ΧΑΜΗΛΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ: ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

EDITORIAL

INT J TUBERC LUNG DIS 22(4):355

LOW BODY MASS INDEX AND LATENT TUBERCULOUS INFECTION: CURRENT

EVIDENCE?

Η πνευμονική φυματίωση (PTB) που οφείλεται στο Mycobacterium tuberculosis παραμένει η κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στον κόσμο. Η αρχή της «αναζήτησης και θεραπείας», που σήμερα χρησιμοποιείται ευρέως σε πολλές χρόνιες λοιμώδεις ασθένειες, συμπεριλαμβανομένου του HIV / AIDS έχει εξελιχθεί μέσω του σχεδίου του ελέγχου της φυματίωσης, έχοντας τους δίδυμους στόχους του:

- της μείωσης του επιπολασμού (με την αποτελεσματική θεραπεία της ενεργού νόσου)

- καθώς και με τη μείωση της επίπτωσης (με εστίαση στους παράγοντες κινδύνου για την πρόληψη της ανάπτυξης νέων κρουσμάτων)

Οι παράγοντες κινδύνου για την PTB είναι καλά καθιερωμένοι και γνωστοί και περιλαμβάνουν:

α) προσωπικές επαφές με ασθενείς με φυματίωση

β) καθώς και φαινοτυπικές ευαισθησίες που σχετίζονται με μια εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος σε άτομα που πάσχουν από ένα ευρύ φάσμα διαταραχών όπως HIV, κατάχρηση ουσιών, σακχαρώδη διαβήτη, πυριτίαση, σοβαρή νεφροπάθεια, μεταμόσχευση οργάνων, υποσιτισμό ή χαμηλό δείκτη μάζας σώματος (BMI), και εκείνων που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.

Μια επίκαιρη εστίαση για την πρόληψη της ενεργού φυματίωσης περιστρέφεται γύρω από την ανίχνευση λανθάνουσας φυματιώδους λοίμωξης (LTBI) η οποία χαρακτηρίζεται από:

- θετική δερματική δοκιμασία φυματίνης (TST)

- απουσία κλινικών, βακτηριολογικών ή ακτινολογικών σημείων ενεργού PTB

ΕΑΝ ΑΦΕΘΕΙ ΧΩΡΙΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ, ΤΟ 5-15% ΤΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ LTBI ΘΑ ΑΝΑΠΤΥΞΕΙ ΕΝΕΡΓΟ ΝΟΣΟ. Η αναζήτηση περιπτώσεων LTBI είναι σχετικά πιο επικρατής στις χώρες με χαμηλό επιπολασμό της ενεργού ασθένειας της φυματίωσης. Ωστόσο, καθώς η LTBI είναι εξαιρετικά συνηθισμένη κατάσταση και εμφανίζεται στο ένα τρίτο του πληθυσμού, η αποτελεσματικότητα από πλευράς κόστους για τον έλεγχο ολόκληρης της ομάδας είναι προβληματική και θα ήταν επιθυμητή η δυνατότητα εντοπισμού μικρότερων, υψηλού κινδύνου υποομάδων για περισσότερο εστιασμένη ανίχνευση περιπτώσεων.

Σε μια προσεκτικά διεξαγόμενη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση εξετάστηκε η συσχέτιση ατόμων

1) κάτω του φυσιολογικού σωματικού βάρους (που ορίζονται αυτά με BMI< 18,5 kg / m²)

2) και LTBI που προσδιορίστηκαν με θετικό τεστ TST ή εξέταση αίματος QuantiFERON Gold In-Tube (QFT) (το οποίο ποσοτικοποιεί την ιντερφερόνη-γ (IFN-γ) που απελευθερώνεται από τα λεμφοκύτταρα ενός ασθενούς στο αίμα του σε απόκριση στα προστιθέμενα αντιγόνα σε μια επιβραδυνόμενη αντίδραση υπερευαισθησίας).

