ΣΙΜΟΝΑ ΚΑΡΑΜΠΕΛΑ
Δ/ΝΤΡΙΑ ΕΣΥ
ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ
ΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»
Οι κοροναιοί
είναι μία μεγάλη ομάδα ιών, παθογόνων για τον άνθρωπο και τα ζώα. Οι ανθρώπινοι
κοροναιοί όπως NL63,
229E, OC43, HKUI1 εμφανίζονται σε όλο τον κόσμο και προκαλούν ένα σημαντικό
ποσοστό του συνόλου των κρυολογημάτων με συμπτώματα από ήπια έως σοβαρά. Οι
περισσότεροι από τους ιούς αυτούς
προέκυψαν με μετάδοση από νυχτερίδες. Περιλαμβάνουν όμως και τους ιούς
υψηλής παθογονικότητας SARS-CoV και
στελέχη MERS-CoV, ιοί με σημαντική
νοσηρότητα και θνησιμότητα, κυρίως στους ηλικιωμένους.
Το 2012, ένας
νέος κοροναιός που προκαλεί μία σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, εμφανίστηκε
στην περιοχή της Μέσης Ανατολής. Τον Μάρτιο του 2012, σε μία μονάδα εντατικής
θεραπείας, αναφέρθηκε σοβαρή λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού σε 11 ασθενείς
από τους οποίους 10 ήταν εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας. Δεν βρέθηκε αιτιολογικός παράγοντας εκείνη τη
στιγμή. Μισό χρόνο αργότερα, αυτή η μικροεπιδημία συνδέθηκε με μία άλλη περίπτωση, σε ένα ασθενή στη Jeddah της
Σουηδικής Αραβίας. Αφορούσε ένα 60χρονο
άνδρα, που τελικά έχασε τη ζωή του ως συνέπεια οξείας αναπνευστικής
λοίμωξης και νεφρικής ανεπάρκειας, μετά από 10 ημέρες νοσηλείας. Άλλος ασθενής,
49 χρονών από το Κατάρ που νοσηλεύθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο ήταν παρόμοια
περίπτωση, την ίδια εποχή.
Επιδημιολογικά στοιχεία
·
Έως τις 22 Μαιού 2014, ο ΠΟΥ ανακοίνωσε 665
εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα της λοίμωξης με MERS-CoV στον άνθρωπο, με 205 θανάτους (www.promed.org). Όλες αυτές τις περιπτώσεις
συνδέονται άμεσα ή έμμεσα με τη περιοχή της Μέσης Ανατολής. Οι περιπτώσεις στo
Ηνωμένο Βασίλειο, Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Ισπανία, Τυνησία επίσης συνδέονται
με τη Μέση Ανατολή.
·
Στην Ελλάδα, τον Απρίλιο του 2014, το Υπουργείο
Υγείας ανακοινώνει το πρώτο εργαστηριακά επιβεβαιωμένο κρούσμα MERS-CoV.
·
2/3 του συνόλου των περιπτώσεων αφορούν άνδρες
(σχέση άνδρες/γυναίκες 1/7) και ο μέσος όρος ηλικίας είναι 49 ετών.
·
Από το 2012 έως σήμερα, 111 (17%) περιπτώσεις
αφορούν εργαζόμενους σε υπηρεσίες υγείας.
·
Στο 75% των περιπτώσεων, οι ασθενείς είχαν
τουλάχιστον 1 υποκειμενική παθολογική νόσο.
