρηνικού. Στη Γαλλική Πολυνησία η επιδημία από ZIKV συνδέθηκε με νευρολογικές εκδηλώσεις, το διάστημα που υπήρχε ταυτόχρονη κυκλοφορία με τον ιό του δάγκειου. Ο ιός στη συνέχεια εξαπλώνεται στις χώρες της Κεντρικής και Νότιας Αμερικής και η κατάσταση αλλάζει δραματικά. Από τον Μάιο 2015, που η Βραζιλία ανακοίνωσε την παρουσία του ZIKV, αυτόχθονα κρούσματα λοίμωξης από τον ιό έχουν καταγραφεί σε τουλάχιστον 20 γειτονικές χώρες. Τον Δεκέμβριο 2015 ανακοινώθηκε το πρώτο εγχώριο περιστατικό λοίμωξης στο Πουέρτο Ρίκο, με ορατό πια τον κίνδυνο εξάπλωσης του ιού στις ΗΠΑ.

Η μετάδοση του ZIKV γίνεται με δήγμα μολυσμένου κουνουπιού του είδους Aedes aegypti. Πρόκειται για κουνούπι που είναι δραστήριο όλη τη διάρκεια της ημέρας και της νύκτας, ζει σε αγροτικές και αστικές περιοχές, και είναι το ίδιο που μεταδίδει και άλλους ιούς και συγκεκριμένα αυτούς του δάγκειου, chikungunya και κίτρινου πυρετού. Το A. aegypti έχει παγκόσμια κατανομή, επομένως, υπάρχει κίνδυνος για παγκόσμια διασπορά της λοίμωξης. Τα ταξίδια, εξάλλου, μπορούν να παίξουν κύριο ρόλο στη μετάδοση του ZIKV στην υπόλοιπη Αμερική, στην Ευρώπη και στην Ασία. Πρόσφατα καταγράφηκε περιστατικό λοίμωξης από τον ιό στη Δανία, σε κάτοικο της χώρας μετά από ταξίδι του στη Νότια και Κεντρική Αμερική.

Η λοίμωξη από τον ιό Zika είναι συνήθως ασυμπτωματική (80% των περιστατικών) ή εκδηλώνεται με ήπια συμπτωματολογία, όπως πυρετός, εξάνθημα, μυαλγίες/αρθραλγίες και επιπεφυκίτιδα. Σοβαρή λοίμωξη, ανάγκη για νοσηλεία και θάνατος από τον ιό είναι σπάνια. Ο χρόνος επώασης είναι μικρός (2-7 ημέρες), καθώς και η διάρκεια των συμπτωμάτων (4-7 ημέρες). Υπό διερεύνηση βρίσκεται η συσχέτιση του ιού με σοβαρές νευρολογικές εκδηλώσεις και αυτοάνοσες εκδηλώσεις, όπως αυτές του συνδρόμου Guillain-Barré και συγγενών νευρολογικών διαταραχών. Το πιο ανησυχητικό είναι η συσχέτιση του ιού με μικροκεφαλία, πρόσφατα στη Βραζιλία και αναδρομικά στη Γαλλική Πολυνησία. Συγκεκριμένα, η Βραζιλία ανακοίνωσε σχεδόν 4.000 ύποπτα περιστατικά μικροκεφαλίας το 2015. Αυτό ισοδυναμεί με αύξηση 20 φορές αυτών που είχαν καταγραφεί το διάστημα από το 2010 έως το 2014. Στοιχεία λοίμωξης από τον ZIKV βρέθηκαν σε πλακούντα, αμνιακό υγρό και εγκέφαλο εμβρύων ή νεογνών. Στις 15 Ιανουαρίου 2016, η Χαβάη ανακοίνωσε το πρώτο περιστατικό μικροκεφαλίας σε νεογέννητο μητέρας που το προηγούμενο διάστημα ήταν στη Βραζιλία. Το επόμενο διάστημα η Φλόριντα, το Ιλινόις και το Τέξας ανακοίνωσαν περιστατικά ατόμων (μερικά από αυτά ήταν έγκυες) με λοίμωξη από τον ιό ZIKV,  μετά από ταξίδι σε χώρα με κυκλοφορία του ιού. Πρόσφατα δύο ακόμη χώρες, το El Salvador και η Βενεζουέλα, ανακοίνωσαν ασυνήθιστη αύξηση του συνδρόμου Guillain-Barré μετά την εμφάνιση επιδημίας ZIKV σε αυτές, όπως αντίστοιχα είχε συμβεί στη Γαλλική Πολυνησία.

