Η ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΚΙΝΗΤΩΝ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ (mHealth) ΓΙΑ ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΤΩΝ ΑΝΑΦΟΡΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΤΒ ΣΕ ΜΙΑ ΣΥΝΟΙΚΙΑ ΤΗΣ ΙΝΔΙΑΣ

Using mHealth to enhance TB referrals in a tribal district of India

S. Chadha,¹ A. Trivedi,¹ S. B. Nagaraja,² and K. Sagili¹

Public Health Action. 2017 Jun 21; 7(2): 123–126.

Η χρήση των κινητών εφαρμογών στην υγεία (mHealth), δηλαδή η χρήση φορητών ηλεκτρονικών συσκευών με εφαρμογές λογισμικού που θα παρέχουν υπηρεσίες υγείας και θα διαχειρίζονται την πληροφορία για κάθε ασθενή, θα έχουν τη δυνατότητα να διαδίδουν τις υπηρεσίες υγείας παγκοσμίως. Η χρήση λοιπόν της κινητής τεχνολογίας στην υγεία έχει να παίξει έναν κρίσιμο ρόλο στα συστήματα παροχής υγειονομικής περίθαλψης βελτιώνοντας την επικοινωνία και ενισχύοντας την ολοκλήρωση των διαδικασιών αυτών των συστημάτων. Χώρες με χαμηλό και μέσο εισόδημα έχουν εκτεταμένο δίκτυο κινητής τηλεφωνίας και η πλειοψηφία του πληθυσμού τους έχει κινητά τηλέφωνα.

Η φυματίωση (ΤΒ) παραμένει ένα κύριο πρόβλημα δημόσιας υγείας στην Ινδία αποτελώντας το 23% του παγκόσμιου βάρους της ΤΒ. Παρά τις προσπάθειες ανεύρεσης περιπτώσεων από το αναθεωρημένο εθνικό πρόγραμμα ελέγχου ΤΒ (RNTCP), πιστεύεται ότι η χώρα έχει μέχρι και το ένα τρίτο των υπολογιζόμενων τριών εκατομμυρίων περιπτώσεων ΤΒ που παραμένουν μη καταγεγραμμένες παγκοσμίως. Σχεδόν το 50% των ασθενών με ΤΒ απευθύνονται στον ιδιωτικό τομέα όπου οι πάροχοι ιατρικής φροντίδας περιλαμβάνουν και ειδικευμένους ιατρούς αλλά και μη εξειδικευμένο προσωπικό.

Το RNTCP έχει διάφορα πλάνα για μη κυβερνητικές οργανώσεις και ιδιώτες επαγγελματίες (PPs) που επιτρέπουν στους παρόχους ιδιωτικής ιατρικής φροντίδας να υπογράψουν μια επίσημη συμφωνία με την κυβέρνηση ώστε να παρέχουν υπηρεσίες σύμφωνες με το RNTCP για τις οποίες τους προσφέρονται κίνητρα. Ωστόσο η εμπλοκή των ιδιωτικών ιατρών σε αυτά τα πλάνα δεν είναι ιδανική λόγω των περίπλοκων διαδικασιών που απαιτούνται και την καθυστέρηση των  RNTCP’s στο να τους παρέχουν κίνητρα. Επιπλέον ένα μεγάλο μέρος της προσοχής είναι στραμμένο σε ιατρούς που ασχολούνται με εναλλακτικές μορφές ιατρικής και στις εγκαταστάσεις υγείας τους, οι οποίες γενικά βρίσκονται σε αστικές και ημιαστικές περιοχές. Στις αγροτικές περιοχές είναι δύσκολη η πρόσβαση σε δημόσιες υπηρεσίες υγείας καθώς οι εγκαταστάσεις βρίσκονται συχνά μακριά από τους κατοίκους και η μεταφορική σύνδεση είναι πτωχή. Επιπρόσθετα το προσωπικό ιατρικής περίθαλψης το ικανό να προσφέρει αυτές τις υπηρεσίες λείπει μερικές φορές από αυτές τις εγκαταστάσεις. Παρόμοια προβλήματα παρατηρούνται σε όλη τη χώρα. Υπάρχουν πολύ λίγοι εξειδικευμένοι ιδιωτικοί πάροχοι ιατρικής φροντίδας στις αγροτικές περιοχές. Το πρώτο βήμα προσέγγισης για ιατρική βοήθεια σε οποιαδήποτε περίπτωση ασθένειας είναι πάροχοι ιατρικής φροντίδας που συχνά στερούνται επίσημης εκπαίδευσης της ιατρικής ή έχουν εκπαιδευτεί μόνο για εναλλακτικές μορφές ιατρικής. Σχεδόν το 72% της φροντίδας της υγείας σε αγροτικές περιοχές παρέχεται από τον ιδιωτικό τομέα και σχεδόν 81% των ιατρών δεν έχουν εφοδιαστεί με τα αντίστοιχα προσόντα. Η αναλογία παρόχου φροντίδας υγείας προς ασθενή στην Ινδία είναι 1:2000.