Κλινική εκδήλωση λοίμωξης από MERS-CoV
·
Ο μέσος χρόνος επώασης επιβεβαιώθηκε ότι είναι
5,2 ημέρες, με διάστημα εμπιστοσύνης από 1,9 έως 14,7 ημέρες
·
Οξεία σοβαρή αναπνευστική λοίμωξη με πυρετό,
βήχα, δύσπνοια
·
Μυαλγίες
·
Συχνά γαστρεντερικά συμπτώματα με διάρροια,
εμέτους, κοιλιακό άλγος
·
Επιπλοκές με οξεία νεφρική ανεπάρκεια,
πολυοργανική ανεπάρκεια, ARDS,
διαταραχές πήξης αίματος
·
Άτυπη κλινική εικόνα στους ανοσοκατασταλμένους
Ταυτοποίηση και χαρακτηρισμός του
MERS-CoV
Η ταυτοποίηση έγινε με την τεχνική της ανάστροφης μεταγραφής PCR. Ενισχύθηκε ένα μικρό
τμήμα μίας εξαιρετικά διατηρημένης περιοχής του γονιδίου RNA- η εξαρτώμενη RNA πολυμεράση και έτσι αποκαλύφθηκε ο
νέος ανθρώπινος κοροναιός. Η φυλογενετική ανάλυση της αλληλουχίας των αμινοξέων
με εκείνα των γνωστών κοροναιών, έδειξε ότι ο
MERS-CoV μαζί με CoV νυχτερίδας HKUA4 και HKUA5 ανήκουν στην υποομάδα 2c της γραμμής Betacoronavirus
(υποοικογένεια Coronavirinae).
Είναι ο πρώτος ιός αυτής της γραμμής που μολύνει άνθρωπο. Ο ιός στην αρχή πήρε
το όνομα HCoV-EMC/2012 (GenBank:JX869059), μετονομάστηκε αργότερα σε MERS-CoV μετά από διαβούλευση με την ομάδα
μελέτης της Διεθνούς Επιτροπής Ταξινόμησης των ιών. Το γονιδίωμα του MERS-CoV αποτελείται από 30119 νουκλεοτίδια
και 10 ανοιχτά πλαίσια ανάγνωσης (ORFs). Είναι μονόκλονος θετικής κατεύθυνσης RNA ιός. Το
γονιδίωμα του κωδικοποιεί δομικές και μη δομικές πρωτεΐνες. Διάσπαρτες μεταξύ
και εντός των δομικών πρωτεϊνών, υπάρχουν πέντε βοηθητικές πρωτεΐνες μοναδικές
για το MERS-CoV που δεν έχουν καμία
ομολογία με της γνωστές ιικές πρωτεΐνες
ή πρωτεΐνες κάποιου ξενιστή, εκτός από
αυτών των νυχτερίδων γνωστές ως HKU4,
HKU5.
Ζωονοσογόνος μετάδοση
Επειδή οι περισσότεροι ανθρώπινοι κοροναιοί υπεύθυνοι για τα κοινά
κρυολογήματα, αρχικά προέκυψαν με τη μετάδοση από νυχτερίδες σε άλλα είδη ζώων
και με δεδομένη τη φυλογενετική σχέση των MERS-CoV
με άλλους κοροναιούς νυχτερίδας όπως HKUA4 και HKUA5, το πιο πιθανό είναι
ότι και ο MERS-CoV προήλθε από νυχτερίδες,
ωστόσο χρειάζεται περαιτέρω έρευνα. Απόδειξη ότι οι νυχτερίδες είχαν παίξει το
πρωταρχικό ρόλο ως ξενιστές για MERS-CoV προκύπτει και από μελέτες σχετικά με
τον υποδοχέα που χρησιμοποιεί ο MERS-CoV στις νυχτερίδες. Η
διπεπτιδυλοπεπτιδάση 4 DPP4
εκφράζεται στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα
του ανθρώπου και δρα ως λειτουργικός υποδοχέας μόλυνσης για MERS-CoV, υπογραμμίζοντας την ιδέα ότι ο ιός
θα μπορούσε να διασχίσει το φράγμα των ειδών και από τις νυχτερίδες να μολύνει
τον άνθρωπο. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η άμεση επαφή του ανθρώπου με νυχτερίδες ή
με τις εκκρίσεις τους είναι σπάνια, οι
ενδιάμεσοι ξενιστές ευαίσθητοι στο MERS-CoV
