ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ ΤΩΝ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΩΝ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΠΟ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΣΤΗ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗ STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)

ΚΙΟΥΣΗ ΘΕΟΠΟΥΛΑ

ΤΕ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

Eurosurveillance, Τόμος 19, Τεύχος 37, 18 Σεπ. 2014

1.Ινστιτούτο Υγιεινής, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Munster, Μάνστερ, Γερμανία

2.Τμήμα Ιατρικής Μικροβιολογίας, Πανεπιστήμιο του Groningen, Πανεπιστημιακό Ιατρικό Κέντρο του Groningen, Χρόνινγκεν, Ολλανδία

3.Τα μέλη της ομάδας που παρατίθενται στο τέλος του άρθρου

Για τον συντάκτη: Ευχαριστούμε τον καθηγητή Verbrugh για την επιστολή σε σχέση με το άρθρο μας “Συστηματική ανάλυση της βιβλιογραφίας και αναθεώρηση των στοχευμένων προληπτικών μέτρων για τον περιορισμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη staphylococcus aureus” (MRSA). Όπως αναφέρθηκε από τον καθηγητή Verbrugh, το άρθρο που περιγράφει την πρωτοβουλία των Υποθέσεων των Βετεράνων (VA) των Ηνωμένων Πολιτειών για την καταπολέμηση του MRSA, συζητήθηκε στην αναθεώρηση μας, αλλά δεν συμπεριλήφθηκε στο σώμα του κειμένου και δεν αξιολογήθηκε λεπτομερώς. Πρέπει σαφώς να δηλωθεί ότι αναγνωρίζουμε ιδιαίτερα το έργο της VA πρωτοβουλίας. Αυτός είναι ο λόγος που τα αποτελέσματα αυτής της ‘’συνολικής προσέγγισης ’’  για την πρόληψη του MRSA τονίστηκαν στη συζήτηση. Ωστόσο, στην ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, επικεντρωθήκαμε ειδικά στην αξιολόγηση των επιπτώσεων των τριών μόνο οριζόμενων μέτρων (δηλ. διαλογή, απομόνωση σε μονόκλινα δωμάτια και μη-αποκισμός) σχετικά με την εμφάνιση του MRSA. Το ενδιαφέρον ερώτημα σχετικά με τον έλεγχο του MRSA ήταν: ‘ Η διαλογή των ασθενών πριν ή κατά την εισαγωγή μείωσε τη συχνότητα εμφάνισης ή τη μετάδοση λοιμώξεων από MRSA; Πώς ταχείες δοκιμασίες βασισμένες σε PCR τεχνικές για την άμεση ανίχνευση του MRSA σε ελεγχόμενα δείγματα που επηρεάζουν τη συχνότητα εμφάνισης αποικισμού ή λοίμωξης από

MRSA, συγκρίνονται με μεθόδους βασισμένες στην καλλιέργεια; ’

Στη VA πρωτοβουλία, το ότι η διαλογή ακολουθεί τις προφυλάξεις επαφής ήταν μεταξύ των μέτρων που εφαρμόστηκαν τα οποία, μάλιστα, έκαναν τη μελέτη ενδιαφέρουσα στην ανασκόπηση. Ωστόσο, το άρθρο αυτό αποκλείστηκε από την επίσημη αναθεώρηση. Ο κύριος λόγος ήταν ότι χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές μικροβιολογικές τεχνικές (βασισμένες στην καλλιέργεια και σε PCR ταχεία δοκιμασία) για τη διαλογή του MRSA στα 153 συμμετέχοντα νοσοκομεία και τα αποτελέσματα δεν διαχωρίστηκαν μεταξύ των δύο αυτών διαφορετικών μεθόδων. Αυτό εμπόδισε τη βασική κατηγοριοποίηση του αντικειμένου σύμφωνα ερώτημα που αναφέρθηκε ανωτέρω. Συμφωνούμε ότι αυτή η επίσημη άποψη θα μπορούσε να εξηγηθεί καλύτερα στην ενότητα που ορίζει τα κριτήρια αποκλεισμού.