Μέχρι σήμερα το RNTCP δεν έχει επιχειρήσει να εμπλέξει τους ανειδίκευτους παρόχους ιατρικής φροντίδας στις αγροτικές περιοχές (RHCPs) στα πλαίσια της φροντίδας της ΤΒ, παρ' όλο που αυτοί είναι υπεύθυνοι για τη διαχείριση ενός σημαντικού αριθμού πιθανών περιπτώσεων και ασθενών ΤΒ. Αυτοί οι επαγγελματίες παίζουν έναν σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της ΤΒ. Καθώς αποτελούν το πρώτο σημείο επαφής για την πλειονότητα του αγροτικού πληθυσμού θα μπορούσαν να είχαν εκπαιδευτεί στο να αναγνωρίζουν έγκαιρα πιθανές περιπτώσεις ΤΒ και να τις αναφέρουν στις διαγνωστικές και θεραπευτικές υπηρεσίες, αποφεύγοντας με αυτόν τον τρόπο τις καθυστερήσεις. Θα μπορούσαν επίσης να ήταν αποτελεσματικοί πάροχοι μιας άμεσα χορηγούμενης θεραπείας (DOT) καθώς έχουν κερδίσει την εμπιστοσύνη και τη εχεμύθεια της κοινότητας που εξυπηρετούν. Παγκόσμιες προσπάθειες έχουν γίνει για να συμμετάσχουν σε γενικές γραμμές όλοι οι ενδιαφερόμενοι όμως δεν έχει διευκρινιστεί ειδικά ο ρόλος των ανειδίκευτων-μη εξειδικευμένων επαγγελματιών. Ένα πλάνο που αφορά την παροχή φροντίδας υγείας έχει οραματιστεί γι' αυτόν τον λόγο, δηλαδή για να βοηθήσει τους RHCPs να ανευρίσκουν και να αναφέρουν πιθανές περιπτώσεις ΤΒ στο κοντινότερο κέντρο εξέτασης με μικροσκόπιο. Οι αναφορές περιπτώσεων ΤΒ  παρακολουθήθηκαν με την ενσωμάτωση ενός προγράμματος κινητής τεχνολογίας για την υγεία (mHealth) ώστε να επιτευχτεί η  επικοινωνία μεταξύ των παρόχων ιδιωτικής και δημόσιας υγείας και των ασθενών για την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας. Αυτό το πλάνο σχεδιάστηκε για να αυξήσει τον αριθμό των αναφερόμενων πιθανών περιπτώσεων ΤΒ, μειώνοντας διαγνωστικές και θεραπευτικές καθυστερήσεις και ενημερώνοντας αυτές τις πιθανές περιπτώσεις ΤΒ σχετικά με την ίδια τη νόσο.

Το αντικείμενο της παρούσας μελέτης ήταν να προσδιοριστεί η σκοπιμότητα της χρήσης της τεχνολογίας των κινητών εφαρμογών, όπως των κινητών τηλεφώνων, στην υγεία  (mHealth technology) ώστε να αυξηθεί ο αριθμός των αναφορών πιθανών περιπτώσεων ΤΒ από τους ανειδίκευτους παρόχους ιατρικής φροντίδας στις αγροτικές περιοχές (RHCPs). Η υπεύθυνη υπηρεσία υλοποίησε το έργο σε μια περιοχή της Ινδίας που ονομάζεται Khunti.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Η μελέτη υλοποιήθηκε σε μια περιοχή που καλύπτει έναν πληθυσμό της τάξης των 0.5 εκατομμυρίων,στην περιοχή Khunti τη χρονική περίοδο από τον Απρίλιο του 2012 μέχρι τον Φεβρουάριο του 2015. Ο πληθυσμός στην περιοχή αυτή εξαρτάται κυρίως από τη γεωργία και η διαθεσιμότητα και η προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης είναι ανεπαρκής. Η περιοχή έχει δυο μοναδες RNTCP TB (TUs δηλαδή μονάδες διαχείρισης προγραμμάτων ελέγχου ΤΒ), την  Khunti TU και την Torpa TU, με έξι κέντρα μικροσκόπησης που βρίσκονται σε δημόσιες εγκαταστάσεις υγείας.

Στο πλαίσιο της σύνθεσης του τρέχοντος προγράμματος, οποιαδήποτε υποθετική περίπτωση ΤΒ που προσεγγίζει έναν ιδιωτικό πάροχο ιατρικής περίθαλψης αποστέλλεται σε ένα κέντρο μικροσκόπησης που βρίσκεται σε μια δημόσια εγκατάσταση υγείας για να τεθεί η διάγνωση. Όλοι οι τρόποι αποστολής των δειγμάτων γίνονται με έγγραφα οπότε εάν ο αναφερόμενος ιατρός  πρέπει να ενημερωθεί για τα αποτελέσματα πολλές φορές υπάρχει αναντιστοιχία (μεταξύ αυτών και του ασθενούς). Η επικοινωνία για τα αποτελέσματα των εξετάσεων είναι ζωτικής σημασίας για το επόμενο βήμα δράσης που αφορά τον ασθενή.