Το CDC, στις 19 Ιανουαρίου, εξέδωσε οδηγίες για τις έγκυες γυναίκες με υποψία ή αποδεδειγμένη λοίμωξη από τον ιό, συμπεριλαμβάνοντας και έναν αλγόριθμο διάγνωσης και παρακολούθησης αυτών. Πρέπει να σημειωθεί ότι λόγω της ίδιας γεωγραφικής κατανομής και των ανάλογων συμπτωμάτων, πρέπει να γίνεται παράλληλα έλεγχος για λοίμωξη από ιούς δάγκειου και chikungunya.

Ο έλεγχος για Zika γίνεται στον ορό της μητέρας με μοριακή τεχνική (RT-PCR), μία εβδομάδα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Μέτρηση ειδικών IgM και εξουδετερωτικών αντισωμάτων γίνεται τουλάχιστον 4 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Δυστυχώς στην περίπτωση ανίχνευσης αντισωμάτων, η ερμηνεία τους χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, λόγω των διασταυρούμενων αντιδράσεων με άλλους ιούς της οικογένειας των φλαβιιών (π.χ. δάγκειου και κίτρινου πυρετού). Έλεγχος ασυμπτωματικών έγκυων γυναικών δεν συνιστάται, αν ταυτόχρονα δεν υπάρχει ένδειξη μικροκεφαλίας του εμβρύου ή ενδοκρανιακών ασβεστώσεων.

Ανίχνευση ZIKV με RT-PCR μπορεί να γίνει και στο αμνιακό υγρό, χωρίς όμως να είναι γνωστά ευαισθησία και ειδικότητα της τεχνικής για τη διάγνωση συγγενούς λοίμωξης. Επίσης είναι άγνωστη η πιθανότητα εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών μετά τη λοίμωξη. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αμνιοκέντηση σχετίζεται με συνολικό κίνδυνο αποβολής 0.1%, αν γίνει σε ηλικία μικρότερη των 24 εβδομάδων κύησης. Αμνιοκέντηση που γίνεται μετά την 15^η εβδομάδα κύησης έχει λιγότερους κινδύνους αυτής που γίνεται νωρίτερα, ενώ αυτή δεν συστήνεται σε ηλικίες κύησης <= 14 εβδομάδων. Θετικό αποτέλεσμα είναι ένδειξη ενδομήτριας λοίμωξης.

Σε περίπτωση γέννησης ζωντανού νεογνού με ένδειξη λοίμωξης της μητέρας από ZIKV, ή ένδειξης πιθανής ενδομήτριας λοίμωξής του, συνιστώνται τα ακόλουθα: ιστοπαθολογική εξέταση του πλακούντα και του ομφάλιου λώρου, έλεγχος των συγκεκριμένων ιστών για RNA του ιού και έλεγχος ορού ομφαλίου αίματος για IgM και εξουδετερωτικά αντισώματα για δάγκειο. Το CDC ετοιμάζει οδηγίες και για τα νεογνά τα μολυσμένα από τον ιό. Σε περίπτωση αποβολής σε έγκυο γυναίκα με ιστορικό ταξιδιού σε χώρα με κυκλοφορία του ZIKV που εκδήλωσε συμπτώματα λοίμωξης κατά τη διάρκεια ή μέσα σε 2 εβδομάδες από το ταξίδι της ή υπήρχαν ευρήματα μικροκεφαλίας στο έμβρυο, πρέπει να γίνεται RT-PCR για ZIKV και ανοσοϊστοχημικές χρώσεις στους εμβρυικούς ιστούς, συμπεριλαμβανομένων ομφάλιου λώρου και πλακούντα.

Πρέπει να τονιστεί ότι εμπορικά διαθέσιμα κιτ ανίχνευσης του RNA του ZIKV, καθώς και ειδικών IgM αντισωμάτων έναντι αυτού ή αντίστοιχες πλάκες εξουδετέρωσης, δεν υπάρχουν και οι ενδιαφερόμενες χώρες απευθύνονται στο CDC για την προμήθειά τους. Παράλληλα έχει προταθεί ειδικός αλγόριθμος διάγνωσης (βλέπε εικόνα στο τέλος του κειμένου. Πηγή: http://www.cdc.gov/zika/pdfs/denvchikvzikv-testing-algorithm.pdf)

Ειδική αντιιική θεραπεία δεν υπάρχει. Σε περίπτωση συμπτωματικής λοίμωξης από τον ιό η θεραπεία είναι υποστηρικτική και περιλαμβάνει ανάπαυση, αναπλήρωση των υγρών και χρήση αντιπυρετικών και αναλγητικών. Για την ύφεση του πυρετού συστήνεται ακεταμινοφαίνη, ενώ ασπιρίνη και άλλα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη πρέπει να αποφεύγονται, όχι μόνο σε περίπτωση εγκυμοσύνης, αλλά και γιατί μέχρι να αποκλειστεί ο δάγκειος υπάρχει κίνδυνος αιμορραγίας. Στις έγκυες γυναίκες με εργαστηριακή επιβεβαίωση λοίμωξης από ZIKV στον ορό ή στο αμνιακό υγρό, συνιστάται υπερηχογραφική παρακολούθηση του εμβρύου κάθε 3-4 εβδομάδες.