μπορεί να εμπλέκονται στην μετάδοση του ιού στον άνθρωπο. Ανάλυση
υπολειμμάτων βασικών αμινοξέων του
υποδοχέα DPP4 αποκαλύπτει
ότι, οι καμήλες και οι κατσίκες είναι πιο πιθανόν να είναι σε θέση να
χρησιμοποιούν τον DPP4 λειτουργικό
υποδοχέα για την είσοδο του MERS-CoV στα κύτταρα, σε σύγκριση
με άλλα ζώα. Επίσης, ορολογικές μελέτες σε δείγματα από διάφορα είδη ζώων
παρέχουν ενδείξεις για την παρουσία αντισωμάτων αντι-MERS-CoV στις καμήλες. Μην ξεχνάμε ότι οι καμήλες
χρησιμοποιούνται ευρέως σε αρκετές
χώρες, επίσης σε αγώνες, σε διαγωνισμούς ομορφιάς περίοδο κατά την οποία
φυλάσσονται σε ομάδες, δημιουργώντας συνθήκες ευνοϊκές για την εξάπλωση του
ιού. Απτές αποδείξεις για την διαδρομή της μετάδοσης του ιού από ζώα σε άνθρωπο
ακόμα απουσιάζουν. Δεν είναι ξεκάθαρο ακόμα εάν οι καμήλες ακόμα και μολυσμένες
παίζουν ρόλο στη μετάδοση του ιού στον άνθρωπο. Επίσης, δεν είναι σαφές εάν ό
ιός εισάγεται πολλές φορές μέσω ζωονοσογόνου μετάδοσης ή εάν η μετάδοση από
άνθρωπο σε άνθρωπο είναι η κινητήρια δύναμη για τη εξάπλωση του ιού.
Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο
Η μετάδοση από άνθρωπο σε
άνθρωπο έχει αναφερθεί σε αρκετές ομαδικές περιπτώσεις στη Γαλλία, Ηνωμένο
Βασίλειο, Ιταλία, Ιορδανία, Τυνησία, Σαουδική Αραβία, Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα,
και Κατάρ. Η μετάδοση αφορά μέλη της ίδιας οικογένειας ή εργαζόμενους σε
μονάδες υγείας. Η εξάπλωση του ιού μεταξύ της οικογένειας ή εντός νοσοκομειακών
μονάδων καταδεικνύει ότι η μετάδοση γίνεται μέσω σταγονιδίων ή στενής επαφής με
τους αρρώστους. Οι διαφορές στην έκφραση του υποδοχέα της άνω ή κάτω
αναπνευστικής οδού θα μπορούσε δυνητικά να εξηγήσει τη περιορισμένη μετάδοση
από άνθρωπο σε άνθρωπο. Πάντως, φαίνεται ότι η μετάδοση ευνοείται από την
ανοσοκαταστολή ή από την παρουσία μίας υποκείμενης νόσου όπως ο διαβήτης.
Επιτήρηση της λοίμωξης
Το CDC ορίζει:
1. Ασθενής υπό παρακολούθηση- άτομο με οξεία αναπνευστική λοίμωξη
(πυρετός, βήχα), υποψία για πνευμονία ή ARDS βάση κλινικής ή ακτινολογικής
εικόνας ΚΑΙ ιστορικό ταξιδιού από την Αραβική Χερσόνησο ή γειτονικές χώρες
εντός 14 ημερών
2. Άτομο που αναπτύσσει σοβαρή οξεία νόσο του κατώτερου αναπνευστικού
εντός 14 ημερών μετά από ταξίδι από Αραβικές ή γειτονικές χώρες και δεν
ανταποκρίνεται στην θεραπεία
3. Άτομα που αναπτύσσουν σοβαρή νόσο του κατωτέρου αναπνευστικού τα
οποία είχαν στενή επαφή με συμπτωματικό ταξιδιώτη που παρουσίασε πυρετό και
οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού εντός 14 ημερών μετά το ταξίδι από Αραβικές ή
γειτονικές χώρες. Στενή επαφή ορίζονται τα μέλη της οικογένειας, οι εργαζόμενοι
σε υπηρεσίες υγείας και σχετίζονται με τον ασθενή ή άτομα που παραμένουν στο ίδιο μέρος
(επισκέπτης, συγκάτοικος ή ασθενής συνταξιδιώτης).