Η δημιουργία επαγρύπνησης στην κοινωνία για να βελτιωθεί η αναφορά των υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ μπορεί να επιτευχτεί μέσω  της υποστήριξης αυτού του προγράμματος, της επικοινωνίας και της κοινωνικής κινητοποίησης, και είναι ιδιαιτέρα σημαντικό σε περιοχές που ζουν φυλές και που είναι δυσπρόσιτες. Έγιναν προσπάθειες  να κινητοποιήσουν όλους τους RHCPs (που έχουν εντοπιστεί από το προσωπικό του προγράμματος) της περιοχής για να συμμετάσχουν στο εκπαιδευτικό πρόγραμμα RNTCP. Οι ανειδίκευτοι πάροχοι ιατρικής φροντίδας στις αγροτικές περιοχές (RHCPs) παρακινήθηκαν στο να αποστείλουν πιθανές περιπτώσεις ΤΒ σε κέντρα μικροσκόπησης καθορισμένα από το πρόγραμμα RNTCP για εξέταση πτυέλων, και τους ζητήθηκε να χρησιμοποιήσουν κινητές εφαρμογές για παραπομπές δειγμάτων και ενημέρωση αποτελεσμάτων των περιπτώσεων αυτών. Αυτοί οι RHCPs που ήταν ικανοί στη χρήση κοινωνικών μέσων όπως το WhatsApp και το Facebook και οι οποίοι ενδιαφέρονταν να χρησιμοποιήσουν κινητές εφαρμογές, με την προϋπόθεση της γραπτής συγκατάθεσης ότι συμμετείχαν στο σύστημα αποστολής mHealth, εγκαθιστούσαν μετά αυτήν την κινητή εφαρμογή στα τηλέφωνά τους με τη βοήθεια του προσωπικού του προγράμματος.

Καθώς η ενδυνάμωση αυτού του συστήματος αποστολής υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ γίνεται ρουτίνα της δραστηριότητας ενός προγράμματος δεν είναι και απαραίτητη η διευκρίνηση θεμάτων δεοντολογίας. Ωστόσο η άδεια για την διεξαγωγή αυτής της δραστηριότητας αποκτήθηκε από τους αστυνομικούς της περιοχής και του κράτους μαζί με τους οποίους το πρόγραμμα υλοποιήθηκε.

Μια εφαρμογή του προγράμματος mHealth που καλείται ‘ComCare’ αναπτύχτηκε σε συνεργασία με την  Dimagi® (Cambridge, MA, USA). Αυτή η εφαρμογή με δυνατότητα λήψης πληροφοριών έχει σχεδιαστεί για παρόχους ιατρικής περίθαλψης και διαχειρίζεται πληροφορίες για τον ασθενή. Καθώς η κινητή αυτή εφαρμογή δεν είναι διαθέσιμη στον δημόσιο τομέα για δωρεάν λήψη πληροφοριών, το προσωπικό του προγράμματος μετέφερε την εφαρμογή στα κινητά τηλέφωνα των RHCPs χρησιμοποιώντας ελεύθερα τεχνολογίες διαθέσιμες για κοινή χρήση. Η εφαρμογή αναπτύχθηκε για να υποστηρίξει Android κινητά τηλέφωνα, και αυτοί που διαχειρίζονταν το πρόγραμμα είχαν πρόσβαση στο internet.

Η ροη των δεδομένων και η διαχείριση της πληροφορίας του ασθενή έχουν ως εξής:

1) οι πάροχοι ιατρικής περίθαλψης (RHCPs, τεχνικοί εργαστηρίου και επιβλέποντες) λαμβάνουν πληροφορίες και εγκαθιστούν αυτήν την κινητή εφαρμογή.  Η εφαρμογή μπορεί να προσεγγιστεί από διαφορετικούς χρήστες τους οποίους και συνδέει , όπως οι RHCPs, οι τεχνικοί εργαστηρίου, οι επιβλέποντες (αλλά και οι ασθενείς).

2) οποιεσδήποτε υποθετικές περιπτώσεις ΤΒ που αναγνωρίζονται από τους RHCPs παραπέμπονται σε ένα κέντρο μικροσκόπησης αφού οι λεπτομέρειες που αφορούν τον ασθενή (όνομα, ηλικία, φύλο, νούμερο επικοινωνίας, όνομα του χωριού που κατοικεί, κέντρο μικροσκόπησης που παραπέμφθηκε και ημερομηνία της παραπομπής) εισάγονται στο πρόγραμμα χρησιμοποιώντας τις διαθέσιμες επιλογές της εφαρμογής.

3) οι τεχνικοί του εργαστηρίου του κέντρου μικροσκόπησης και οι επιβλέποντες μπορούν να δουν τις πληροφορίες των περιπτώσεων που παραπέμφθηκαν από τους RHCPs στα κινητά τους τηλέφωνα.

4) οι τεχνικοί του εργαστηρίου επιβεβαιώνουν την άφιξη του ασθενούς και μεταβιβάζουν τα αποτελέσματα της εξέτασης στους αντίστοιχους αναφερόμενους RHCPs και επιβλέποντες χρησιμοποιώντας την εφαρμογή αυτού του προγράμματος.