Εμβόλιο έναντι ZIKV μέχρι σήμερα δεν υπάρχει και δεν φαίνεται να κυκλοφορήσει κάποιο ασφαλές και αποτελεσματικό πριν τα επόμενα 3-10 χρόνια, ακόμα και μετά από εντατική έρευνα. Εδώ πρέπει να σημειωθεί ότι εμβόλια έναντι του κίτρινου πυρετού και της ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας κυκλοφορούν εδώ και δεκαετίες, ενώ το 2015 δόθηκε άδεια σε Βραζιλία, Μεξικό και Φιλιππίνες κυκλοφορίας εμβολίου για τον δάγκειο. Επομένως η πρόληψη έναντι του ZIKV αφορά σε ατομικό επίπεδο όλα τα μέτρα αποφυγής δήγματος από κουνούπια και σε επίπεδο κράτους όλα εκείνα τα μέτρα ελέγχου του πληθυσμού των κουνουπιών. Ιδιαίτερη προσοχή και εκτεταμένα μέτρα πρέπει να λάβουν οι χώρες της Αμερικής και ιδιαίτερα η Βραζιλία, δεδομένου του επερχόμενου καρναβαλιού και των φετινών Ολυμπιακών Αγώνων στην περιοχή του Rio de Janeiro. Παράλληλα, συνθήκες που σχετίζονται φέτος με το φαινόμενο El Nino αναμένεται ότι θα αυξήσουν τον πληθυσμό των κουνουπιών σε πολλές περιοχές.

Ο ΠΟΥ βρίσκεται σε αυξημένη ετοιμότητα και συγκάλεσε στην Γενεύη την 1^η Φεβρουαρίου σύσκεψη της Emergency Committee, όπου και αναμένεται να καθοριστεί το επίπεδο κινδύνου πανδημίας από ZIKV, αλλά και να καθοριστούν τα απαραίτητα μέτρα για τον έλεγχο της επιδημίας στις χώρες που έχουν ήδη προσβληθεί. Τέλος θα καθοριστούν και τα πεδία στα οποία πρέπει να εστιαστεί η έρευνα για τον ιό. Το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει εκδώσει ήδη ταξιδιωτικές οδηγίες και εφιστά την προσοχή σε αυτούς που πρόκειται να επισκεφτούν χώρες με κυκλοφορία του ιού και ειδικά έγκυες γυναίκες.

 

Εικόνα: Προτεινόμενος αλγόριθμος διάγνωσης λοίμωξης από ιό δάγκειο chikungunya ή Zika με μοριακή ή ορολογική μεθοδολογία

Βιβλιογραφία και Σύνδεσμοι

1.       Lucey DR and. Gostin LO. The Emerging Zika Pandemic. Enhancing Preparedness. JAMA,  January 27, 2016. doi:10.1001/jama.2016.0904

2.       Fauci AS, Morens DM. Zika Virus in the Americas: yet another Arbovirus threat. N Engl J Med. 2016. doi:10.1056/NEJMp1600297

3.       Zika virus. CDC website. http://www.cdc.gov/zika (είσοδος 30 Ιανουαρίου 2016)

4.       Bogoch II, Brady OJ, Kraemer MU, et al. Anticipating the international spread of Zika virus from Brazil. Lancet. 2016;S0140-6736(16)00080-5. doi:10.1016/50140-6736(16)00080-5.

5.       PanAmerican Health Organization (PAHO)/World Health Organization. Epidemiological Alert: increase of microcephaly in the northeast of Brazil. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=32285&lang=en. November 17,2015.

6.       Petersen EE, Staples JE, Meaney-Delman D, et al. Interim guidelines for pregnant women during a Zika virus outbreak—United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(2):30-33.

7.       WHO website. http://www.who.int/en/ News and top stories WHO to convene Emergency Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations (είσοδος 30 Ιανουαρίου 2016)

8.       ECDC website. http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx  Risk assessment: Zika in Americas and potential link with microcephaly, Guillain-Barré syndrome (είσοδος 30 Ιανουαρίου 2016)

9.       ΚΕΕΛΠΝΟ website. http://www.keelpno.gr/ ΔΕΛΤΙΑ ΤΥΠΟΥ Οδηγίες που αφορούν στην επιδημία από τον ιό Ζίκα (είσοδος 30 Ιανουαρίου 2016)