Αναλύθηκαν 15 δημοσιεύσεις - 13 με μετρήσεις TST και 3 με μετρήσεις QFT - και διαπίστωσαν ότι η ύπαρξη σωματικού βάρους κάτω από το φυσιολογικό έναντι μη μειωμένου σωματικού βάρους δεν σχετιζόταν σημαντικά με την LTBI με βάση μετρήσεις είτε από το TST είτε από το QFT, αντικρούοντας την υπόθεση ότι ζυγίζοντας κάτω από το φυσιολογικό βρίσκεται κανείς σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης LTBI. Οι δυνητικές βιολογικές εξηγήσεις που υποδεικνύονται και το υποστηρίζουν περιλαμβάνουν:

1) μια εξασθένιση της ανοσοαπόκρισης που αντανακλάται από την υποεκτίμηση των εξετάσεων

2) μια ταχεία μετάβαση σε ενεργό νόσο για άτομα με χαμηλό βάρος

3) ή χαμηλή ισχύ στην αντιμετώπισή της λόγω των χαμηλών τιμών στις εξετάσεις που υποβλήθηκαν

Ανεξάρτητα από τους λόγους, τα τρέχοντα ευρήματα δεν υποστηρίζουν τη στοχευμένη αναζήτηση περιπτώσεων με LTBI σε άτομα με χαμηλό βάρος ως μια ειδική προσέγγιση στην κοινότητα, ένα συμπέρασμα παρόμοιο με τις συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ).

Το συμπέρασμα αυτής της μετα-ανάλυσης δεν αντικρούει τη σημασία της καλής θρεπτικής κατάστασης στην πρόληψη της ασθένειας PTB. Αντίθετα, υπογραμμίζει την ανάγκη για περισσότερες μελέτες πάνω σε αυτό το θέμα. Τα ερωτήματα που δεν έχουν απαντηθεί παραμένουν και απαιτούνται περισσότερα διαχρονικά δεδομένα από περαιτέρω μελέτες. Δεν είναι σαφές εάν μια μεμονωμένη μέτρηση, όπως ένας χαμηλός BMI, αποτελεί αξιόπιστη ένδειξη για τον υποσιτισμό, ιδιαίτερα στις χώρες υψηλού εισοδήματος. Υπάρχει επίσης ανάγκη για μελέτες σε πληθυσμούς όπως οι ασθενείς με HIV, στους οποίους η HIV θετικότητα και το LTBI συχνά συνυπάρχουν και στους οποίους η αλληλεπίδραση μεταξύ LTBI και BMI μπορεί να είναι διαφορετική και πολύπλοκη.

WAN C. TAN, MB, ChB, MD, FRCPC, I Capture Centre for Pulmonary Research, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada,                                                                                   ASSOCIATE EDITOR, IJTLD.

REFERENCES

1 World Health Organization. Guidelines on the management of

latent tuberculosis infection. WHO/HTM/TB/2015.01. Geneva,

Switzerland: WHO, 2015. http://www.who.int/tb/features_

archive/LTBI/en/ Accessed January 2018.

2 National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis.

NICE guideline (NG33). London, UK: NICE, 2016. https://www.

nice.org.uk/guidance/ng33. Accessed January 2018.

3 Heath K, Samji H, Nosyk B, et al; Group SHAS. Cohort profile:

seek and treat for the optimal prevention of HIV/AIDS in British

Columbia (STOP HIV/AIDS BC). Int J Epidemiol 2014; 43:

1073–1081.

4 Saag L, LaValley M, Hochberg N, et al. Low body mass index

and latent tuberculosis infection: a systematic review and metaanalysis.