5) οι τεχνικοί του εργαστηρίου μεταβιβάζουν επίσης τα αποτελέσματα στους ασθενείς των υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ μέσω ενσωματωμένων μηνυμάτων κειμένου.

6) εάν οι περιπτώσεις που παραπέμπονται σε κέντρο μικροσκόπησης δεν το επισκεφτούν μέσα σε 7 ημέρες από την παραπομπή τότε η εφαρμογή διαθέτει μια υπενθύμιση μέσω μιας υπηρεσίας μικρών μηνυμάτων (SMS) που ενημερώνει τον ασθενή, τον RHCP και τον επιβλέποντα.

7) η εφαρμογή βοηθά τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης στο να προσφέρουν καθοδήγηση και συμβουλές στους ασθενείς. Ποικίλα μηνύματα ενισχυμένα με εικόνες και ήχο χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν τους παρόχους ιατρικής περίθαλψης να εκπαιδεύσουν τους πελάτες τους και διάφορες συμβουλές εμφανίζονται ως μηνύματα εξαρτώμενες από τα αποτελέσματα της εξέτασης πτυέλων. Για παράδειγμα εάν το αποτέλεσμα της εξέτασης πτυέλων είναι θετικό, εμφανίζονται μηνύματα όπως "αυστηρή τήρηση της θεραπείας για πλήρη ίαση " και " άμεσα χορηγούμενη θεραπείας (DOT) σας θεραπεύει", ενώ εάν το αποτέλεσμα της εξέτασης πτυέλων είναι αρνητικό τότε εμφανίζεται το μήνυμα "εάν τα συμπτώματα επιμένουν, αναφέρετε το ξανά στον υπεύθυνο ιατρό". Μηνύματα που εμφανίζονται γενικώς ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα της εξέτασης πτυέλων εστιάζουν σε θέματα όπως "κοινός αέρας", "ασφαλής αέρας" και "υγιεινός βήχας".

Κατάρτιση σχετικά με τη χρήση της κινητής εφαρμογής έχει δοθεί από το προσωπικό του προγράμματος χρησιμοποιώντας ενημερωτικά δελτία και παρουσιάσεις Powerpoint (Microsoft, Redmond, WA, USA) δείχνοντας τα σχετικά βήματα. Η κατάρτιση περιείχε κυρίως τα βήματα που έπρεπε να ακολουθηθούν για να εγκατασταθεί η εφαρμογή στα κινητά τηλέφωνα όπως και τις ακολουθούμενες διαδικασίες που σχετίζονται με την παραπομπή υποθετικών περιπτώσεων φυματίωσης. Η κατάρτιση κράτησε για 3-4 ώρες και οι επαγγελματίες χρειάστηκαν 15-60 λεπτά για να εξοικειωθούν με την εφαρμογή. Μια μοναδική ταυτότητα ID δημιουργήθηκε για κάθε ασθενή όταν ο RHCP εισήγαγε τις πληροφορίες που αφορούσαν τον ασθενή στην κινητή αυτή εφαρμογή και όλα τα αποτελέσματα που αποστέλλονταν στον RHCP συνδέονταν με αυτή τη μοναδική ταυτότητα ID. Καθώς τα δεδομένα της κάθε περίπτωσης δεν ήταν διαθέσιμα σε οποιοδήποτε άτομο εκτός από αυτόν που διαχειριζόταν το πρόγραμμα, διατηρήθηκε το απόρρητο του ασθενούς.  Οι περιπτώσεις των ασθενών ενημερώνονταν σχετικά με αυτόν τον μηχανισμό παραπομπής βάσει κινητού τηλεφώνου και γινόταν προφορική συγκατάθεση από τον ασθενή πριν από την παραπομπή.

Οι επιβλέποντες του προγράμματος παρακολούθησαν τη συνολική υλοποίηση του έργου. Για τον σκοπό της μελέτης αυτοί οι RHCPs που εγκατέστησαν την κινητή αυτή εφαρμογή και εκπαιδεύτηκαν στη χρήση των κινητών τους τηλεφώνων ονομάστηκαν mRHCPs ενώ όλοι οι υπόλοιποι RHCPs ονομάστηκαν oRHCPs.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στην περιοχή που εφαρμόστηκε αυτό το έργο, 171 RHCPs εκπαιδεύτηκαν επίσημα από το RNTCP, οι 30 από τους οποίους εκπαιδεύτηκαν και στη χρήση της παρέμβασης μέσω κινητής τεχνολογίας. Τα κοινωνικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά των mRHCPs ήταν ως εξής:

1) ήταν όλοι άνδρες με μια μέση ηλικία τα 39 έτη.

2) η μέση απόσταση του κέντρου μικροσκόπησης από τους παρόχους ιατρικής περίθαλψης ήταν 11 km.