Ωστόσο συμφωνούμε επίσης στο γεγονός ότι τόσο η VA πρωτοβουλία που παρουσιάστηκε ως παρέμβαση της πραγματικής ζωής ( όχι ως  μια τυχαία ελεγχόμενη μελέτη) όσο και το ότι η διαλογή υλοποιήθηκε σε ένα ‘πακέτο’ μαζί με την “ θεσμική αλλαγή νοοτροπίας” και τα προγράμματα υγιεινής των χεριών, δεν έκαναν τη VA πρωτοβουλία άνευ σημασίας για την εκμάθηση σχετικά με την πρόληψη του MRSA. Αντίθετα , καθώς γνωρίζαμε ότι τα περισσότερα στοιχεία που εκτιμούσαν τα αποτελέσματα της διαλογής είναι από μελέτες παρατήρησης, εμείς ρητά, δεν περιορίσαμε την ανάλυση των δεδομένων σε τυχαία ελεγχόμενες μελέτες. Επιπλέον, θεωρούμε ότι η αξιολόγηση των δεσμών περίθαλψης είναι μια σημαντική (και πραγματοποιήσιμη) μέθοδος για την αξιολόγηση προληπτικών επιδράσεων σε καθορισμένα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης ή κλινικούς χώρους.

Μέλη της ομάδας 
K Becker, Β Cookson, JE van Gemert-Pijnen, S Harbarth, J Kluytmans, M Mielke, G Peters, RL Skov, MJ Struelens, E Tacconelli, W Witte.

Αναφορές

1. Köck R, Becker K, Cookson B, van Gemert-Pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, et al. Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Euro Surveill. 2014;19(29):pii=20860.
2. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, et al. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. 2011;364(15):1419-30.http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1007474

Η ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΠΟ MRSA ΜΕ ΔΙΑΛΟΓΗ

ΚΙΟΥΣΗ ΘΕΟΠΟΥΛΑ

ΤΕ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

Eurosurveillance, Τόμος 19, Τεύχος 37, 18 Σεπ. 2014

Πανεπιστήμιο Erasmus Medical Centre, Ρότερνταμ, Ολλανδία

Ημερομηνία υποβολής: 10 Σεπτεμβρίου 2014

Για τον συντάκτη : Η συστηματική ανάλυση της βιβλιογραφίας και ανασκόπηση από  το R Kock et al. σχετικά με στοχευμένα προληπτικά μέτρα για τον περιορισμό των λοιμώξεων από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MRSA) είναι πολύ καλή αλλά παραδόξως δεν περιλαμβάνει την πιο εκτεταμένη παρέμβαση που δημοσιεύτηκε σήμερα, δηλ. την πρωτοβουλία των Υποθέσεων των Βετεράνων (VA) να καταπολεμήσουν τον MRSA σε νοσοκομεία αυξημένης φροντίδας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η εισαγωγή , το καλοκαίρι του 2007, του ενεργού ελέγχου, ακολουθούμενη από την απομόνωση επαφής των θετικών ασθενών, οδήγησε σε μια εντυπωσιακή μείωση κατά 62% της μόλυνσης από MRSA σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και σε κατά 45% μείωση σε θαλάμους μη-ΜΕΘ, μέχρι το τέλος του 2010. Αυτές οι μειώσεις των ποσοστών των MRSA λοιμώξεων διατηρήθηκαν και μάλιστα έφτασαν στο 72% στη ΜΕΘ και στο 65% στους μη-ΜΕΘ θαλάμους μέχρι τον Ιούνιο του 2012. Σε εθνικό επίπεδο, σχεδόν όλα (150/153) τα VA νοσοκομεία συμμετείχαν σ’ αυτήν την προσπάθεια και εκατομμύρια ασθενείς ελέγχθηκαν, ξεπερνώντας κατά πολύ τις συνδυασμένες εμπειρίες όλων των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στην ανασκόπηση Kock. Αξίζει να σημειωθεί πως οι γρήγορες θετικές επιδράσεις της ενεργού MRSA επιτήρησης και απομόνωσης επαφής είναι σύμφωνες με τις προβλέψεις που είχαν γίνει προηγουμένως στο Bootsma et al. από πολύπλοκα μοντέλα της επιδημιολογίας των MRSA σε νοσοκομεία αυξημένης φροντίδας. Είναι ενδιαφέρον, ότι η ίδια παρέμβαση εφαρμόστηκε σε όλες τις 133 VA εγκαταστάσεις μακροχρόνιας φροντίδας το 2009, και αυτό οδήγησε σε μείωση κατά 36% των λοιμώξεων από MRSA μέχρι το τέλος του 2012. Σ’ αυτήν την τελευταία παρέμβαση 12,9 εκατομμύρια κατοίκων παρακολουθούνταν ημερησίως.  