Int J Tuberc Lung Dis 2018; 22: 358–365.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ , ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

ΝΕΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΒ - ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΡΗΤΟΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ

EDITORIAL

INT J TUBERC LUNG DIS 22(4):357

USING NEW TB TOOLS: GLOBAL RHETORIC AND GROUND REALITY

Λαμβάνοντας υπόψη τα πρόσφατα υψηλού επιπέδου συμβάντα όσον αφορά την παγκόσμια αντίδραση για την αντιμετώπιση της φυματίωσης (TB), η κοινότητα της φυματίωσης έχει λόγους να είναι ενθουσιασμένη. Η Γενική Συνέλευση των Ηνωμένων Εθνών (UNGA) ανακοίνωσε την πρώτη υψηλού επιπέδου συνάντηση για την καταπολέμηση της φυματίωσης που θα γίνει φέτος. Οι ηγέτες του G20 αναγνώρισαν την φυματίωση ως κρίσιμο μέρος των παγκόσμιων προσπαθειών αντιμετώπισης της αντιμικροβιακής αντοχής της. Οι ηγέτες των χωρών BRICS (Βραζιλία, Ρωσία, Ινδία, Κίνα, Νότια Αφρική), οι οποίες φέρουν το 45% του παγκόσμιου "φορτίου" της φυματίωσης και το 60% του "φορτίου" της πολυανθεκτικής φυματίωσης (MDR-TB) δεσμεύτηκαν για την καταπολέμηση της ΤΒ με συνεργασία. Και οι Υπουργοί Υγείας περίπου 75 χωρών και εκπρόσωποι από 120 χώρες συμφώνησαν να λάβουν επείγουσα δράση για να τερματίσουν τη φυματίωση μέχρι το 2030 σε ιστορική συνάντηση στη Μόσχα. Όλα αυτά δείχνουν ότι η φυματίωση παίρνει τελικά την πολιτική προσοχή που της αξίζει στην παγκόσμια ατζέντα για την υγεία και την ανάπτυξη.

Αυτή η πολιτική προσοχής πρέπει τώρα να αξιοποιηθεί ταχέως για να ακολουθηθούν οι σχετικές τακτικές, σχέδια και προγράμματα, ειδικά σε χώρες με υψηλό "φορτίο" της φυματίωσης και της MDR-TB. Για το σκοπό αυτό, το άρθρο αυτό αναφέρεται  στον ρυθμό λήψης νέων αντί-ΤΒ φαρμάκων από τα προγράμματα των χωρών που χρησιμεύει ως έγκαιρη υπενθύμιση για όσους αναλαμβάνουν δεσμεύσεις και όσους δεσμεύονται για την εφαρμογή τους. Κατά τη διάρκεια των δύο τελευταίων ετών, λιγότερο από το ένα πέμπτο των ασθενών με MDR-TB - περίπου 11 000 από τους περίπου 70 000 - που εκτιμάται ότι χρειάζονταν ένα από τα δύο νέα φάρμακα φυματίωσης, το bedaquiline ή το delaminid, έχει ξεκινήσει η μελέτη της επίδρασης πάνω τους, κυρίως για το bedaquiline, αφήνοντας το υπόλοιπο του πληθυσμού να συνεχίσει να υποφέρει και έτσι να συμβάλλει στην εξάπλωση ανθεκτικών μορφών της νόσου.

Τα προγράμματα των χωρών στρέφουν δικαιολογημένα ισχυρά την προσοχή τους προς την κλιμάκωση της προγραμματισμένης χρήσης νέων φαρμάκων κατά της φυματίωσης με:

- την ανάγκη να προετοιμαστούν οι χώρες για την εισαγωγή και τη χρήση τους

- την συνεχή εμπλοκή του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) δίδοντας κατευθύνσεις

- την ανάγκη βελτίωσης της ικανότητας του συστήματος υγείας να εντοπίζει και να διαχειρίζεται τις παρενέργειες των φαρμάκων

- την ανάγκη εξασφάλισης της διαθεσιμότητας των πόρων για τη βιωσιμότητα του σχεδίου της χρήσης νέων φαρμάκων