3) τα προσόντα των παρόχων υγείας δεν είχαν να κάνουν απόλυτα με την ιατρική δηλαδή τα μορφωτικά προσόντα τους κυμαίνονταν από ολοκλήρωση δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, προ-πανεπιστημιακό επίπεδο, απόφοιτος πανεπιστημίου έως κάτοχος μεταπτυχιακών σπουδών

4) η μέση εμπειρία των RHCPs στο να παρέχουν υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης πλήρους απασχόλησης ήταν 11 έτη (με όρια τα 6–35 έτη)

5) ο μέσος αριθμός ασθενών που εξέταζαν οι RHCPs ανά ημέρα ήταν 12 (με όρια τους 5–30)

6) μόνο οι 50% από τους RHCPs είχαν οποιαδήποτε γνώση πάνω στη χρήση μιας κινητής εφαρμογής

Κατά τη διάρκεια της περιόδου της μελέτης υπήρξαν 1578 παραπομπές υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ, από τις οποίες οι 1056 προήλθαν από τους mRHCPs (δηλαδή 35 παραπομπές ανά RHCP) και οι 522 παραπέμφθηκαν από oRHCPs (4 παραπομπές ανά RHCP). Από το σύνολο των 194 διαγνωσμένων περιπτώσεων ΤΒ, ο αριθμός των αναφερόμενων από τους mRHCPs ήταν 127 (4 περιπτώσεις TB ανά RHCP), ενώ οι oRHCPs συνέβαλλαν σε 67 διαγνωσμένες περιπτώσεις ΤΒ (0.5 περιπτώσεις TB ανά RHCP). Ο αριθμός των ασθενών με ΤΒ που διαγνώστηκαν την πρώτη ημέρα (δηλαδή την ημέρα που παραπέμφθηκαν στο κέντρο μικροσκόπησης ) ήταν 158/194 (82%). Οι 99/194 (51%) παραπέμφθηκαν από τους mRHCPs (3.3/mRHCP και 0.4/oRHCP). Και οι 194 διαγνωσμένες περιπτώσεις ΤΒ ξεκίνησαν θεραπεία. Ο αριθμός των ασθενών με διαγνωσμένη ΤΒ που ξεκίνησαν θεραπεία την πρώτη ημέρα από τη διάγνωση ήταν 80/194 (41%). Οι 48/80

(60%) είχαν παραπεμφθεί από τους mRHCPs (1.6/mRHCP και 0.2/oRHCP). Οι υπόλοιποι ασθενείς ξεκίνησαν θεραπεία μέσα σε 7 ημέρες από τη διάγνωση. Ο αριθμός των ασθενών που έλαβαν DOT από τους RHCPs ήταν 99, οι 60 από τους mRHCPs (2/mRHCP) και οι 39 από τους oRHCP (0.3/oRHCP) .

ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αυτό είναι ένα από τα λίγα προγράμματα mHealth που διεξάγονται στην Ινδία χρησιμοποιώντας κινητή τηλεφωνία με τεχνολογία μετάδοσης πληροφοριών με σκοπό να βοηθήσει τους RHCPs ώστε να παραπέμπουν υποθετικές περιπτώσεις ΤΒ για διάγνωση και ξεκίνημα θεραπείας. Από ότι φάνηκε αυτή η παρέμβαση ήταν αποτελεσματική γιατί βελτίωσε τον αριθμό των περιπτώσεων που παραπέμπονταν για εξέταση και μείωσε τον χρόνο που χρειαζόταν για τη διάγνωση και το ξεκίνημα της θεραπείας. Με αυτήν την εφαρμογή μέσω κινητών τηλεφώνων, οι πάροχοι ιατρικής περίθαλψης πληροφορούνταν για τις παραπομπές των ασθενών τους για εξέταση σε λογικό χρονικό διάστημα, και αυτό βελτίωσε τον ενθουσιασμό τους για περαιτέρω δέσμευση του προγράμματος. Παρ' όλο που άλλες μελέτες έχουν περιγράψει ότι η χρήση των κινητών υπηρεσιών έχει επιφέρει καλύτερα αποτελέσματα θεραπείας, εντούτοις η βιβλιογραφία πάνω στη χρήση της κινητής τεχνολογίας για την παραπομπή και το ξεκίνημα της θεραπείας για την ΤΒ στην Ινδία είναι πτωχή.

Τα ευρήματα αυτού του προγράμματος παρέμβασης έχουν τις εξής επιπτώσεις:

ΠΡΩΤΟΝ:

Οι RHCPs που χρησιμοποιούν τεχνολογία κινητών τηλεφώνων ανέφεραν σχεδόν 9 φορές περισσότερες υποθετικές περιπτώσεις ΤΒ από τους άλλους RHCPs. Αυτό υπογραμμίζει το γεγονός ότι υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ στην κοινότητα που δεν έχουν εκτιμηθεί λόγω έλλειψης των απαραίτητων μηχανισμών. Οι RHCPs έχουν μέχρι στιγμής παραμείνει ανεκμετάλλευτοι από το RNTCP και υπάρχουν τεράστιες δυνατότητες συστηματικής εμπλοκής τους στον τομέα των κινητών εφαρμογών της υγείας (mHealth).