Νοσοκομειακή αντιμετώπιση
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ΠΟΥ, η πρόληψη και ο έλεγχος
λοίμωξης σε υγειονομικές μονάδες απαιτεί την εφαρμογή μέτρων ελέγχου, απαιτεί
διοικητικά, μηχανικά και περιβαλλοντικά μέτρα, αλλά βέβαια και χρήση μέτρων
ατομικής προστασίας.
1. Απαραίτητη
απομόνωση σε μονόκλινο θάλαμο επαρκώς αεριζόμενο, πάντα με κλειστή πόρτα.
2. Η
μετακίνηση του ασθενή θα γίνεται μόνο για τελείως απαραίτητες εξετάσεις
3. Απαγορεύεται
η επίσκεψη μη εξουσιοδοτημένων ατόμων αλλά και η είσοδος ιατρικού και
νοσηλευτικού προσωπικού θα πρέπει να είναι σημαντικά περιορισμένη.
4. Τήρηση
των κανόνων υγιεινής χεριών, ατομικών μέτρων προστασίας από το νοσηλευτικό
προσωπικό (γάντια, ποδιά, γυαλιά και μάσκες υψηλής προστασίας πχ Ν95 με φίλτρο)
και αποφυγή άμεσης επαφής με τις σωματικές εκκρίσεις του ασθενή.
Εργαστηριακή διάγνωση
ΔΕΙΓΜΑΤΑ:
δείγματα του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού (ρινοφαρυγγικό επίχρισμα,
πτύελα, βρογχικές εκκρίσεις, BAL),
οροί, κόπρανα, ιστοί
ΜΕΘΟΔΟΙ: Το FDA έχει
δώσει την έγκριση για τεχνική: “Novel coronavirus
2012 real-time reverse transcription-PCR assay” για δείγματα του
αναπνευστικού, αίμα και κόπρανα. Επίσης, γίνεται αναζήτηση αντισωμάτων αντι MERS-CoV στον ορό
Που βρισκόμαστε τώρα;
·
Ο συνολικός αριθμός παραμένει σε σχετικά χαμηλά
επίπεδα. Ωστόσο δεν είναι λόγος εφησυχασμού γιατί ήδη ο ιός έχει εξαπλωθεί στην
Ευρώπη και πιθανόν να εξαπλωθεί σε όλο τον κόσμο.
·
Η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο έχει
παρατηρηθεί τόσο στο οικογενειακό περιβάλλον όσο και στο νοσοκομειακό, όχι μόνο
στα άτομα με κάποια υποκειμενική νόσο αλλά και σε υγιή
·
Όπως και άλλοι κοροναιοί, ο MERS-CoV μπορεί να υποστεί μεταλλάξεις και να προσαρμοστεί καλύτερα
ενισχύοντας έτσι τη μεταδοτικότητα και την αναπαραγωγή του.
·
Τα θεραπευτικά μετρά μπορεί να χρειαστεί να συνδυαστούν
με μέτρα για τον περιορισμό εμφάνισης και εξάπλωσης του MERS-CoV μεταξύ των ενδιάμεσων ξενιστών.
·
Η ταχεία ανάπτυξη αποτελεσματικών θεραπευτικών
σχημάτων είναι πρώτη προτεραιότητα, όμως προς το παρόν δεν υπάρχει συγκεκριμένη
θεραπεία ή εμβόλιο. Η κλινική εμπειρία από το SARS CoV, δείχνει ότι μία σειρά
από παρεμβάσεις, που περιλαμβάνει αντιρετροικά φάρμακα όπως ριμπαβιρίνη με ή χωρίς κορτικοστεροειδή, ιντερφρόνη άλφα με κορτικοστεροειδή,
ριμπαβιρίνη με λοπιναβίρ και ριτοναβίρ μπορεί να βελτιώσουν την έκβαση της
νόσου με μείωση της θνησιμότητας, αλλά ακόμη
τα στοιχεία δεν είναι πειστικά.