 Η πρώτη αξιολόγηση της VA πρωτοβουλίας αναφέρθηκε από το Kock et al. αλλά μόνο εν συντομία στην ενότητα συζήτησης της αναθεώρησης τους (αναφορά 99 στην εργασία τους), αλλά μένει να εξηγηθεί γιατί η εμπειρία της VA πρωτοβουλίας δεν συμπεριλήφθηκε στο σώμα της αναθεώρησης και παρουσιάζεται στους πίνακες. Το γεγονός ότι η VA πρωτοβουλία δεν είχε αρχικά σχεδιαστεί ως μια μελέτη αλλά ως μια παρέμβαση της πραγματικής ζωής, δεν την καθιστούν άνευ σημασίας για την αναθεώρηση αυτή. Η παρέμβαση ήταν καλά εκτελεσμένη (με πολύ υψηλά ποσοστά συμμόρφωσης), στενά παρακολουθούμενη και είχε φάσεις πριν και μετά την παρέμβαση. Όπως δήλωσε ο Kock et al. πολύ λίγες τυχαία ελεγχόμενες μελέτες έχουν γίνει για τον έλεγχο των MRSA και τα περισσότερα δεδομένα που περιλαμβάνονται στους πίνακες προήλθαν από παρόμοιες ημιπειραματικές μελέτες παρατήρησης. Όπως η αναθεώρηση είναι τώρα, το αναγνωστικό κοινό μπορεί να αποτύχει να μάθει για την άκρως διδακτική VA πρωτοβουλία σχετικά με την MRSA πρόληψη.

Αναφορές

1. Köck R, Becker K, Cookson B, van Gemert-Pijnen JE, Harbarth S, Kluytmans J, et al. Systematic literature analysis and review of targeted preventive measures to limit healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Euro Surveill. 2014;19(29):pii=20860.
2. Jain R, Kralovic SM, Evans ME, Ambrose M, Simbartl LA, Obrosky DS, et al. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med. 2011;364(15):1419-30.http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1007474
3. Evans ME, Kralovic SM, Simbartl LA, Freyberg RW, Obrosky DS, Rosell GA,et al. Veterans Affairs methicillin-resistant Staphylococcus aureus prevention initiative associated with a sustained reduction in transmissions and health care-associated infections. Am J Infect Control. 2013;41(11):1093-5.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2013.04.015
4. Bootsma Mc, Diekman O, Bonten MJ. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus:quantifyingthe effects of interventions and of rapid diagnostic testing. Proc Nat Acad Sci USA. 2006;103(14):5620-5.http://dx.doi.org/10.1073/pnas.0510077103
5. Evans ME, Kralovic SM, Simbartl LA, Freyberg RW, Obrosky DS, Rosell GA,et al. Nationwide reduction of health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in Veterans Affairs long-term care facilities. Am J Infect Control. 2014;42(1):60-2.http://dx.doi.org/10.1016/j.ajic.2013.06.004