ΔΕΥΤΕΡΟΝ:

Η δραστικότητα και η αποτελεσματικότητα του συστήματος υγείας έχουν βελτιωθεί πολύ μέσω της τεχνολογίας. Η διάγνωση και το ξεκίνημα της θεραπείας μέσω της κινητής εφαρμογής ήταν 8-9 φορές πιο γρήγορη από ότι ο χρόνος που χρειάστηκαν οι oRHCP για τις δικές τους παραπομπές. Αυτή η ολοκληρωμένη προσέγγιση που συμπεριλάμβανε ιδιωτικούς και δημόσιους  παρόχους υγειονομικής περίθαλψης μαζί με τους ασθενείς τους σε μια ενιαία βάση κινητής εφαρμογής αποτέλεσε μια συνολική συνεργασία των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Αυτό βελτίωσε την ποιότητα της εφαρμογής του προγράμματος που μετριέται με τους αντίστοιχους δείκτες του που είναι η μείωση των ασθενών που δεν καταφέρνουν να παραπεμφθούν για εξέταση, η έγκαιρη διάδοση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων των πτυέλων στους ασθενείς και τους παρόχους και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς που χρειάζεται.

ΤΡΙΤΟΝ:

Το εκπαιδευτικό υλικό που χρησιμοποιήθηκε για την ευαισθητοποίηση πάνω στις υποθετικές περιπτώσεις ΤΒ και η καθοδήγηση που χρησιμοποιήθηκε για να κατευθύνει τα επόμενα βήματα του ασθενούς βοήθησαν έμμεσα την κοινότητα στον έγκαιρο εντοπισμό των υποθετικών περιπτώσεων ΤΒ και στην άμεση έναρξη κατάλληλης θεραπείας. Οι mRHCPs είχαν λάβει εξαιρετικά κίνητρα και ήταν πιο πιθανό να παρέχουν DOT στους ασθενείς που το χρειάζονταν (2 ασθενείς TB ανά mRHCP) από ότι οι άλλοι RHCPs (0.3 ασθενείς TB ανά oRHCP).

Ένας περιορισμός αυτής της μελέτης είναι η πιθανή μεροληψία στην επιλογή μόνο εκείνων των RHCPs που προσφέρθηκαν εθελοντικά, όπως και μόνο αυτών που θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν τα Android κινητά τηλέφωνα και τις εφαρμογές τους. Επίσης δεν προσφέρθηκαν εθελοντικά όλοι οι RHCPs που κατείχαν Android κινητά. Παρόλο που υπήρχε μια απότομη έναρξη εκμάθησης για όσους δήλωσαν εθελοντές στη χρήση με κινητό χωρίς να έχουν γνώσεις πάνω σε αυτό, εντούτοις εντρύφησαν εύκολα στη χρήση της κινητής εφαρμογής αμέσως μετά την εκπαίδευση.

Σαν συμπέρασμα η χρήση κινητών εφαρμογών στην υγεία (mHealth) μεταξύ των RHCPs ήταν πολύ αποτελεσματική και αύξησε τη υπευθυνότητα τόσο των δημόσιων όσο και των ιδιωτικών παρόχων υγειονομικής περίθαλψης στους ασθενείς. Το πρόγραμμα μπορεί να γίνει πιο αποτελεσματικό με τη συμμετοχή των RHCPs και η καινοτόμος χρήση του mHealth έχει τη δυνατότητα να αναπαραχθεί σε ολόκληρη τη χώρα.

References

1 Källander K, Tibenderana J K, Akpogheneta O J, et al. Mobile health (mHealth) approaches and lessons for increased performance and retention of community health workers in low- and middle-income countries: a review. J Med Internet Res 2013; 15: e17.

2 World Health Organization. mHealth: New horizons for health through mobile technologies. Geneva, Switzerland: WHO, 2011. 

3 Nasi G, Cucciniello M, Guerrazzi C. The role of mobile technologies in health care processes: the case of cancer supportive care. J Med Internet Res 2015; 17: e26.

4 World Health Organization. Global tuberculosis report, 2015. WHO/HTM/TB/2015.22. Geneva, Switzerland: WHO, 2015.

5 Satyanarayana S, Nair S A, Chadha S S, et al. From where are tuberculosis patients accessing treatment in India? Results from a cross-sectional community based survey of 30 districts. PLOS ONE 2011; 6: e24160.

6 Central TB Division, Government of India. Revised schemes for NGOs and private providers. New Delhi, India: Revised National TB Control Programme, 2009.

7 Central TB Division, Government of India. National guideline for partnership. New Delhi, India: Ministry of Health and Family Welfare, 2014. http://www.tbcindia.nic.in/showfile.php?lid=3143 Accessed April 2017.

8 Samal J. Health seeking behaviour among tuberculosis patients in India: a systematic review. J Clin Diagn Res 2016; 10: LE01–LE06.

9 Patel V, Parikh R, Nandraj S, et al. Assuring health coverage for all in India. Lancet 2015; 386: 2422–2435.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΡΘΡΟΥ

Μ. ΓΙΑΝΝΑΚΑΚΗ ,ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Ε.Δ.ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗΣ  ΣΥΝΤ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΩΝ ΓΝΝΘΑ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Νεότερα δεδομένα για την πολυανθεκτική φυματίωση παρουσιάστηκαν στην 67η Σύνοδο του Π.Ο.Υ. Ευρώπης

Ο Γενικός Γραμματέας Δημόσιας Υγείας κος Γιάννης Μπασκόζος συμμετείχε σε Τεχνική Ενημέρωση που πραγματοποιήθηκε στις 14 Σεπτεμβρίου 2017 στο περιθώριο των εργασιών της 67^ης Συνόδου του Π.Ο.Υ. Ευρώπης στη Βουδαπέστη θέμα της οποίας ήταν η Ανταπόκριση στην αντιμικροβιακή αντοχή: διδάγματα από την πολυανθεκτική  φυματίωση. 