- και την ανάγκη να κερδηθεί η εμπιστοσύνη όσον αφορά τη διαχείριση της εισαγωγής ενός νέου φαρμάκου προτού ξεκινήσει κάποια άλλη θεραπεία

Όλοι οι παραπάνω στόχοι και ανησυχίες ακούγονται λογικά. Αλλά, όπως αποδεικνύουν τα παραδείγματα της Νότιας Αφρικής και της Ρωσίας, κανένα από αυτά τα εμπόδια δεν είναι ανυπέρβλητο εάν η πολιτική δέσμευση μεταφράζεται σε επιταχυνόμενη δράση.

Οι παγκόσμιες προσπάθειες προώθησης νέων αντί-ΤΒ φαρμάκων από την πλευρά του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, των οργανώσεων της κοινωνίας των πολιτών και άλλων οργανώσεων είναι αξιοσημείωτες. Για να αποδώσουν καρπούς, απαιτούνται πλέον ενισχυμένες εθνικές και τοπικές προσπάθειες. Αυτό που διαφοροποιεί τις καλές εφαρμογές από εκείνες που υστερούν στην επιτάχυνση της υιοθέτησης νέων εργαλείων κατά της  φυματίωσης είναι σαφώς ένα μείγμα σαφούς πολιτικής δέσμευσης, σημαντικών βελτιωμένων και συνεχιζόμενων επενδύσεων, ενδυναμωμένα συστήματα υγείας και προγράμματα που λαμβάνουν τους συγκεκριμένους απαιτούμενους πόρους. Όλα αυτά τα στοιχεία είναι απαραίτητα για να λειτουργήσει το τελικό μείγμα.

Η πολιτική δέσμευση ήταν πολύ ορατή σε παγκόσμιο επίπεδο και θα ενισχυθεί με την υψηλού επιπέδου συνεδρίαση  της UNGA φέτος. Μένει τώρα να διαπιστωθεί:

- εάν η δέσμευση αυτή μεταφράζεται σε διαθεσιμότητα κατάλληλων και συνεχιζόμενων οικονομικών πόρων σε επίπεδο χώρας έως ότου επιτευχθεί ο στόχος για την παύση της φυματίωσης

- εάν η παγκόσμια ώθηση για καθολική κάλυψη υγείας θα οδηγήσει πραγματικά στην ενδυνάμωση των συστημάτων υγείας και των κοινωνικών δομών, γεγονός τόσο σημαντικό για τη συνέχιση των προγραμμάτων φροντίδας και πρόληψης της φυματίωσης

- και τέλος για το κατά πόσο τα προγράμματα φυματίωσης λαμβάνουν και χρησιμοποιούν αποτελεσματικά τις επενδύσεις και τα έσοδα για να επιτύχουν ισότιμη πρόσβαση στην περίθαλψη και την πρόληψη της φυματίωσης αλλά και επιταχύνουν την υιοθέτηση νέων εργαλείων για την περίθαλψη και την πρόληψη της ΤΒ.

MUKUND UPLEKAR, MD, ASSOCIATE EDITOR,

 IJTLD Consultant, Mumbai/Pune India

REFERENCES

1 Raviglione M, Uplekar M, Weil D, Kasaeva T. Tuberculosis

makes it onto the international political agenda for health...

finally. Lancet Glob Health 2018; 6 (1): e20–e21.

2 Cox V, Brigden G, Crespo R, et al. Global programmatic use of

bedaquiline and delamanid for the treatment of multidrugresistant

tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2018; 22: 407–412.

3 World Health Organization. The use of bedaquiline in the

treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy

guidance. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84879/1/

9789241505482_eng.pdf Accessed 20 January 2018.

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ , ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

Ε.Δ. ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Σ. ΚΑΡΑΜΠΕΛΑ, Δ/ΝΤΡΙΑ ΕΣΥ

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ-ΤΜΗΜΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