 Κατά την παρέμβασή του ο κος Μπασκόζος επεσήμανε ότι δεν υπάρχουν «υγειονομικά σύνορα» και η Ευρώπη δεν μπορεί να είναι οχυρό απέναντι στους κινδύνους και τις προκλήσεις για την προστασία της Δημόσιας Υγείας. Η μόνη δυνατή λύση είναι οι κοινές στρατηγικές, ο συντονισμός των κοινών δράσεων, η ανταλλαγή τεχνογνωσίας και οι ορθές πρακτικές. Ειδικότερα, κρίνεται απαραίτητη η συνεργασία σε περιφερειακό επίπεδο με χώρες υψηλού επιπολασμού για τη φυματίωση, ιδιαίτερα για την πολυανθεκτική μορφή της. Η ελληνική εμπειρία συγκλίνει με τα ευρωπαϊκά επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τα νέα κρούσματα  φυματίωσης, τη συνοσηρότητα με λοίμωξη HIV,  καθώς και τους κινδύνους από μορφές της νόσου όπως η πολυανθεκτική (MDR-TB) και η υπερανθεκτική στα φάρμακα φυματίωση (XDR-TB).

Ακολουθούν αποσπάσματα από την ομιλία του Γενικού Γραμματέα:

"Πολυανθεκτική Φυματίωση

          Η φυματίωση, εξακολουθεί να αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα της ιατρικής και της υγείας γενικότερα. Τις τελευταίες δεκαετίες, στις ανεπτυγμένες χώρες, τα στατιστικά δεδομένα κατέγραφαν σταθερά ελπιδοφόρα μηνύματα, για προοδευτική μείωση της επίπτωσης της νόσου. Όμως, στα μέσα της δεκαετίας του 1980, σημειώθηκε, διεθνώς, ανατροπή του αισιόδοξου σκηνικού, με σταδιακή αύξηση τόσο της επίπτωσης, όσο και της ανθεκτικότητας του Μυκοβακτηριδίου  tuberculosis στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα. Κατά γενική ομολογία, η ανατροπή της δεκαετίας του 1980, αποδίδεται σε τρεις βασικούς παράγοντες και συγκεκριμένα, στη νόσο του ΑΙDS και στη μαζική μετανάστευση πληθυσμών από χώρες με μεγάλη επίπτωση φυματίωσης θα προσθέταμε και τον εφησυχασμό στις τοπικές κοινωνίες των αναπτυγμένων χωρών.

         Δεν θα πρέπει όμως να αγνοηθεί και το γεγονός ότι , από τα διαθέσιμα στοιχεία, κατά την τελευταία πενταετία ,έχει παρατηρηθεί αύξηση του αριθμού των περιπτώσεων φυματίωσης σε ασθενείς που ανήκουν σε ευάλωτες κοινωνικές ομάδες (ασθενείς με HIV λοίμωξη, κρατούμενους, χρήστες ουσιών).

           Σύμφωνα με τα συγκεντρωτικά δεδομένα του ΚΕΕΛΠΝΟ, η αναλογία των κρουσμάτων φυματίωσης είναι ~60% Έλληνες , ~ 40% αλλοδαποί, με τους Έλληνες να είναι μεγαλύτερης ηλικίας, έχοντας προσβληθεί από τη νόσο, σε μικρότερη ηλικία, ενώ οι αλλοδαποί ασθενείς είναι κυρίως σε παραγωγική ηλικία.                                                                                    

            Ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα στοιχεία στις δομές φιλοξενίας προσφύγων και μεταναστών, όπου σήμερα τα καταγραφέντα περιστατικά, αντιστοιχούν στο 20% των συνολικών περιστατικών σε αλλοδαπούς. Το αντίστοιχο ποσοστό το 2015 ήταν μόλις 2%, αλλά,  όπως κατέστη σαφές, το αυξημένο ποσοστό οφείλεται στην πρόσβαση που έχουν οι πρόσφυγες και μετανάστες σε υπηρεσίες υγείας, εντός των δομών που δημιουργήθηκαν.

           Συγκεκριμένα σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία τη διετία 2011- 2013 για τον ελληνικό πληθυσμό παρατηρείται αύξηση που όμως δεν πρέπει να  οφείλεται σε βελτίωση της δήλωσης νόσου, δεδομένου ότι από τους ελέγχους που γίνονται συγκρίνοντας τα εργαστηριακά δεδομένα - κυρίως του Εθνικού Κέντρου Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων - εξακολουθεί να υπάρχει σημαντική απόκλιση μεταξύ των κρουσμάτων που δηλώνονται από το εν λόγω εργαστήριο και των κρουσμάτων που δηλώνονται από τις κλινικές. Ενώ για τους αλλοδαπούς το ίδιο χρονικό διάστημα για την αύξηση  θα  πρέπει να εξεταστούν τα ενδεχόμενα:  α) της δύσκολης  πρόσβασης των μετανάστων στο σύστημα υγείας (αλλαγές στο σύστημα υγείας λόγω οικονομικής κρίσης), β) η αποφυγή της προσέγγισης του συστήματος υγείας  από τους ίδιους τους μετανάστες (φόβος σύλληψης ή μεταφοράς στα κέντρα κράτησης)  και   γ) να έχουν φύγει κάποιοι μετανάστες από τη χώρα (ίσως είναι το λιγότερο πιθανό). Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι ως προς τη προέλευση πολυανθεκτικών περιπτώσεων φυματίωσης, παρατηρείται μείωση  των MDR στελεχών σε ασθενείς από χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης και αύξηση σε ασθενείς από χώρες της Ασίας.

        Για την ολοκληρωση της εικόνας παραθέτουμε στοιχεία για το χρονικό διάστημα 2014 – 2017 από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μυκοβακτηριδίων που εδρεέυει στο Γενικό Νοσοκοεμείο Αθήνας «Η ΣΩΤΗΡΙΑ»:

• Ο αριθμός νέων περιπτώσεων φυματίωσης παραμένει στα ίδια επίπεδα
• Η τάση για αύξηση του ποσοστού απομόνωσης στελεχών στο γηγενή πληθυσμό το οποίο πλέον ξεπερνά το ποσοστό απομόνωσης από τους αλλοδαπούς εξακολουθεί να υφίσταται και μετά το 2014. 
• Παρατηρείται μείωση της ανθεκτικότητας στα πρωτεύοντα αντιφυματικά φάρμακα με εξαίρεση της Στρεπτομυκίνης η οποία παραμένει περίπου στα ίδια επίπεδα
• Αύξηση της ανθεκτικότητας στους Έλληνες για SM  και INH
• Μείωση των MDR στελεχών που εξακολουθεί να αφορά σχεδόν αποκλειστικά τους αλλοδαπούς. 

Τα κυριότερα προβλήματα, που δυσχεραίνουν την προσπάθεια αντιμετώπισης της φυματίωσης στην Ελλάδα,  μεταξύ άλλων, είναι:

1. η έλλειψη Εθνικού Προγράμματος για τον Έλεγχο της Φυματίωσης,      
2. η υποστελέχωση και υποχρηματοδότηση των αντιφυματικών τμημάτων και ιατρείων, των εργαστηρίων στα οποία πραγματοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις για τη διάγνωση της φυματίωσης,                               
3.  η υποστελέχωση των διευθύνσεων δημόσιας υγείας,
4.  η ασυνέχεια στη διαθεσιμότητα ορισμένων αντιφυματικών φαρμάκων,
5. η έλλειψη προγραμμάτων επιβλεπόμενης χορήγησης θεραπείας (DOT),
6.  η οικονομική κρίση 
7. και οι περικοπές που έχουν γίνει στην υγεία τα προηγούμενα χρόνια. 

Εχουν προταθεί οι ακόλουθες δράσεις :

• Λήψη περαιτέρω μέτρων καταγραφής και επεξεργασίας των επιδημιολογικών δεδομένων, καθώς και
• Υλοποίηση προγραμμάτων πρόληψης και εφαρμογής ορθών εμπειρικών θεραπευτικών σχημάτων.
• Όσον αφορά τη νοσηλεία των ασθενών, θα πρέπει να προβλέπεται η απομόνωση, σε ειδικούς χώρους, των βακτηριολογικά θετικών περιπτώσεων, με θέσπιση σχετικού νομικού πλαισίου.
• Καθιέρωση, με νομοθετική ρύθμιση, η επιτηρούμενη χορήγηση θεραπείας (DOT), στις περιπτώσεις πολυανθεκτικής φυματίωσης, αλλά και σε όλες, για οποιονδήποτε λόγο, προβληματικές περιπτώσεις,
• Να υπάρξει μέριμνα για επίβλεψη της ολοκλήρωσης της θεραπείας των ασθενών.
• Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να ληφθεί για τη χημειοπροφύλαξη των μεταναστών, δεδομένου ότι οι περισσότεροι είναι νεαρής ηλικίας.
• Στα νοσοκομεία άλλωστε, πρέπει να οργανωθούν κατάλληλοι χώροι υποχρεωτικής απομόνωσης, οι οποίοι να διαθέτουν πρωτίστως άριστο σύστημα εξαερισμού.
• Διαμόρφωση εθνικών πρωτοκόλλων ελέγχου της φυματίωσης και διερεύνησης του περιβάλλοντος, με έμφαση στις φυλακές και στα κέντρα πρώτης υποδοχής και ταυτοποίησης αλλά και φιλοξενίας προσφύγων μεταναστών όπως και στις μεταναστευτικές κοινότητας

Εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας, του κοινού και των ευάλωτων ομάδων πληθυσμού με ειδικά πολιτισμικά προσαρμοσμένα προγράμματα πρόληψης. "